主动脉瓣狭窄

前段时间，有位82岁的老奶奶来门诊复查，因为10年前，做了心脏主动脉瓣的换瓣手术，要求化验凝血功能。考虑到当年手术时，老奶奶已经72岁，我问当时为什么没有选择生物瓣呢？老奶奶的家属说，当时是因为瓣环小，医生说没法换生物瓣，虽然目前饮食、活动方便都能够自理，但每个月到医院验血，非常的不方便。通过老奶奶这个病例，让我们联想到小主动脉瓣环患者选择生物瓣的尴尬。按照2020年美国ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南，主动脉瓣位置换瓣，对于65岁以上的患者，优选生物瓣；50-65岁，选择生物瓣或机械瓣都是合理的，需医患双方在考虑抗凝风险及瓣膜耐久性后共同决策。想老奶奶这种情况，接受手术时72岁，应该优选生物瓣，但是因为主动脉瓣环较小，按照常规方法只能植入一个较小的生物瓣，就好比天生的门框小，就没法安装一个较大的门。那术后就容易出现人工瓣膜-患者不匹配的现象，可能的后果，一是对心功能不利，二是生物瓣容易衰败。近期，李女士就遇到了这样的问题，我们通过“瓣环扩大技术”，轻松化解了这种选择生物瓣的尴尬。李女士，59岁，浙江绍兴人，心脏彩超提示：左心室增大，中重度主动脉瓣反流（瓣环21mm），轻中度三尖瓣反流。按照国际治疗指南，选择机械瓣或生物瓣都是合理的。经过与李女士及其家属沟通，考虑到抗凝风险及介入瓣技术的发展，最终决定置换生物瓣。但是李女士的瓣环只有21mm，术中经食道心超也正是，瓣环21.8mm，为了植入更大型号的瓣膜，我们决定采用国际上最新的瓣环扩大技术，这样既可以获得良好的血流动力学效果，又为将来的介入瓣手术提供便利。手术按预定计划进行，直视下测量，进一步证实合并小瓣环，采用“Y”型切口联合矩形补片，扩大主动脉根部。这种技术不损伤左房及二尖瓣结构，比其他技术更安全有效。最终我们通过这种技术，植入了25#生物瓣（该品牌最大型号的瓣膜，有效瓣口面积最大）。李女士术后恢复顺利，复查心超提示，主动脉瓣峰值压差15mmHg，很快就康复出院了。通过这个李女士这个病例，我们可以看到，即使是主动脉瓣疾病合并小瓣环的患者，采用瓣环扩大的新技术，也可以安全有效的植入较大型号的生物瓣，这样既可以获得优秀的血流动力学效果，也可以为将来的介入瓣中瓣技术提供良好的基础。

在成年人中，主动脉瓣疾病是常见的心脏病之一，包括狭窄和反流两种病理类型。对于病变严重的患者，无疑应选择积极的手术治疗。对于病变轻度或轻微的患者，采取温和的随访方式就可以，发展速度是很慢的。而对于未达到手术标准的轻中度和中度病变患者，可以采取什么措施预防或延缓发展，或者有什么发展的规律呢？这些问题，我经常在线下门诊或网络平台上遇到。下边我结合两个近期的病例来介绍一下。病例1，周先生，66岁，江苏省南通市人，2022年2月体检做心脏彩超发现，主动脉瓣中度反流，左心室大小正常，当时医生建议定期随访。近1个月，周先生自感体力下降，伴心悸症状，再次检查心超发现，主动脉瓣发展为中重度反流，左心室增大，心电图提示频发室性早搏。结合患者年龄、症状及心超结果，最终周先生选择微创小切口的主动脉瓣生物瓣置换，术后6天痊愈出院，心脏大小及功能恢复正常。病例2，宗女士，82岁，江苏省如皋市人，2017年10月体检做心超发现，主动脉瓣轻度狭窄（峰值压差36mmHg，平均19mmHg）伴轻中度反流，左心室功能正常（LVEF60%），当时医生建议定期随访。近2个月，宗女士出现活动后气短，伴夜间不能平卧，再次检查心超发现，主动脉瓣重度狭窄伴中重度反流，左心室收缩功能明显减低（LVEF48%）。结合患者年龄、症状和心超结果，最终选择经导管经股动脉主动脉瓣植入术（TAVR手术），术后恢复顺利。以上两个病例中，周先生的主动脉瓣反流，从中度发展为中重度，是1年半的时间，而宗女士的主动脉瓣狭窄和反流，从轻度和轻中度，发展为重度和中重度，是6年的时间。通过这些资料，我们可以发现，第一，对于轻中度或中度的主动脉瓣疾病，不管是狭窄还是反流的程度，都会随着时间延长而加重；第二，对于狭窄的程度发展，一般较慢，可能需要几年甚至十几年，才发展到需要手术的程度，而对于反流的程度，有可能发展较快，可能在短短几年内，就发展到需要手术的程度。

主动脉瓣狭窄，是常见的心脏瓣膜病。对于重度主动脉瓣狭窄的患者，药物治疗无效，一般需要外科手术治疗。我们单位（上海市胸科医院心外科）在主动脉瓣修复领域，积累了丰富的经验，使众多患者避免了置换人工瓣膜的并发症，但这些患者主要限于主动脉瓣反流的患者。那么，主动脉瓣狭窄患者适合做瓣膜修复吗？答案是否定的。我们举例说明。李女士，55岁，因“活动后胸闷、气短”入院。心脏彩超提示：主动脉瓣二叶畸形，重度主动脉瓣狭窄。手术指征明确，需要置换严重狭窄的主动脉瓣。那么问题来了，如果换机械瓣，需要终身华法林抗凝治疗；如果换生物瓣，术后远期瓣膜衰败，可能需要再次手术。李女士看到同病房有做主动脉瓣修复的病友，就咨询她能不能不换瓣膜，而进行瓣膜修复呢？我跟她解释，做瓣膜修复的前提条件是具有良好的瓣叶质量和足够的面积。而狭窄的瓣叶，往往存在挛缩、增厚钙化等，不管是瓣膜质量还是面积，都不符合修复手术的条件的。术中探查，李女士的主动脉瓣为二叶畸形，瓣叶增厚挛缩，局部钙化，交界融合，最终根据患者意愿，置换了生物瓣。

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心脏瓣膜病，是指主动脉瓣叶本身病变导致瓣叶开放受限，瓣口狭窄，引起左心室后负荷增加，心肌肥厚。老年钙化性主动脉瓣狭窄发病率高，危害大，65岁以上人群中发病率高达2-7%。病 因一、风湿性主动脉瓣狭窄。常与瓣叶关闭不全同时存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病变。二、钙化性主动脉瓣狭窄。多发生于65岁以上老年人，很少合并反流，与糖尿病、高血脂有一定的相关性。三、二叶式主动脉瓣。二叶畸形占人群1-2%，男:女为3-4:1。二叶瓣患者易在30岁后发生钙盐沉积，加重钙化从而导致狭窄。 症 状瓣口面积下降到正常1/4时可出现三联征：心绞痛、晕厥、左心功能不全。一、心绞痛：心肌肥厚、室壁张力增加，心肌氧耗增加，冠脉血流无法相应增加导致心肌缺血，尤其是心内膜下心肌缺血，从而出现心绞痛。二、晕厥：心排量降低引起脑供血不足所致，可伴室颤或癫痫。三、呼吸困难：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不进行手术，平均寿命2-3年。四、猝死：常由突然的重度体力活动诱发。 体 征   脉搏细弱，与强有力的心尖冲动不对称，心底部可扪及收缩期震颤，听诊：胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙、高调的收缩期杂音，当发生左心衰时，杂音可减退或消失，不具特征性。  超声检查特点正常人主动脉瓣口面积3-4cm2，平均跨瓣压差<5mmHg 主动脉瓣狭窄的危害轻度狭窄的患者无症状期可持续20-30年；中度狭窄的患者无症状期可持续10-20年；当出现晕厥、心绞痛、心衰时，病情进展加快。据统计：心绞痛后平均寿命3-5年，晕厥后为3年，心衰后为1.5-2年；采用内科治疗的1年、2年、3年生存率分别为：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治 疗 2020年ACC/AHA AS疾病分期一、药物治疗：无法延长生命，效果有限。①心绞痛治疗：由于心绞痛机制为心肌需氧量和耗氧量增加，可使用钙拮抗剂；硝酸甘油虽可缓解心绞痛，但由于SV固定，冠脉血流减少，可诱发心律失常；β受体阻滞药可降低后负荷，在重度AS患者中要慎重，可减少SV，诱发晕厥。②充血性心力衰竭治疗：酌情使用洋地黄类药物、利尿药物。因为合适的充盈压是维持本就不多的SV的前提。二、常规手术适应证①重度AS有临床症状②重度AS无症状，EF<50%③重度AS患者，需行其他心内直视手术者④无症状严重AS，伴运动耐力下降，运动试验时血压下降⑤有症状AS，虽EF>50%，但症状由AS引起⑥无症状进展快的AS外科的主动脉瓣置换术依然是目前的主流，可通过多种手入路进行，如果为单纯AS或AI疾病，且患者无胸膜粘连等问题（操作路径上无阻碍），可采用经肋间小切口瓣膜置换，术后恢复较快。      三、随着技术的进步，目前AS患者的治疗出现了多元化的选择，患者普遍关注度较高的就是微创经导管主动脉瓣置换术（TAVI手术），那么，手术方式应该如何选择？这需要多方面的考量。 TAVI瓣膜释放示意图我们摘选了“2020ACC瓣膜病指南”供大家学习：（TAVI：经导管主动脉瓣置换术；SAVR：外科主脉瓣置换术。） 同时，随着TAVR的快速推广，我国于2020年还提出了《TAVR中国专家共识》目前随着医保的覆盖，TAVI手术的总费用已下探到10万内（患者自行负担），极大的减轻了患者的经济负担。总得来说，对于AS患者，诊断要精准，评估要准确，治疗要个体化。治疗方案虽然很多，但适合你的可能只有那一款，这需要医患之间共同决定。

我时常遇到部分患者，带着各个医院的心脏超声报告结果四处询问：有的医生说我的主动脉瓣病变可以不用手术，有的医生又说我的问题需要立即手术了，到底怎么回事？摸不着头脑了。。。。。。还有一部分患者，焦虑的带着报告结果问我：医生都说我需要手术，但是我真的不想手术，吃药能不能解决问题？今天，我就简单易懂的给大家谈谈这类问题。一旦生病，如果您自己心里有数，有时候比医生苦口婆心的说几十遍都管用。主动脉瓣的疾病主要有2大类，一个是主动脉瓣狭窄，另一个是主动脉瓣关闭不全。就像水龙头的阀门，一种是拧不开（狭窄），一种是关不严了（关闭不全）。要修好水龙头，您放了很多不同的药在自来水里（就好比吃药，药有效成分最终会进入血液里），我想，这是修不好的。要么用工具打开它，除除锈或者拿掉卡住的异物，要么干脆换个新的。所以，主动脉瓣出了问题，一般都是需要手术解决的，唯一需要斟酌的是，什么时候该手术，什么手术方式效果最好。心脏疾病什么情况下必须手术，什么程度需要手术，我们的行业里是有标准的，叫做指南，比如：心脏瓣膜病治疗指南；冠心病治疗指南；高血压病治疗指南等等。这是行业的普遍标准，就拿主动脉瓣疾病说吧，现在临床上沿用的标准就是：成人心脏瓣膜病治疗指南。目前国内没有中国人自己的治疗指南，所以采用的就是美国和欧洲发布的指南（全世界的心脏外科医生主要依据的也是这2个指南），这些标准制定主要依据的是大量患者治疗数据（比如美国STS的胸心外科数据库，包含了80年代至今的所有患者的治疗信息和结果），以及全球很多著名学者和研究团队发表的研究结果为依据，综合分析并推荐出的一套治疗原则和方案。结合技术革新和医生们的创新，每3年修改一些新的治疗方法，每6年会完全更新一次治疗指南。有了这些结果和指南，我们外科医生要做的就是把指南和患者的个体情况结合起来，做出一个最终的判断。因为不同医生理解不一样，以及每个患者具体情况还存在差异，所以会出现文章开头患者的迷惑问题。我先讲讲主动脉瓣狭窄，这个病很常见，特别是在老年人群里，＞65岁的人群里，估计有8%-13%的人患有主动脉瓣狭窄。肯定不是每个人都需要手术（2019年统计，中国有1.7亿人大于65岁）；2017年数据显示，我国主动脉瓣手术3万台/年左右（美国4.5万）。在指南里，把主动脉瓣狭窄程度分为4个等级，只有重度狭窄的第3级和第4级需要手术。同样是重度狭窄，每个患者的具体情况确实复杂的：有的没有症状，有的却明显胸闷活动困难；有的心功能良好，有的却重度心衰；有的心脏增厚明显，有的却扩张增大；有的人合并冠心病，有的人合并升主动脉扩张；有的人瓣膜是先天畸形，有的确是感染造成的，等等。这些复杂局面，指南不可能都包含在里面，外科医生只能遵循大的原则框架，去决定是否需要手术。这时候，还需要做部分检查，去帮助我们做决定，比如心脏超声，心脏CT甚至心脏核磁检查，去判断你的患病的心脏处在何种状态，我们还得考虑你的身体和心脏功能是否经受的住手术（即是风险系数：除主动脉瓣疾病以外，评价患者合并其他疾病，其他器官的功能状态，然后换算成死亡率，如果死亡率<4%，属于是低风险；>8% 属于高风险手术）。同样的心脏疾病，放在不同医院或不同医生主刀，这个风险率又是不同的。医生一瞬间做出的决定，那是多种学科，各种信息和经验的迅速汇总，这是百炼成钢的精深和智慧，不是简单的餐厅服务员工作。总之，只要您有重度的主动脉瓣狭窄，就应该手术治疗（吃药是没有用的）。难点在，如果您是中度的狭窄呢？（关于狭窄程度，您只需要看心脏超声报告就可以，结论里会明确写上的）。这就是医生们发生分歧的地方，也是患者拿着超声结果四处奔走看病结果不一的地方。其实指南里也非常明确的谈到了，如果您是中度的狭窄，只有一条标准：就是合并其他心脏疾病并且需要手术时，比如冠心病需要搭桥，二尖瓣膜疾病需要做成形手术，这个时候，即使主动脉瓣狭窄是中度的，也需要同时手术处理。第二种就是主动脉瓣关闭不全。治疗的原则和主动脉瓣狭窄是一致的，如果患有重度的关闭不全，都是需要手术治疗的。这个病和主动脉瓣狭窄又有些不同，关闭不全更容易造成心脏扩张，发展到心功能不全的状态会更快，通常关闭不全的患者年龄比狭窄的患者年青，时常有急性心衰发生，更容易出现心律失常等等。因此，对于中度的主动脉瓣关闭不全，除了在做其他心脏手术时需要处理，指南还增加了一条，即使关闭不全是中度，心功能也良好，如果心脏扩张速度快，也需要及时手术。总之，实际情况还更复杂（不然怎么说，现实生活发生的各种事情，其实远远比电视剧，电影里的精彩万分），有的患者高龄，有的准备怀孕，有的小患者才十几岁处于生长期，有的做过肾移植。。。。。种种情况的存在时，希望患者们听从医生的建议，毕竟我们是专业的。安徽省胸科医院院长心脏大血管中心主任医师博士教授曾于国家心脏中心暨中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属安贞医院心脏外科工作，近20年外科临床经验。擅长心脏大血管外科疾病的诊断与外科治疗。

临床上，患者的病情复杂多样，有时候核心问题甚至隐藏在表面现象之后，这就需要我们临床医生仔细分析，抽丝剥茧，抓住核心问题，这样治疗起来，才能事半功倍。如果相反，遗漏了核心问题，不仅治疗效果不佳，还可能产生很高的临床风险。近期，我们接诊一例“隐匿”的严重主动脉瓣狭窄患者，通过缜密的临床思维分析，制定周密的治疗方案，取得了满意的临床效果。李女士，女性，68岁，安徽省人，因“活动后气短伴胸痛数月”来诊。门诊检查，胸片提示心影大小正常，心电图提示快心室率房颤（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，轻度主动脉瓣狭窄伴反流。根据这些检查，很容易得出“持续性心房颤动，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的诊断。但这个诊断与患者的临床表现，明显不符。在药物控制患者的房颤心律后，我们再次复查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主动脉瓣峰值压差31mmHg，平均19mmHg，属于轻度狭窄的范围，但估计瓣口面积只有0.6cm2，属于重度狭窄。李女士明确诊断后，面临两种治疗方案，一是开胸体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣修复或置换+三尖瓣修复+房颤消融术，因为合并主动脉瓣小瓣环，二尖瓣环钙化等，以及肺功能、肾功能不全，手术风险STS评分大于8分，属于手术高危病例。二是经股动脉植入生物瓣膜，即TAVR，解决核心问题，二尖瓣、三尖瓣、房颤等问题药物治疗随访。在与李女士及家属详细沟通后，决定行TAVR，术中在心超和DSA监测下，经右股动脉植入23#爱德华Sapien3生物瓣，术前压差66mmHg，术后压差8mmHg，生物瓣启闭良好，无瓣周漏。李女士在术后第1天，即感觉呼吸顺畅了很多，恢复的也很顺利。出院前，我特意让李女士在走一圈试试，她说，别说一圈，现在走五圈都没问题。