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骆文宗副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 心脏大血管外科 主动脉是人体内最大的动脉干，它的胸腔部分直接发自心脏，由主动脉瓣和左心室相连接，向上走行一段距离后呈拱形转向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—头臂干，左颈总动脉和左锁骨下动脉供应头部供血。解剖上，我们按照主动脉的走行简单地讲其分为升主动脉，主动脉弓和降主动脉三个部分。 主动脉瘤如何发生 当主动脉的血管壁发生了病变，例如弹性结缔组织减少，血管壁弹力下降时，由左心室而来的巨大血流会对主动脉的血管壁带来强大的冲击。我们的心脏每天搏动超过10万次，因此主动脉壁也需要每天超过10万次地承受来自血流的压力。时间一长，主动脉壁的弹性会进行性下降，主动脉血管的直径会逐渐增大，动脉壁会逐渐变薄，出现动脉内壁撕裂，内外壁夹层甚至主动脉破裂。主动脉瘤或者瘤样扩张可以发生在主动脉的任何位置。只要血管的某一段血管壁出现了较其他部分组织更为薄弱，主动脉瘤就会发生。通常，血流冲出左心室后直接冲击的主动脉窦，升主动脉根部的大弯侧是整个主动脉承受压力最高的部分，也是主动脉瘤最易发生的部分，当这里的主动脉明显扩张以后，还有可能影响到主动脉瓣的关闭功能造成关闭不全。 主动脉瘤的发生率如何 主动脉瘤或瘤样扩张在人群中的发生比例为每10万人中5-10例，以60岁以上男性更为常见。主动脉瘤或是瘤样扩张一般并没有即刻的生命危险，但一旦由于扩张导致的主动脉壁撕裂，夹层或者破裂发生，则患者的生命即如主动脉外膜一般吹弹可破。 主动脉瘤或瘤样扩张的危险因素 很多因素会导致主动脉瘤或瘤样扩张，最主要的因素之一是年龄，打个比方，人体内的血管如居家的水管，随着使用年限的增加，其弹性自然下降，造成主动脉的扩张和瘤样改变。除了年龄以外，目前已知还有以下多种危险因素可以导致主动脉瘤样改变： 高血压 高血脂 全身性的动脉硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸烟 外伤 家族聚集性的基因疾病 这里值得指出的是，主动脉病变具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已经出现过因主动脉病变的人，您在就诊时应该告诉您的心脏外科医生。 主动脉瘤的临床表现 主动脉瘤一般鲜有特征性的临床表现，除非动脉瘤扩大到了一定的程度，或者动脉壁发生了撕裂和夹层。一般由于动脉瘤瘤体压迫可能造成的症状主要是一些压迫动脉周围组织引起的，例如胸痛，胸胀，咳嗽，气急或者是吞咽困难。而一旦主动脉壁发生了撕裂，则患者会感受到突然之间撕心裂肺的疼痛。这种疼痛难以忍受，患者是不可能忽视的。 主动脉瘤或瘤样扩张的治疗 药物治疗 对于发现主动脉壁弹性减弱，瘤样扩张的病人来说，控制血压变得尤为重要，患者应该严格控制血压，一般建议将血压控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至应该控制在120/80mmHg以下，另外加用一些贝塔受体阻断剂对心脏活动进行一定的抑制也有助于降低左心射血对主动脉壁的压力。近来的研究还发现，他汀类的药物对稳定主动脉壁上的斑块，防止斑块脱落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒烟 烟草对血管壁的破坏具有强作用。主动脉瘤样扩张的患者应该戒烟。 心脏大血管外科密切随访 对于所有发现主动脉增宽，主动脉瘤或者瘤样扩张的患者来说，定期的心脏外科随访非常非常非常重要！一般来说，对于主动脉直径小于5cm的单纯主动脉病变患者来说，建议继续随访观察治疗。而一旦主动脉扩张超过了5cm，伴有主动脉瓣关闭不全，或者是主动脉直径的扩张速度大于5mm/年，则需要外科手术置换人工血管以防止主动脉壁破裂的发生。 作者简介 作者骆文宗医生2007年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近1000台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自体主肺动脉置换术（ROSS Procedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。2021年04月16日
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陆清声主任医师 上海长海医院 血管外科 主动脉平时是有弹性的，就像一个橡皮管一样。血液在冲击的时候，主动脉也会随之跳动。为什么主动脉有弹性还会慢慢发生血管膨胀呢？这是因为主动脉壁变得弹性减弱，变得力量减弱，无法及时恢复。最常见引起血管壁弹性减弱的原因是什么呢？最常见的原因是老年人的主动脉发生了所谓的动脉硬化，大家一听动脉硬化，会觉得是不是动脉变硬了，其实不是，动脉硬化是动脉里面长了硬的斑块，动脉壁薄厚不均匀，导致整个动脉的强度变弱了，所以说它的主要原因是主动脉本身的血管壁变得弹性减弱。血管壁变得薄弱了以后，它就开始鼓起来了。但是除了老年人动脉硬化这个病因，那年轻人也会得主动脉瘤，是因为这些年轻人的主动脉的主动脉壁发育不完善，有些主动脉该发育的地方缺少中膜层的弹力纤维，就会形成薄弱，也会形成扩张，所以主动脉瘤的最重要的原因就是整个主动脉壁发生了病变而形成了主动脉的扩张。2021年02月25日1699
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李建荣主任医师 北京安贞医院 主动脉外科中心 (一) 高血压——人类健康的幕后杀手高血压是最常见的心血管疾病，是导致心脏主动脉疾病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人，每10个成人中就有2人是高血压。从1998年至2003年，高血压患病率几乎翻了一倍，农村居民患病率更是增长一倍有余。2009年《中国高血压防治指南》建议高血压诊断标准为在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90 mm Hg，也应诊断为高血压。收缩压≥140 mm Hg和舒张压≥90 mm Hg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压≥140 mm Hg而舒张压＜90 mm Hg为单纯收缩期高血压（ISH）；收缩压＜140 mm Hg而舒张压≥90 mm Hg的为单纯舒张期高血压。高血压临床表现多种多样，主要有眩晕、头痛、头胀、心悸、失眠、记忆力减退、耳鸣、乏力、多梦、腰膝酸软、肢体麻木等，长期高血压还可引起心脏主动脉、脑血管、肾脏等靶器官损害。（1） 心脏主动脉损害：高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，称为高血压心脏病，最终可导致心力衰竭。血压升高后，动脉壁会因血液的压力而受伤，血液中的胆固醇会沉积在受伤部位产生溃疡粥样硬化，从而使血管变窄，失去弹性。如果心脏冠状动脉出现硬化、狭窄，就会引起心绞痛和心肌梗塞等冠心病的。高血压损伤主动脉内膜，造成主动脉壁粥样硬化，长期高血压将导致病变主动脉慢性膨胀或发生破裂，形成各种类型的主动脉病变。（2）脑损害：血压可导致脑动脉痉挛，产生头痛、眩晕、眼花等症状。血压突然大幅度升高时，可产生高血压脑病，出现剧烈头痛呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症状。当高血压引起脑卒中时，可见到各种体征，如一侧躯体或肢体无力、瘫痪，语言不清、口眼歪斜甚至意识丧失。（3）肾脏损害：早期表现是夜尿增多，严重肾损害时可出现慢性肾功能衰竭症状，患者可出现厌食、恶心、呕吐、嗜睡、蛋白尿、血尿、贫血、乏力、浮肿，同时出现各种肾功能试验异常。(二) 主动脉病变——高血压患者的生命威胁主动脉病变分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和主动脉夹层。真性动脉瘤是主动脉局部永久性扩张超过正常主动脉直径的50%，真性动脉瘤壁包括全部三层动脉壁。假性动脉瘤是指动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜，血液溢出血管腔外，被周围组织包裹，其动脉瘤壁已经没有完整动脉壁的三层结构，为动脉周围组织或仅残存主动脉外膜。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂，并有血液在主动脉中层流动。主动脉病变可发生在主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部、降主动脉以及腹主动脉等。高血压是造成各种类型主动脉病变的重要危险因素。高血压损伤主动脉内膜，造成主动脉壁粥样硬化，是导致主动脉病变的病理基础之一。长期高血压或大幅度血压波动将导致病变主动脉慢性膨胀或发生破裂，形成各种类型的主动脉病变。据统计，超过75%的主动脉夹层患者合并有高血压。在我国，高血压患病率较高，知晓率、控制率较低，主动脉夹层的发病年龄明显低于国外。各种类型的主动脉病变均可因急性主动脉破裂而导致患者发生致命性的后果，尤其是主动脉夹层，发病一周内自然死亡率可达90%，是最危险的心血管疾病。主动脉真性动脉瘤和假性动脉瘤常见症状为疼痛和压迫症状。疼痛多为钝痛，有时为持续性痛，也可随呼吸或体力活动而加剧。疼痛部位可随动脉瘤位置不同而不同。升主动脉或主动脉弓部动脉瘤可出现胸骨后或颈部疼痛。降主动脉瘤可出现肩胛间区疼痛或左胸部疼痛。胸腹主动脉和腹主动脉瘤可出现背痛、腹痛。主动脉弓部动脉瘤可压迫气管、支气管而出现刺激性咳嗽、呼吸困难等症状，严重时可引起肺不张、支气管扩张、支气管和肺部感染等。压迫上腔静脉可出现进行性头、面、上肢水肿，重者可波及颈部及胸背，皮肤呈紫红色，胸壁静脉曲张。弓部和峡部的动脉瘤可压迫喉返神经出现声音嘶哑、饮水反呛，压迫颈交感神经节可出现单侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷和颜面无汗等Horner综合征的表现。降主动脉瘤可压迫食管出现咽下困难，压迫支气管出现胸闷气促、呼吸困难等症状。腹主动脉瘤可出现消化功能紊乱等表现。主动脉夹层的突出症状为剧烈疼痛，因发生部位和剥离范围不同而出现胸部、背部、腹部疼痛。患者还可因心脏、头部、脊髓、肾脏、消化道、肝脏、胰腺、四肢等缺血而发生功能障碍或导致患者死亡。(三) 防与治——主动脉病变不等于死亡虽然主动脉病变，尤其是主动脉夹层自然死亡率很高，但积极治疗高血压，可有效预防和延缓主动脉病变的发生和发展。确诊主动脉病变后，尽早采用手术或介入治疗方法，可明显降低患者死亡率和致残率。多数主动脉病变患者合并有高血压，积极控制高血压，特别是对于存在主动脉病变高危因素的患者（如家族中有主动脉病变患者等），可有效预防和延缓主动脉病变的发生、发展，部分真性主动脉瘤样扩张的患者可终身免于手术。多数真性和假性动脉瘤、B型主动脉夹层患者可择期手术或介入治疗。A型主动脉夹层、发生破裂的真性、假性主动脉瘤需要急诊手术治疗。传统观念认为，主动脉手术，特别是主动脉夹层手术，技术复杂、手术创伤大、围术期死亡率、并发症发生率高。近年来随着各种主动脉手术技术的发展、各相关理论研究的深入，特别是主动脉夹层细化分型的提出与应用、全主动脉弓置换+胸降主动脉象鼻支架植入术（孙氏手术）和术中支架手术的开展与推广、胸降主动脉和腹主动脉覆膜支架置入术的广泛开展、术中体外循环和脑保护综合措施的研究和应用，各种主动脉手术时间大大缩短，围术期死亡率、并发症发生率明显降低。中长期随访，多数主动脉手术患者术后可获得良好的生活质量和预期寿命。主动脉病变可防可治，主动脉病变不等于死亡。2013年02月02日6351
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