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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 前段时间，有位82岁的老奶奶来门诊复查，因为10年前，做了心脏主动脉瓣的换瓣手术，要求化验凝血功能。考虑到当年手术时，老奶奶已经72岁，我问当时为什么没有选择生物瓣呢？老奶奶的家属说，当时是因为瓣环小，医生说没法换生物瓣，虽然目前饮食、活动方便都能够自理，但每个月到医院验血，非常的不方便。通过老奶奶这个病例，让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，主动脉瓣位置换瓣，对于65岁以上的患者，优选生物瓣；50-65岁，选择生物瓣或机械瓣都是合理的，需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况，接受手术时72岁，应该优选生物瓣，但是因为主动脉瓣环较小，按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣，就好比天生的门框小，就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象，可能的后果，一是对心功能不利，二是生物瓣容易衰败。近期，李女士就遇到了这样的问题，我们通过“瓣环扩大技术”，轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士，59岁，浙江绍兴人，心脏彩超提示：左心室增大，中重度主动脉瓣反流（瓣环21mm），轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南，选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通，考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展，最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm，术中经食道心超也正是，瓣环21.8mm，为了植入更大型号的瓣膜，我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术，这样既可以获得良好的血流动力学效果，又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行，直视下测量，进一步证实合并小瓣环，采用“Y”型切口联合矩形补片，扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构，比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术，植入了25#生物瓣（该品牌最大型号的瓣膜，有效瓣口面积最大）。李女士术后恢复顺利，复查心超提示，主动脉瓣峰值压差15mmHg，很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例，我们可以看到，即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者，采用瓣环扩大的新技术，也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣，这样既可以获得优秀的血流动力学效果，也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。01月15日
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张步升副主任医师 上海市胸科医院 心外科 在成年人中，主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者，无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者，采取温和的随访方式就可以，发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者，可以采取什么措施预防或延缓发展，或者有什么发展的规律呢？这些问题，我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1，周先生，66岁，江苏省南通市人，2022年2月体检做心脏彩超发现，主动脉瓣中度反流，左心室大小正常，当时医生建议定期随访。近1个月，周先生自感体力下降，伴心悸症状，再次检查心超发现，主动脉瓣发展为中重度反流，左心室增大，心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果，最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换，术后6天痊愈出院，心脏大小及功能恢复正常。病例2，宗女士，82岁，江苏省如皋市人，2017年10月体检做心超发现，主动脉瓣轻度狭窄（峰值压差36mmHg，平均19mmHg）伴轻中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），当时医生建议定期随访。近2个月，宗女士出现活动后气短，伴夜间不能平卧，再次检查心超发现，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，左心室收缩功能明显减低（LVEF48%）。结合患者年龄、症状和心超结果，最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术（TAVR手术），术后恢复顺利。以上两个病例中，周先生的主动脉瓣反流，从中度发展为中重度，是1年半的时间，而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流，从轻度和轻中度，发展为重度和中重度，是6年的时间。通过这些资料，我们可以发现，第一，对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病，不管是狭窄还是反流的程度，都会随着时间延长而加重；第二，对于狭窄的程度发展，一般较慢，可能需要几年甚至十几年，才发展到需要手术的程度，而对于反流的程度，有可能发展较快，可能在短短几年内，就发展到需要手术的程度。2023年12月19日116
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张良主任医师 安徽省胸科医院 心脏大血管中心 我时常遇到部分患者，带着各个医院的心脏超声报告结果四处询问：有的医生说我的主动脉瓣病变可以不用手术，有的医生又说我的问题需要立即手术了，到底怎么回事？摸不着头脑了。。。。。。还有一部分患者，焦虑的带着报告结果问我：医生都说我需要手术，但是我真的不想手术，吃药能不能解决问题？今天，我就简单易懂的给大家谈谈这类问题。一旦生病，如果您自己心里有数，有时候比医生苦口婆心的说几十遍都管用。主动脉瓣的疾病主要有2大类，一个是主动脉瓣狭窄，另一个是主动脉瓣关闭不全。就像水龙头的阀门，一种是拧不开（狭窄），一种是关不严了（关闭不全）。要修好水龙头，您放了很多不同的药在自来水里（就好比吃药，药有效成分最终会进入血液里），我想，这是修不好的。要么用工具打开它，除除锈或者拿掉卡住的异物，要么干脆换个新的。所以，主动脉瓣出了问题，一般都是需要手术解决的，唯一需要斟酌的是，什么时候该手术，什么手术方式效果最好。心脏疾病什么情况下必须手术，什么程度需要手术，我们的行业里是有标准的，叫做指南，比如：心脏瓣膜病治疗指南；冠心病治疗指南；高血压病治疗指南等等。这是行业的普遍标准，就拿主动脉瓣疾病说吧，现在临床上沿用的标准就是：成人心脏瓣膜病治疗指南。目前国内没有中国人自己的治疗指南，所以采用的就是美国和欧洲发布的指南（全世界的心脏外科医生主要依据的也是这2个指南），这些标准制定主要依据的是大量患者治疗数据（比如美国STS的胸心外科数据库，包含了80年代至今的所有患者的治疗信息和结果），以及全球很多著名学者和研究团队发表的研究结果为依据，综合分析并推荐出的一套治疗原则和方案。结合技术革新和医生们的创新，每3年修改一些新的治疗方法，每6年会完全更新一次治疗指南。有了这些结果和指南，我们外科医生要做的就是把指南和患者的个体情况结合起来，做出一个最终的判断。因为不同医生理解不一样，以及每个患者具体情况还存在差异，所以会出现文章开头患者的迷惑问题。我先讲讲主动脉瓣狭窄，这个病很常见，特别是在老年人群里，＞65岁的人群里，估计有8%-13%的人患有主动脉瓣狭窄。肯定不是每个人都需要手术（2019年统计，中国有1.7亿人大于65岁）；2017年数据显示，我国主动脉瓣手术3万台/年左右（美国4.5万）。在指南里，把主动脉瓣狭窄程度分为4个等级，只有重度狭窄的第3级和第4级需要手术。同样是重度狭窄，每个患者的具体情况确实复杂的：有的没有症状，有的却明显胸闷活动困难；有的心功能良好，有的却重度心衰；有的心脏增厚明显，有的却扩张增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主动脉扩张；有的人瓣膜是先天畸形，有的确是感染造成的，等等。这些复杂局面，指南不可能都包含在里面，外科医生只能遵循大的原则框架，去决定是否需要手术。这时候，还需要做部分检查，去帮助我们做决定，比如心脏超声，心脏CT甚至心脏核磁检查，去判断你的患病的心脏处在何种状态，我们还得考虑你的身体和心脏功能是否经受的住手术（即是风险系数：除主动脉瓣疾病以外，评价患者合并其他疾病，其他器官的功能状态，然后换算成死亡率，如果死亡率<4%，属于是低风险；>8% 属于高风险手术）。同样的心脏疾病，放在不同医院或不同医生主刀，这个风险率又是不同的。医生一瞬间做出的决定，那是多种学科，各种信息和经验的迅速汇总，这是百炼成钢的精深和智慧，不是简单的餐厅服务员工作。总之，只要您有重度的主动脉瓣狭窄，就应该手术治疗（吃药是没有用的）。难点在，如果您是中度的狭窄呢？（关于狭窄程度，您只需要看心脏超声报告就可以，结论里会明确写上的）。这就是医生们发生分歧的地方，也是患者拿着超声结果四处奔走看病结果不一的地方。其实指南里也非常明确的谈到了，如果您是中度的狭窄，只有一条标准：就是合并其他心脏疾病并且需要手术时，比如冠心病需要搭桥，二尖瓣膜疾病需要做成形手术，这个时候，即使主动脉瓣狭窄是中度的，也需要同时手术处理。第二种就是主动脉瓣关闭不全。治疗的原则和主动脉瓣狭窄是一致的，如果患有重度的关闭不全，都是需要手术治疗的。这个病和主动脉瓣狭窄又有些不同，关闭不全更容易造成心脏扩张，发展到心功能不全的状态会更快，通常关闭不全的患者年龄比狭窄的患者年青，时常有急性心衰发生，更容易出现心律失常等等。因此，对于中度的主动脉瓣关闭不全，除了在做其他心脏手术时需要处理，指南还增加了一条，即使关闭不全是中度，心功能也良好，如果心脏扩张速度快，也需要及时手术。总之，实际情况还更复杂（不然怎么说，现实生活发生的各种事情，其实远远比电视剧，电影里的精彩万分），有的患者高龄，有的准备怀孕，有的小患者才十几岁处于生长期，有的做过肾移植。。。。。种种情况的存在时，希望患者们听从医生的建议，毕竟我们是专业的。安徽省胸科医院院长心脏大血管中心主任医师博士教授曾于国家心脏中心暨中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作，近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗。2023年04月20日146
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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 非常报歉由于工作的原因停更了一段时间。一个好消息是在领导的领导下，在领导的关心下，在领导的支持下，我们医院的心脏团队在2023年成功开展了成人自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换(ROSS)手术。这将是我一生为之奋斗的事业。 言归正传。2023年伊始，我就陆续接诊了许多渴望避免置换人工瓣膜的主动脉瓣病变的患者，他们都很年轻，有活力，善于通过网络获取信息，对自己充满未来的人生不妥协。作为主动脉瓣外科医生，我希望能够力所能及地帮助到这些患者。今天我的这篇文章将被一分为三，前两篇将在未来的一周内推出，内容是就我在门诊遇见的主动脉瓣病变患者最关心的问题，用我有限的知识给予答复。然后我会开放留言，对网友提出的更多实际问题在整理后于一月后的第三篇文章中回答。还请各位读者不吝笔墨，积极留言。 需要说明的一点是，骆医生答复的内容，主要是对于年龄小于65岁的年轻主动脉瓣病人，我会在文中穿插一些英文的专业词汇和插图，一来我想对于年轻读者来讲阅读不会有太大的障碍，二来我想读者们也可以用这些专业英语通过网络去获取更多的资讯。在主动脉瓣病变的患者人群中，还有一大类是年龄大于65岁的高龄患者，他们有着相较年轻人不同的临床特点，骆医生的这篇文章不一定完全适用，仅作为有限的参考。问题1: 什么样的主动脉瓣疾病需要做手术 主动脉瓣位于心脏左心室的出口和人体内最大血管主动脉连接处，生理上的主要功能是开关的阀门作用，以保证血流朝着一个方向循环。当这个阀门出现了功能障碍--无法打开（狭窄）或是无法关闭（返流）时，病人体内的血液流体力学就会发生功能紊乱，继而引起心脏左心室和主动脉发生相应的形态学上的改变。这样的患者如果还比较年轻，身体有着较强的代偿能力，未必都有典型的临床症状，但长此以往，随着年龄的增大，会出现严重的不可逆的损伤，进而影响其寿命。因此，当心脏超声科医生发现您的主动脉瓣有问题时，您应该第一时间找到一个专业的主动脉瓣外科医生来了解更多的资讯，然后决定是否需要手术，什么时候进行手术。问题2: 除了手术，我还有其他治疗方法么 主动脉瓣的解剖位置非常重要，其功能的正常对于稳定整个血液循环系统来说具有核心作用。而主动脉瓣病变引起的功能障碍往往是因为其形态结构上的异常导致了流体力学的改变。这样的形态学病变是无法通过药物治疗来彻底改变的。因此，对于病变程度较轻的患者，可以通过一些药物的治疗起到减轻瓣膜压力，改善患者症状的作用，但原则上讲，药物治疗是无法解决主动脉瓣的问题的，只有通过手术治疗，才能重建主动脉瓣的形态和恢复其功能。问题3:主动脉瓣疾病的病因是哪些，先天性的主动脉瓣疾病会遗传吗 年轻的主动脉瓣病变患者的病因有很大一部分是先天性的，其中最为常见的原因是主动脉瓣二叶化。关于主动脉瓣二叶化，骆医生的公众号有过相关的科普，链接如下--主动脉瓣二叶化畸形。另外一组比较常见的主动脉瓣病变是遗传性的，例如马凡氏综合症，Loyes-Dietz综合症等等（链接如下：马凡氏综合症），这类疾病大多存在着向后代遗传的倾向。较为少见的原因还有感染性心内膜炎，主动脉夹层，外伤等等，则和基因遗传的关系不大。问题4: 主动脉瓣疾病除了换人工瓣，我还有其他选择吗 主动脉瓣疾病的标准治疗到今天为止都是人工瓣膜置换。目前市场上主流的人工瓣膜主要是两种--机械瓣和生物瓣。关于机械瓣和主动脉瓣的各种特点，网络上有大量的科普文章。简单来说一句话，机械瓣具有较好的耐久性，但需要终生抗凝，而生物瓣对抗凝的要求低但耐久性不足。不管怎么说，人工瓣就是人工瓣，它不是天然的，它相比较人体自身的瓣膜有着非常多的不足。幸运的是，因为有了国内外许多主动脉瓣外科医生的努力，今天的主动脉瓣年轻患者，在置换人工瓣膜之外有了一些选择。主要的技术包括有主动脉瓣修复（AorticValveRepair)手术，保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)手术，主动脉瓣瓣叶重建(AVneo)手术以及自体肺动脉瓣-主动脉瓣置换(ROSS)手术。问题5: 相比较主动脉瓣人工瓣膜置换，新的技术各有什么优缺点，我适合哪种手术呢这个问题最为关键，也很复杂。下面骆医生以各个手术为主题，分别来阐述一下。且待下文分解。😃😃😃我给骆医生留言（提问）已经开始了，请积极留言！作者简介：作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自体主肺动脉置换术（ROSSProcedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。您可以通过以下方式找到我：1.好大夫在线手机APP2.专家门诊时间：浙大一院庆春院区，杭州市庆春路79号，周一周四下午，余杭院区，杭州市文一西路1367号，周五上午。2023年03月04日100
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2022年12月03日91
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 这位朋友问我咨询一下，心脏动脉钙化严重吃药有吗？啊，估计是吃药有用吗？啊，是想问这个。 呃，这个情况呢，我们首先。 咱分辨一下，是心脏的冠状动脉钙化。 还是？ 心脏的主动脉瓣钙化。 啊，这两个地方是不一样的。 如果是心脏的主动脉瓣。 钙化严重。 但是没有狭窄。 或者没有明显的狭窄。 没有明显的管闭不全，就是没有中重度关闭不全和中重度狭窄的话。 是不需要吃任何药的。 如果是心脏的冠状动脉钙化严重。 需要进一步做。 冠状动脉CT。 啊，这是一种打造影剂的加强CT，而是用特殊的模式来看一下咱们心脏的冠状动脉腔内。 有没有斑块，斑块的多少大小，狭窄的程度？ 狭窄的这个范围。 根据这些来决定是不是吃药。 甚至是不是做手术？ 所以咱们这个心脏动脉钙化严重这句话呀。 嗯，可能会有两种情况，因为他这个咱们都不是专业人员，或者你在叙述这个词的时候啊，会有一些遗漏，或者是有一些偏差啊，这个都很正常。 谢谢你对我们节目的支持。2022年11月12日31
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魏志潘医师 华中阜外医院 儿童心脏中心 主动脉缩窄(coarctation of aorta，CoA)是主动脉的先天性局限性狭窄,可以发生于主动脉的任何部位,最常见的部位是主动脉峡部,常引起血流动力学的梗阻。主动脉缩窄占先天性心脏病的5%-10%,每10000个活体婴儿就可能会出现4个主动脉缩窄的患者,发病率排名位居先天性心脏病第五位。男性发病率较女性高,男性与女性比率约为2:1。 根据患者年龄的不同,临床表现也各有差异。年龄越小即出现临床症状的,预示着疾病越严重。 新生儿和婴儿由于动脉导管可以维持下肢的血流灌注,所以不论缩窄的严重程度,出生后经常是没有症状的。出生2周后随着动脉导管逐渐关闭,婴儿会出现进行性的相关症状和心源性休克。临床表现为股动脉搏动减弱或者消失、喂养困难、响应能力减弱、肾脏功能不全、代谢性酸中毒、肠系膜动脉缺血以及心功能不全. 青年患者和成年人通常是因为高血压或心脏杂音才发现主动脉缩窄。体格检查可以发现上肢血压升高、股动脉搏动减弱以及上下肢压差增大(＞20mmHg)。患者会出现频发性头痛或者下肢跛行症状。其它的临床症状还有:活动性耐力减弱、高血压、心律失常、心力衰竭、感染性心内膜炎、主动脉夹层以及颅内出血. 对于单纯性主动脉缩窄而无明显症状的患儿,外科矫治手术的最佳年龄段是1岁或者1.5岁,在此年龄段实施手术,可以最大化的减少晚期高血压以及再缩窄形成的风险。 对于伴有严重充血性心衰的患儿来说,此时就无须考虑年龄,紧急手术才是关键。 一般认为治疗时间越晚，出现高血压、动脉瘤以及死亡的风险也就越高，尽早手术是目前治疗关键;2022年04月02日632
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