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黄智勇副主任医师 深圳市罗湖区人民医院 血管外科 1、什么是主动脉瘤？主动脉瘤是肿瘤吗？会转移吗?一提到主动脉瘤，很多人会联想到是不是主动脉长了肿瘤？会不会是癌症？会不会扩散、转移？其实，主动脉瘤并不是肿瘤，而是指主动脉壁局部或者弥漫性的扩张，主动脉的最大内径超过正常主动脉内径的1.5倍，这时候就像主动脉上长了一个“瘤子”，因此被称为主动脉瘤。我们平常说的肿瘤是指正常细胞癌变后无限增殖形成的新生物，与主动脉瘤其实是完全不同的概念，所以说主动脉瘤其实并不是肿瘤，更不是恶性肿瘤，所有并不用担心主动脉瘤扩散或转移的问题。动脉瘤根据类型的不同，又可以分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。真性动脉瘤是指动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱形成的局限性动脉异常扩张，此时血管壁还是完整的，只是出现了扩张而已；假性动脉瘤是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。此时血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周围的软组织包裹，从而形成“瘤子”，即假性动脉瘤；夹层动脉瘤则是由于动脉内膜破裂，导致血液从内膜的破口冲入内膜和中膜之间，同时高速血流的冲击下动脉壁的中膜也被破坏撕裂，使得血管形成两个腔隙，原来的血管称为真腔，后来被血液冲出来的腔称为假腔。由于假腔内充满血液，假腔看起来像是主动脉壁内出现的“夹层”，且动脉扩张到一定程度呈“瘤样”，所以才称为“夹层动脉瘤”。2、主动脉为什么会发生扩张，形成夹层或动脉瘤？人体的动脉血管正常是由三层结构组成的，从内向外称为内膜、中膜、外膜，可以理解为我们穿的“三层衣服”，但是这“三层衣服”是没有缝隙，紧紧贴在一起的。在正常情况下，内膜是非常光滑的，血液顺着内膜向前流动到达各个器官脏器供血。在前面提到过，动脉瘤出现的原因都是动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱，之后在长期血流冲击或其他因素的作用下，动脉内膜出现破裂，此时就像我们最里面的衣服破了一个洞，我们出的汗就会流到中间，“浸湿”中间的衣服，从而形成所谓的夹层。如果血管壁全层破裂但是漏出的血液被周围组织包括，形成的就是假性动脉瘤。总之，动脉瘤或夹层形成的根本原因就是动脉壁出了问题，弹性减弱，出现破损。进一步分析，使动脉壁出现问题的病因包括以下这些：①遗传学因素：一些遗传学疾病包括马凡（Marfan）综合征，特纳（Turner）综合征，埃-当（Ehlers-Danlos）综合征等都会造成血管壁结构异常；先天性主动脉畸形也会增加主动脉瘤的发病率；②感染性疾病：梅毒性主动脉炎、心内膜炎、皮肤科红斑狼疮都会影响主动脉的正常结构，形成主动脉瘤；③高血压：高血压患者在夹层动脉瘤中所占比例为80%以上。因为高血压的主要表现为体循环血压升高，即血液对动脉壁的冲击力增高，造成对主动脉的损伤；④动脉粥样硬化：抽烟、高血压、高血糖、高血脂等会导致动脉粥样硬化，硬化斑块表面的内膜相比于正常内膜更容易破裂，导致动脉瘤和夹层的发生；⑤创伤：主动脉发生创伤，常见于交通伤、撞击伤或高空坠空伤。3、通过吃药可以使主动脉瘤或夹层缩小或者不再扩大吗?主动脉瘤和夹层目前最主要的方式还是通过手术治疗，尽管药物也可以在一定程度上治疗主动脉瘤，但药物并不能治愈主动脉瘤，也不能使主动脉瘤或夹层缩小或者不再扩大。目前运用于主动脉瘤治疗的药物包括一些降压药、降糖药、降脂药等，主要的目的是控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暂时减少主动脉瘤破裂大出血的风险，而并不能治愈主动脉瘤。4、主动脉疾病有什么饮食禁忌吗？主动脉夹层的患者应合理安排饮食，养成良好的卫生习惯。多休息减少体力消耗，增强机体同疾病作斗争的力量，多吃清淡食物，满足营养的需要。保持情绪稳定，保证充足睡眠。就主动脉疾病本身而言，其实并没有什么明显的饮食禁忌，只要保持合理的饮食习惯就好了。但其实从病因上来看，很多主动脉瘤的患者本身是可能有高血压、高血糖、高血脂、动脉粥样硬化等基础疾病的，因此在饮食上要在这方面进行一定的控制：高血压患者注意盐的摄入量；高血脂患者平时要少吃油脂高的食物。同时，对于动脉粥样硬化的患者，甚至是所有的患者，戒烟戒酒其实都是有必要的。5、主动脉夹层很危险吗？是不是一发病是需要马上手术？主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的，一旦动脉内膜出现破损，血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层，本来由三层结构保护的血管就变得只有一层血管外膜保护，因此极其容易出现血管破裂，造成大出血等严重并发症，甚至引起患者发生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其实在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主动脉夹层。50%主动脉夹层患者会在48小时内死亡，70%会在1周内死亡，90%患者会在3个月内死亡，由此可见主动脉夹层其实是很危险的疾病。理论上说，主动脉夹层一旦发现以后，越早手术越好，因为这随时有破裂出血风险一旦破裂，会直接危及到生命。但是主动脉刚撕开时，管壁水肿脆弱，马上铆上支架有加重撕裂的可能，同时，发病时全身会有严重的炎症反应，立刻手术有时会加重炎症打击，导致严重后果。同时高血压也会影响到正常的手术，会增加手术风险，所以要先进行一段时间的保守药物治疗，比如应用一些降压药物、镇痛药物，控制血压正常，等到急性炎症期过去后就可以进行手术了。但如果有胸腔渗出严重、疼痛症状无法缓解、远端脏器灌注不良等情况，则应当机立断及早手术。6、腹主动脉瘤一般多大需要手术？手术时机是怎么样的？腹主动脉瘤的手术适应症为：①瘤体直径≥5cm，或瘤体直径＜5cm，但不对称易于破裂者；②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者；③压迫胃肠道、泌尿系统引起梗阻或其他症状者；④引起远端动脉栓塞者；⑤并发感染。关于手术时机问题，动脉瘤的直径大小不能作为唯一的指标，除此之外，是否需要进行手术还要考虑瘤体到最低肾动脉之间的一段相对正常的主动脉（称为瘤颈）的大小，如果瘤颈过度扩张，就会造成支架锚定区不足甚至丧失微创手术机会。另外，患者的年龄同样需要考虑在内，年龄越大，患者耐受手术的能力就越小，因此老年患者还是要考虑尽早进行手术。总之，患者手术时机需要综合多方面的指标和情况来考虑，选择最合适的时机进行手术。不过需要注意的是，如果瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内瘘的患者，应该立即进行急诊手术。7、主动脉瘤可以微创么?主动脉瘤的微创手术是怎么样的？主动脉瘤的手术方式主要分为两种：①开放手术：即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法，简单来说就是通过开刀，将形成动脉瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢复正常的血流。但是手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。②腔内修复术：这类手术也就是主动脉瘤的微创手术。手术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，在血管有裂口处衬上一圈新的内层，将破口封堵起来，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，该手术具有创伤小、恢复快的优点。8、主动脉夹层手术成功后还会再复发吗？主动脉夹层手术后的患者仍然存在着复发的可能性！人的主动脉很长，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉等，手术置入支架后只能对支架重建的那部分血管进行保护，而对于其他部位的血管，仍然存在着在血流冲下形成动脉瘤，甚至形成动脉夹层的风险。同时，遗留的远端腹段夹层假腔也可能会逐渐膨大，形成夹层动脉瘤。这也提示我们，在夹层手术后还是要注意控制会形成动脉瘤的基础疾病，如高血压、高血脂、动脉粥样硬化等疾病，同时再配合一些积极的保守治疗，尽可能降低术后复发的风险。9、主动脉支架费用贵吗？进口或国产怎么选？一般而言，国外进口的支架价格大概为10-15万，而国产支架的价格大概在5-8万，进口支架大概比国产支架贵1/3左右。由于支架结构复杂，除了金属外，还有一些人工血管膜、输送器等，使用支架的费用并不便宜。不过现在主动脉支架大部分都已经进入医保，最终落实的患者个人的价格会有较大幅度的下降。而关于进口和国产支架的选择，虽然近几年中国制造在不断发展，但不可否认的是，国产支架与进口支架之间还是有一定的差距，因此一般来说，如果病变单纯，病变形态规整，破口位置不在转弯处的话，国产支架几乎能达到跟进口支架一样的效果；但对于部分复杂的主动脉病变和治疗技术，进口支架柔顺性和贴壁性好一些，可以减少1型内漏等并发症的发生，因此最好用进口支架。同时，价格因素在具体到每个人的治疗上，也具有不同的占比，所有具体选择什么样的支架还是需要综合考虑的。2020年08月19日
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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 作为心血管外科医生，经常会遇到主动脉瘤的患者，很多家属都会问这个是不是肿瘤，是良性和恶性之类的问题。在老百姓的观念里面，肿瘤、癌都是类似的东西，就是不好的东西。其实，从医生角度来说，癌和肿瘤都是指的是细胞恶性病变，通常又分为良性和恶性。良性主要是细胞只是长大，肿胀，没有远处转移，切掉也就完事了。恶性的肿瘤通常在很小时候就开始转移，通常以转移为主，治疗效果不好。但是，主动脉瘤到底是不是肿瘤？答案是否定的。虽然血管也会出现一些肿瘤，因为毕竟是组织和器官。但是主动脉瘤通常指的包括真性主动脉瘤、假性主动脉瘤和夹层主动脉瘤。其真正的涵义是血管的内径较其正常内径发生改变，例如真性主动脉瘤其内径通常超过正常内径的1.2-1.5倍，破裂的风险明显增加，需要进行人工血管置换或者支架重现塑造血管形态.那么这种动脉瘤有没有良恶性呢？既然不是癌症或者肿瘤，当然是没有良恶性的。但是根据不同的主动脉瘤，其手术指证是不同的。主动脉瘤分为真性主动脉瘤、假性主动脉瘤和主动脉夹层，主动脉夹层还包括二种特殊类型，壁内血肿和穿透性溃疡。那么如何衡量不同动脉瘤之间的危险性呢。根据朱医生多年的经验，对于亚洲人来说，主动脉瘤发生率较欧美偏低，我也曾经仔细考虑过原因，主要是欧美家庭医生非常好，人民群众高血压控制良好。国内的患者以主动脉夹层患者为主。假性动脉瘤通常因为创伤和应激造成，较为少见。国内常见是主动脉夹层，全称是主动脉夹层动脉瘤。主动脉通常由内膜、中层和外膜组成。内膜如果出现破口，高速的血液就会从这个破口进入中层与外膜之间，因为中层是肌肉层，疏松不致密，血液就沿着这层向破口的近端或远端蔓延，遇到外膜不结实的地方就会破到血管外面，就是我们通常说的血管破裂，会引起患者死亡。对于主动脉夹层来说，一旦发现就需要急诊手术治疗，进行血管置换，药物治疗是无效的，仅能够控制血压而已，虽然从一定程度上来讲降低了主动脉破裂的可能性，但是并不能降低其破裂的概率。所以，主动脉夹层一旦诊断清楚，就是非常急迫需要处理并且进行尽可能多血管置换。手术风险很大，但是没有其他的办法可以解决这个问题。唯一的办法就是将患者转至最近的可以进行主动脉夹层手术的医疗机构，因为转院路程越长，在路上出现意外情况越大。因此就近原则非常重要。对于真性主动脉瘤，发现后仍然要根据其最大内径判断是否需要近期手术，还是采用CT密切随访，择期手术。而对于假性动脉瘤，都是因为外伤或者感染之类，诊断明确都需要急诊手术。因此，总结一下，主动脉真性动脉瘤不用那么急，假性动脉瘤和夹层动脉瘤都是需要急诊处理的。2020年05月16日2527
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刘杰主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 血管外科 每个人是自己健康的第一责任人。世界卫生组织研究发现，个人行为与生活方式因素对健康的影响占到60%。一、一个“错误”的病名很多人从字面上把主动脉瘤等同于肿瘤，甚至问这个“瘤”是良性的还是恶性的。其实不然，主动脉瘤并非细胞异常增生而形成的肿瘤，它实际上是某一段主动脉上发生的管壁扩张，由于这段动脉向外膨出，外观上形似“瘤”，所以得了主动脉瘤这么个“名不符实”的名字。这里有个标准，即主动脉直径扩张到正常主动脉1.5倍时，就算是主动脉瘤了。根据动脉瘤发生的位置，主动脉瘤依次称为升主动脉瘤、主动脉弓瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤等等。其中，腹主动脉是发生概率最高的部位，在65岁老年人中，其发病率高达8％。人体内较小的动脉也可以发生动脉瘤，我们将在其他章节详细介绍。二、主动脉瘤与不定时炸弹主动脉瘤不是肿瘤，其危害却胜似肿瘤，甚至被称为人体内的“不定时炸弹”。为什么呢？这是因为主动脉瘤随着病程的进展会发生进行性的膨大，就像吹气球一样，一旦动脉直径膨大到超过安全范围，就有可能造成瘤体破裂。我们知道，主动脉是心脏向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而发生主动脉瘤时，扩张变薄的动脉壁好比一道危堤，一旦溃决破裂，就会因患者体内大量快速的出血，导致失血性休克并迅速死亡。因为动脉瘤多大会破裂、何时会破裂因人而异、难以预测，因此往往将它称之为埋藏在人体内的“不定时炸弹”。1955年和1971年，伟大的科学家阿尔伯特爱因斯坦和李四光先后因一场突发的疾病而猝然辞世，导致他们天才思维停止的原因，正是深埋体内多年的“不定时炸弹”——腹主动脉瘤破裂。三、主动脉瘤的其他危害破裂大出血是主动脉瘤最大的、终极的危害，此外，主动脉瘤还可能造成局部压迫和远处栓塞两方面的危害。局部压迫 我们知道，在主动脉的行程中，一路上有很多邻居，包括气管、食管、胃肠道、上下腔静脉、脊柱、神经等。当主动脉瘤膨大到相当大时，这些邻居们就可能受到它的压迫，而出现种种症状。比如，气管和肺受压可产生喘鸣、肺炎甚至呼吸困难，喉返神经受压可致声音嘶哑，食管和胃肠道受压可致吞咽困难、恶心呕吐、病人食欲下降，脊柱受蚀可出现背痛甚至截瘫，等等。远处栓塞 动脉瘤往往发生在动脉硬化的基础上，而瘤体内血流紊乱，容易导致附壁血栓的形成。这些硬化斑块和附壁血栓一旦脱落，就会随着血流冲向远处，造成下肢动脉、肠系膜动脉等处的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹胀等相应的突发症状（详见动脉栓塞、动脉硬化章节）。需要指出的是，以上两类危害并非必然发生的，一般只有少数人才会出现。四、主动脉瘤的发生原因和高发人群我们知道，正常的动脉壁由外膜、中膜和内膜三层构成，其中中膜中含有丰富的弹力纤维，随着每次脉搏，弹力纤维自如舒缩。如果中膜和弹力纤维先天发育不足，或因种种原因受损断裂，并代之以纤维疤痕组织，动脉壁的弹性就会下降，不能耐受高压血流的冲击，使某一段动脉逐渐膨大起来，形成动脉瘤。血压过高也有助于动脉瘤的形成。除了先天不足的因素外，有很多后天的原因会引起动脉中膜和弹力纤维的损害和薄弱，其中最常见的原因为动脉粥样硬化和高龄，所以此类主动脉瘤多见于60~70岁的老年人，男女之比为10∶3左右，主要发生在腹主动脉段，尤其在肾动脉水平以下的腹主动脉段，往往还同时累及髂动脉。其他的损害因素还包括感染（如梅毒）、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病以及多发生大动脉炎等，这些因素引起的主动脉瘤多数发生在中青年患者。五、真真假假的动脉瘤前面说过，“动脉瘤”的名字“取错”了。可是，它的名字还有更让人纠结之处，那就是动脉瘤家族中又有真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤之分。这真真假假的到底是怎么回事呢？其实，这几种不同动脉瘤具有不同的发生过程和结构特点，为了把它们分清楚，所以作了不同的命名。真性动脉瘤就是本章主要介绍的动脉瘤，它的特点是动脉壁的全层都发生了扩张，成为瘤壁，这个瘤壁，拥有完整的内膜、中膜、外膜三层结构。而假性动脉瘤的形成原因完全不同，它是动脉某处受伤破损，血液涌出，但还没走远，就被动脉周围的软组织包裹起来，形成血肿并慢慢机化，成为假性动脉瘤，其瘤腔通过原来的破口与动脉相通，其瘤壁则主要由纤维结缔组织构成，并非真正的血管三层结构。至于夹层动脉瘤，则是由于高速血流将动脉某处的内膜和中膜撕开了一个裂口，血液经此涌入，使内中膜与外膜发生剥离，形成夹层，并最终膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜构成。然而，这几种“大不同”的动脉瘤，其治疗原则和方法却相近。一般来说，不特别说明的话，动脉瘤指的就是真性动脉瘤。在其他章节中，我们还会具体谈到另两种动脉瘤。六、主动脉瘤的确诊方法主动脉瘤多数不引起任何不适，所以它们常常是在体检中无意发现的，比如，拍胸片时发现纵膈增宽，做B超时发现主动脉增粗，医生听诊胸腹部听到血管杂音等等。有些患者自己在肚脐周围摸到与心跳一致的砰砰跳动的肿块，还有些患者是出现了邻近脏器受压或远端动脉栓塞症状，作进一步检查时发现了主动脉瘤。少数患者甚至是发生动脉瘤破裂大出血时才诊断出来。不管何时怀疑患有主动脉瘤，一定要进行进一步的影像学检查，这是确诊主动脉瘤的唯一方法。彩色超声、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明确诊断并得到瘤体大小、结构、形态等重要数据，为治疗提供依据。七、主动脉瘤的传统手术方法传统的手术方法是主动脉瘤切除及人工血管置换术，具体说，就是将患者全麻，开胸和/或开腹后将主动脉瘤完全解剖出来，将两端的血管阻断后切除瘤体，再用人工血管分别与瘤体两端的主动脉吻合，恢复主动脉的血流，有时，还需重建多根分支血管。这种手术的效果是很确切的，但是创伤较大，全身麻醉、输血、主动脉阻断等因素对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的影响，术后易导致心梗死、肾衰等多种并发症。这就要求患者有较为健全的体魄来承受这样一个大手术的打击。不幸的是，主动脉瘤的主要袭击对象是老年人，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等伴发疾病，手术的危险性大大提高。这个矛盾在该手术问世50余年来一直困扰着医生和患者，许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。八、微创的腔内隔绝术寻找一种既能治愈主动脉瘤、又能尽量减小创伤的方法，是血管外科医生多年来的梦寐之求。不懈的努力终于在上世纪90年代获得了回报，阿根廷医生Parodi完成了第一例腔内隔绝术（EVAR），成功治愈腹主动脉瘤。1997年，解放军总医院血管外科成功实施了首例主动脉瘤腔内隔绝术。什么是腔内隔绝术呢？我们知道，动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不是切除病变动脉。如果能将人工血管置放在瘤腔内，使血液从人工血管中流过，而动脉瘤壁被隔绝于主动脉血流之外不受冲击，就能避免破裂，治愈疾病。这就是“隔绝”的原理，而“腔内”是指手术在主动脉腔内完成，不需大动干戈地开胸开腹，仅从大腿根部小切口，通过局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X线透视下，通过股动脉导入合金支架-人工血管复合体（也称移植物），将其撑开固定于动脉瘤两端的正常动脉内壁，即可达到隔绝目的，其外的瘤腔则逐渐血栓化并萎缩。与传统手术相比，腔内隔绝术最突出的优点就是微创，且手术时间缩短，局部麻醉即可完成，不用阻断主动脉，且一般不需输血。患者术后恢复快，手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率和死亡率明显降低，使许多不能耐受传统手术的患者获得了有效治疗。随着技术进步，腔内隔绝术发展迅速。以往，累及肾动脉等重要分支的主动脉瘤无法进行微创治疗，而现在也能通过分支型或开窗型移植物成功治疗，微创治疗的禁区不断被攻克。2020年01月12日4396
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冯睿主任医师 上海市第一人民医院（北部） 介入中心 血管外科 大众甚至部分医务人员对主动脉疾病相对陌生，疑惑和问题较多，认识误区也多，甚至以讹传讹。我平时工作极繁忙，为提高答疑解惑的效率，今天趁着长途飞行，对我每年400例主动脉微创治疗中遇到的共性的问题，统一作个详细解答。问：主动脉瘤是肿瘤吗？会转移吗？答：主动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上，更谈不上转移的事了。肿瘤是细胞的异常增生，而动脉瘤只是因为长得象个肿块就得了“瘤”这么一个错误的名字。当年也不知道是谁翻译的，一直错到现在。问：主动脉为什么会发生扩张，形成夹层或动脉瘤？答：正常的主动脉管壁是非常筋道和有韧性的，但是，受到动脉硬化、高血压、细菌感染、自体免疫性炎症、创伤、医源性损伤、先天发育不良等原因损伤后，管壁就会承受不住血压的冲击，膨胀成动脉瘤，或内膜撕裂形成夹层。问：可以吃药使动脉瘤和夹层缩小或不再增大，并避免破裂吗？答：还没有这种药。对于濒临破裂的动脉瘤和夹层，使用降压药把血压控制得偏低些，对暂时避免破裂可能会有一点用处。问：主动脉疾病有什么不能吃的吗？答：健康饮食、荤素搭配、控制体重就行，一般没有什么禁忌，一点肉不吃、天天青菜萝卜，但严重动脉硬化的大有人在。可以少量饮酒，但不能吸烟，香烟对血管的损害还是很大的。问：主动脉夹层很危险，是不是一发病就要马上手术啊？答：主动脉夹层确实危重，一半的病人发病时就猝死了，另一半如果没有适当治疗也时刻面临危险。但是，夹层的腔内手术并不是一定越早越好的。因为，主动脉刚撕开时，管壁水肿脆弱，马上铆上支架有加重撕裂的可能，同时，发病时全身会有严重的炎症反应，立刻手术有时会加重炎症打击，导致严重后果。所以，我们一般通过降压镇痛等措施保守治疗一段时间，等到急性炎症期过去后再手术，会更安全。但如果有胸腔渗出严重、疼痛症状无法缓解、远端脏器灌注不良等情况，则应当机立断及早手术。问：动脉瘤有可能不长大，长期稳定吗？答：不能完全排除这种可能，但对于绝大多数人来说，主动脉扩张一旦启动就很难停下来，而且，根据物理学原理，这种扩张还有加速度，就像吹气球一样，最开始会比较费力，一旦吹起来后，就越来越轻松，直到爆破。问：腹主动脉瘤一般多大要做手术？答：一般认为，直径大于4.5cm的腹主动脉瘤破裂风险较大，应该尽快手术。问：直径小于4.5cm的主动脉瘤是不是不会破裂？答：破裂机会确实比较小，但并非绝对，破不破还和动脉瘤的性质和形态有关，比如，偏心性膨出的局限性小动脉瘤就比较容易破，就像自行车胎上的小鼓包一样，比较危险。所以，需要根据具体病情请医生判断。问：腹主动脉瘤是不是一定要等到大于4.5cm再手术？答：不一定，单纯根据瘤体大小来决定是否手术并不全面。有的瘤体不算大，但随着病情发展，瘤体到最低肾动脉之间的一段相对正常的主动脉（称为瘤颈）也会逐渐扩张，造成支架锚定区不足甚至丧失微创手术机会。虽然我们也能采用开窗等技术治疗这些病人，但手术难度、风险、费用都成倍增加。但是，大家往往只关注瘤体大小，瘤颈长度这一极其重要的因素甚至会被专业医生所忽视，我已经遇到很多病人，因为瘤体稍小于4.5cm这个标准而观察等待最终失去了最好手术时机。此外，年龄因素也应该考虑，老年人的手术耐受力总是一年比一年差的，动脉瘤稍小点也该早些手术。总之，应该综合各方面考量，作最优决策，既不消极等待，也不激进盲动。问：体检发现主动脉有些斑块和很轻微的扩张，要放支架吗？答：不要放，正常生活、随访观察就行。接触主动脉少的医生和患者，可能会对主动脉的轻微异常也比较紧张，其实大可不必，更不要过度治疗，白白承担手术花费和手术风险。问：发现动脉瘤就不能活动直到手术吗？答：除非已经破了或者有疼痛等破裂先兆，否则不至于。因为主动脉疾病的高危性，发现主动脉问题后，有的医生和病人会紧张过度，其实没必要，日常生活一般没问题的，及时去看专业医生就好。很少有偶然发现马上就破那么倒霉的。问：老人已经70多岁了，手术能吃得消吗？答：根据年龄来判断手术耐受力实在是太落伍了，正确的方法是全面评估心肝脑肺肾等五大生命脏器的功能。主动脉疾病主要人群是中老年人，尤其是七八十以上的，微创手术最初就是为了适应他们的需要发展起来的，从很多方面把手术创伤减到了最低，绝大多数高龄患者都可以耐受。随着条件的改善，人均寿命大大延长，活到90甚至100岁并不稀奇。我手术的患者的平均年龄在75岁左右，每年，我要为10多位90岁以上的老人手术，包括老红军老八路等。问：手术是局麻还是全麻？哪个更好？答：都可以。有些医院，因为手术室条件所限，只能局麻，但一般来说，全麻更舒适，更平稳，更安全，应该首选，尤其是复杂的，耗时长的，穿刺点或切开点多的手术。局麻多数用在高龄的全身情况太差的病人，比如有老慢支、肺气肿的病人，避免全麻气管插管可以减少心肺并发症的机会。问：既然是微创手术，是不是就没有手术风险了？答：微创手术确实把手术创伤和并发症风险都大大减小了，而且，随着腔内器具和医生技术水平的发展，手术风险这几年进一步降低了，但绝不能说完全没有风险，毕竟这是在给全身脏器供血的主干道上施工。世界上没有风险的事是不存在的，医生如果告诉病人我给你手术没有风险，要么是不严谨吹牛皮，要么是无知者无畏。做得越多的医生遇到的问题越多，但会积累更多的经验，很好的预判和规避风险。问：我的医生说风险就是支架移位、破裂什么的，还有其他风险吗？答：手术除了与支架相关联的一些风险以外，可能的风险还有不少，比如，心肺肾等重要生命脏器的功能障碍，术后严重炎症应激反应等等，即使发生率不高，但只要有可能性，我们就必须全面评估、全面掌控，才能趋利避害。如果光盯着主动脉和支架，只见树木，不见森林，是大有问题的。问：主动脉微创手术使用的器材能报销吗？答：全国基本都已列入医保报销范围了，但各地报销比例和政策有很大区别，有二次报销最终能报90%的，也有农保只能报销30%多的，具体请咨询当地医保部门。问：主动脉微创腔内治疗的费用要多少？答：在国内，手术费、住院费等非常低廉，但医疗器具的价格还是不便宜的。以标准的主动脉手术为例，进口支架一般要10到13万元，国产支架一般要5-8万元。问：心脏支架万把块一个，主动脉支架怎么这么贵啊？答：主动脉支架个头非常大，结构复杂，除了金属支架，还包括人工血管膜，复杂的输送器等等，而老百姓熟知的心脏支架结构和输送器则非常简单了。我就用智能手机和普通座机打个比方吧，不一定恰当，呵呵。问：进口和国产支架该怎么选择？答：进口和国产的主动脉支架各有几个品牌，应该由有经验的医生结合病情、年龄和经济状况来选择。这些年，高铁、手机等中国制造迅速崛起，但国产的医疗器械总的来说与进口的比起来还有不小的差距。部分复杂的主动脉病变和治疗技术，无法使用国产支架完成。进口支架的性价比和远期可靠性也还是优于国产支架。当然，治病也要考虑经济因素，各人因情而定吧。问：支架要定期更换的吗？答：没这种事。支架是永久植入物，通过介入是没法拿出来的，除非是支架发生了移植物感染等严重情况，才需要去开大刀取出来。此外，对于少数人出现了支架移位、覆膜断裂、内漏等中远期并发症的情况，可能需要再次手术干预，但一般也不需要取出原支架。问：我们在当地医院治疗可以吗？可靠吗？答：只要找到对的医生，当然可以在当地治疗。但是，主动脉腔内治疗与胃癌胆囊炎等手术有很大不同，那些手术已经开了快100年了，手术方式变化不大，而且不管哪里手术量都很多。而主动脉疾病相对来说发病率较低，大多数医院开展年数和例数还较少，同时，每个病例的特点和适合的治疗方案往往非常不同，需要主刀医生有丰富经验。我主张，每年至少完成各类主动脉手术100例以上的术者，才可认为经验和技术比较成熟。此外，一个成熟的手术团队也很重要。问：怎么理解主动脉手术做得好不好？答：关键是看手术方案是否合适，手术细节处理得好不好，有没有并发症，中远期是否牢靠，等等。主动脉腔内治疗在中国已超过20年了，应该越做越精细，并获得更好的远期效果。但是，限于经验有限和器具选择不多，确实有些地方的手术做得比较凑合，以至我们每年接手处理的术后并发症越来越多，比如，有的支架选择和定位不当，有的封闭了本可保留的血管，有的术后很快出现了支架移位和内漏，这些都有待改进。问：我们家很远，病人能坐飞机来上海吗？答：我院大部分的主动脉病人都是飞机高铁高速从全国各地赶来的，除极个别外，路上都是安全的。不适合长途转运的病人，包括已经完全破裂而休克昏迷者，血压尚未控制的主动脉夹层急性发作者，有剧烈腹痛等主动脉瘤破裂先兆症状的患者，等等。问：哪天来看门诊最好？答：要多聊一会儿的最好周一下午来我特需门诊，比较空一些，可以慢慢看。周二周三上午人太多，下午还经常要出差。问：冯教授您的手术怎么约？床位要等多久？答：门诊的病人开住院证待床，网上联系的可以提前2周和我联系，我们安排好床位后会有医生电话通知你们，这样到上海马上能住进院。床位非常紧张，长海医院还从不加床。对于危重病人和在上海待床的外地病人，我会尽量照顾提前收治，能给的方便尽量给，但资源实在有限，请理解。问：手术时间多长，住院天数多少？答：如果是最常规最简单的主动脉腔内治疗，纯手术时间在1小时以内，还是很快的，但对于超级复杂的手术，也有五六个小时的。在我这里，由于病人太多，病床和手术台有限，所以病人周转非常快，住进来一到两天甚至当天就会手术，术后稳定者三天后可能就出院了。问：放支架后要吃抗排异药或其他药物吗？答：支架植入不同于器官移植，不存在抗排异的事。支架多数管径细小，需要口服抗凝抗血小板药物保持支架通畅，而主动脉支架则不然，其管径很大，术后不需要服用任何药物。但是，如果因为肾动脉、颈动脉等主动脉分支受累而同时植入了支架或搭了桥，就需要吃药了。问：主动脉微创治疗后，可以运动吗？答：只要是成功手术，一般日常活动和轻体力运动完全没问题，甚至，我还会鼓励疾病稳定、支架植入牢靠的病人大胆去做跑步、游泳、爬山等运动。当然，对于少数病情特别严重的非稳定性夹层病人，过度运动会引起血压大幅升高，是不合适的。问：主动脉夹层手术成功后还可能再发吗？答：不能排除这种可能。人的主动脉很长，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉等，我们的治疗往往针对其近端最大的破口，用支架把那一段主动脉保护起来，但其他的主动脉段还是存在再次撕开的可能性，同时，遗留的远端腹段夹层假腔也可能会逐渐膨大，形成夹层动脉瘤。所以，夹层术后需要适当的保守治疗减少复发风险。问：手术前是通过CTA片子评估病情的吗？答：如果是简单的主动脉问题，通过片子做术前评估勉强可以，但复杂的疾病就不行了。主动脉CTA其实包括上千幅横断面图像，而医院为了节约成本，只会打印出其中很小一部分，图也很小，信息量大多丢失了。只看几张3D图像就敲定手术方案是很可怕的。高水平的术前评估，必须通过电脑中的图像处理和三维重建，仔细查看测量每一结构，这样手术才能做得更加完美。问：我只有CT片子，在你们医院重做一个可以吗？答：当然可以，但有三个缺点：1 CT预约等待；2多花钱；3多用一次造影剂。造影剂多少对肾脏有点影响，尤其是老年人，不必要的使用为什么不避免呢。我还是建议，用优盘或光盘去医院拷贝原始的DICOM格式的全套CT数据给我（注意，不是转化为JPG格式的普通图片），一般就几百兆，数据量还没一部电影大，医院电脑里都存着的，找对人就能办。问：术后多久复查一次CTA？答：术后的复查节点一般是3、6、12个月，再往后每年一次。当然，也有灵活掌握的，比如，有的病人出院前就要做CT了解术后的变化，也有的病情非常稳定可以拉长间隔减少CT次数。问：来长海医院做术前检查或术后复查怎样更方便？答：CTA是最大麻烦，现在长海医院门诊预约CT要两周左右，等候时间很长。直接入院手术的比较方便，1天就能做上。也可以把CT检查约在我门诊日的一早，做完后我电脑里很快就看到了，不用等几天后的报告和片子，这样能少跑一趟。问：我们太远了，在当地复查可以吗？答：可以。在当地做好主动脉CTA，用优盘把全套DICOM格式的CT数据拷贝出来带来我门诊或发到我邮箱：fengrui1588@qq.com，我会认真阅看后告知结果。作者：长海医院血管外科冯睿副教授，中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员，第二军医大学和长海医院“主动脉疾病微创治疗”负责人。本文系冯睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月06日15606
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 动脉瘤并不是肿瘤，它是动脉壁在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，外观形似“瘤”，因此而得名。我们平时所讲的肿瘤是细胞的异常增生，恶性肿瘤的致命主要是全身转移。尽管动脉瘤与肿瘤完全是两个概念，但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。动脉瘤在英文中有一个专有名词“aneurysm”，这是一个来源于希腊语的词汇，其原意是“扩张”，这个概念最早来源于古希腊的天才医学家盖伦，他描述到“当动脉发生扩张后，这种病变叫做动脉瘤，如果动脉瘤破裂，往往会发生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管内的水便会喷涌而出。而动脉瘤发生破裂，喷涌而出的就是鲜血，患者会在几分钟内因大出血而死亡。因此“动脉瘤”就像体内埋藏的定时炸弹，其“爆炸”的威力可以顷刻间夺人生命。动脉瘤的分类一、按病理分可为“夹层动脉瘤”、“假性动脉瘤”、“真性动脉瘤”三类。夹层动脉瘤：从动脉的结构来说，动脉壁分为三层，有内膜、中膜和外膜。当人体自身的高血压，即高速高压的血流，把自己的动脉内膜和中膜撕破、血流往下冲时，动脉外膜就扩张膨胀成动脉瘤了，此时动脉管腔从一个变为两个或者三个，这就是夹层动脉瘤。夹层动脉瘤好发于胸主动脉。真性动脉瘤：就是动脉壁在高速高压的血流作用下不断地膨胀，有一段膨胀成球状，从而形成动脉瘤。真性动脉瘤最常见的部位是腹主动脉。假性动脉瘤：多在创伤后发生，比如刃伤，也可以是感染性的。动脉壁局部破裂，在动脉周围形成了血肿，血肿和动脉相通，从影像中所见鼓出来的阴影不是动脉壁，而是血肿，即是假性动脉瘤。假性动脉瘤在外周动脉最常见。二、按部位分有“胸主动脉瘤”、“腹主动脉瘤”、“内脏动脉瘤”、“周围动脉瘤”。胸主动脉瘤：在胸主动脉中，真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤都会发生，我国最常见的为“胸主动脉夹层动脉瘤”，它是更危险的病。胸主夹层动脉瘤破裂撕开时，会有濒死样的疼痛、濒死样的大汗淋漓、濒死样的不能动、濒死样的呼吸，病人深感自己即将死亡。疼痛位于背胸部，以背痛为主，很多被误诊为心梗，许多患者做了心电图，发现没有什么异常，医生就松懈了，其实这时候更需要警惕，如果误诊就有可能使病人猝死，要及时考虑夹层动脉瘤的可能性。美国运动员海曼就是胸主夹层动脉瘤破裂的受害者，此病是一个急凶的杀手。胸主动脉瘤最主要与高血压有关，特别与剧烈波动性的高血压有关，有时候喝了酒、情绪激动，血压骤升，就会发病，患者以中老年人为多。腹主动脉瘤：它以真性动脉瘤居多，但也常有假性动脉瘤和夹层动脉瘤。临床表现往往不是很明确，腹主动脉瘤的形成是一个缓慢的过程，这个过程使人们不太在意，建议大家在体检的时候超声、CT、磁共振关注一下腹主动脉。腹主动脉瘤人群发病率目前在增高。患者腹部会有钝隐痛，有时候自己一摸有博动性肿块，偶尔影响消化，它是一个隐蔽的杀手，往往要注重超声和其他影像学筛查。破裂的腹主动脉瘤另当别论，它也是一个凶险的杀手，腹主动脉瘤破裂撕开的过程就和夹层动脉瘤一样，开始剧烈疼痛，以腹痛和腰背痛为主，有濒死感、血压下降、脸色发白、脉搏先快后慢、休克，许多病人腹主动脉瘤一破裂就死亡了，非常凶险。内脏动脉瘤：主要包括肠系膜上动脉瘤、肝动脉瘤、脾动脉瘤，肾动脉瘤等。近年来，随着影像的改进，检查出的也比较多。内脏动脉瘤与内脏血管瘤是不一样的，血管瘤是指毛细血管在发育时没有发育成它该形成的样子，而是形成血管瘤团，与主动脉形成的动脉瘤完全是两个概念。内脏动脉瘤的症状表现是牵涉到相关内脏的血供，如肠系膜上动脉瘤，它往往造成肠系膜上动脉供血不好，影响患者的消化功能，患者会发现自己没有食欲，总是腹泻，也可能在这当中并发肠系膜上动脉狭窄。其他的肝动脉瘤、脾动脉瘤等，其相应的靶器官会有不同的症状。内脏动脉瘤大部分从体外摸不到肿块，绝大部分需要在影像学上得到诊断。周围动脉瘤：它包括颈动脉瘤、锁骨下动脉瘤、肱动脉瘤、髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤。颈动脉瘤有点与众不同，它往往引起大脑缺血，但由于颈动脉瘤比较浅，容易发现，颈动脉瘤真性假性各半。除此之外，它要与颈动脉体瘤鉴别，颈动脉体瘤是一个真正的肿瘤，是从颈动脉分叉处的神经组织上长出的实体瘤。锁骨下动脉瘤比较隐蔽，也分真假性，它往往是压迫了上肢的神经，臂痛、麻木、无力，需要影像学检查。髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤往往都牵涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影响。认识了动脉瘤，我们再来看看怎样对付它。目前治疗大动脉瘤最先进的办法就是微创的腔内隔绝术，尤其是夹层动脉瘤。开放式手术的创伤巨大，而动脉瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了这么大的手术。腔内隔绝术主要是用带人造血管的支架把动脉瘤和高速血流隔绝开，从而避免了动脉瘤的破裂。而有些外周动脉瘤仍然以手术切除为主。2016年03月24日18017
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司逸主任医师 上海中山医院 血管外科 腹主动脉瘤不是腹部内长出的肿瘤，而是腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性的，导致动脉壁弹性丧失，在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，当直径大于正常直径的50%时即形成腹主动脉瘤（图1）。那些人易患腹主动脉瘤呢？腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最为密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。老年人的主动脉壁中弹力纤维降解、断裂和钙化明显，脂肪摄入量过多，动脉壁粥样硬化斑块形成等都会促进腹主动脉瘤的发生与发展。很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素：比如，高血压会促进动脉壁的硬化，更容易发生扩张；糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种致病因子的攻击。另外，经过调查统计发现很多人体承受张力的组织病变与腹主动脉瘤密切相关，如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。我们把腹主动脉瘤的高发诱因归纳为“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高（血液）粘度、高年龄、高（精神）压力、运动减少。除此之外，吸烟的朋友又要注意了，大量研究表明吸烟也是诱发腹主动脉瘤的原因之一。其他少见还病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等等。主要临床症状有哪些？1. 搏动性肿块通常患者并无症状，只是在体检时发现。一般是位于脐周或中上腹部有一搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示瘤体已压迫邻近脏器。2. 疼痛50岁以下的患者常在有症状时来就诊，多表现为疼痛，通常发生在下腹部和下背部，呈持续性，每次发作可达数小时或数天之久。与背部骨骼肌疼痛不同，它不受运动影响。部分敏感的。病人可在平卧时感觉到腹部的异常搏动。不断加剧的疼痛是动脉瘤膨大并即将破裂的先兆，这种疼痛常具有突发的、持久的、剧烈的特征，位于背部或下腹部，有时可向腹股沟、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突发背痛并腹部疼痛及触痛，大多数病人可触及腹部搏动性肿块，并多有低血压。然而，仅1/3的病例具有上述典型的动脉瘤破裂症状而被确诊，常有30%因酷似其他急腹症，如肾绞痛、阑尾炎或胃肠出血而被误诊。3. 破裂急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，。腹。痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血如黑便或呕血等。4. 其他严重并发症瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。腹主动脉瘤的破裂概率如何？没有接受手术治疗的腹主动脉瘤，5年的瘤体破裂概率大致如下：瘤体直径<4公分：15%瘤体直径<5公分：20%瘤体直径<6公分：30%瘤体直径>7公分：90%如何诊断腹主动脉瘤呢？1.腹部X线片若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。2.彩色多普勒超声对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。3.CTA是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。4.MRA和血管造影二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。腹主动脉瘤诊断是根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。腹主动脉瘤的治疗方法有哪些呢？包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗，手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。1.药物治疗控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。2.手术治疗腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前是治疗累及肾动脉或其他内脏动脉的方法。手术适应证包括：（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于137.5px者。（2）随访过程中其直径每年增加超过25px者。（3）有症状的腹主动脉瘤。3.腔内治疗(图2）腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。随着“开窗技术”、“烟囱技术”等的成熟和带分支支架及多层支架的出现，使得越来越多原本需要行开腹手术治疗的复杂腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。另外，对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，为了减少手术创伤，为微创腔内修复手术创造条件，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。上海新华医院心脏大血管外科是国家临床重点专科，在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室，并在国内率先成功开展了累及内脏动脉的腔内支架的微创治疗，取得了满意的疗效。随着医疗水平的不断进步，最近少数单位也相继开展了类似的微创治疗。怎么有效的预防腹主动脉瘤的发生呢？腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病的发生，必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入，限制高胆固醇类食物的摄入，同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处，一旦腹主动脉瘤形成，则更要严格戒酒，同时要限制活动，不宜剧烈活动，避免生气急躁，以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂，此外，服用肠溶阿司匹林，双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。2016年02月14日11859
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徐根兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 （一）【病因】1． 动脉中层囊性坏死或退行性变是当前胸主动脉瘤中最常见的一种，具体原因不明。与多种因素相关，遗传性、感染、吸烟、滥用毒品、高血压和年龄的增长都可能导致动脉壁中层退行性变和坏死。典型者多见于青、中年男性，其好发部位为升主动脉。由于主动脉瓣环的扩大可产生严重的主动脉瓣关闭不全，向远侧可扩展至主动脉弓及降主动脉。组织学表现主要为平滑肌细胞的坏死及消失，弹力纤维稀少、断裂并出现充满黏液的囊性间隙，致使动脉壁薄弱，形成特殊类型的梭状动脉瘤。2． 遗传性疾病以马方综合征为代表和多见。马方综合征是常染色体显性遗传性结缔组织病，是第十五号染色体上原纤维蛋白基因缺陷，导致弹性纤维在早年易出现退行性变和坏死，75%~85%的马方综合征患者伴有升主动脉扩张或主动脉根部瘤。EhlersDanlos综合征、Ⅳ型常伴有自发性主动脉破裂、家族性动脉瘤病，以升主动脉瘤和主动脉夹层形成多见，病因不明，但有研究发现该类患者中动脉壁的代谢紊乱导致动脉降解加速，引起动脉瘤。 3． 动脉硬化所致主动脉瘤，是胸主动脉瘤常见病因之一。动脉壁内膜脂质沉积、粥样斑块形成，可堵塞营养血管，引起动脉中层弹力纤维断裂、坏死，动脉壁薄弱，形成动脉瘤，常见于50~80岁患者，男性多于女性。常并发冠心病和周围血管阻塞性疾病，主动脉弓及降主动脉瘤较升主动脉瘤多见，也可出现广泛的胸主动脉瘤样扩张。 4． 主动脉夹层 由于解剖学的、病理的或血流动力学的原因，主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉中层发生撕裂和分离，在主动脉壁中层出现血肿或血流，形成真腔与假腔又称双腔主动脉。 5． 创伤 随着高速交通工具的迅速发展，车祸、空难随之增多，近年并有增加趋势，大多形成假性动脉瘤和主动脉夹层。由于加速或减速的剪切力和胸主动脉的解剖特点，破裂或撕裂多发生在无名动脉起点下方2cm左右的升主动脉、主动脉瓣环上方3~5cm处和左锁骨下动脉起点的降主动脉峡部。弓部与腹主动脉较少见。 6． 细菌或真菌感染。细菌可从主动脉邻近组织直接侵犯主动脉壁，但多数系随血运进入的细菌。此种细菌开始躲在有损伤的主动脉部位侵入。在败血症时，细菌也可通过动脉营养血管而进入主动脉壁形成动脉瘤。真菌性主动脉瘤多继发，偶可见原发性真菌性动脉瘤。梅毒性主动脉瘤已少见，它是梅毒性主动脉炎的后期并发症，一般是在感染梅毒后的10~20年出现。梅毒性主动脉瘤发生在升主动脉占50%，在主动脉弓的占30%~40%，降主动脉的占15%，腹主动脉占5%，近年梅毒感染患者又增加趋势，临床上应警惕。7． 先天性胸主动脉瘤较少见，包括主动脉窦瘤及胸主动脉峡部动脉瘤。先天性胸主动脉瘤的患者常并发先天性主动脉瓣狭窄、动脉导管未闭及先天性主动脉缩窄。（二）【预后】 主动脉瘤自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的患者，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。2002年美国国家健康中心统计，因主动脉瘤疾病每年住院67000人，死亡16000人。死亡的主要原因是胸主动脉瘤破裂或主动脉夹层，根据Laplace定律，管壁承受的压力与血压和管腔的半径成正比。动脉瘤的大小与破裂和血压密切相关，1999年Coady研究发现，动脉瘤直径6.0~6.9cm的患者，其破裂发生率比直径4.0~4.9cm的患者增加4.3倍。Shimada研究发现胸主动脉瘤平均增长为2.6mm/年。胸主动脉瘤直径越大，增长越快。胸主动脉直径小于40mm、40~49mm、50~59mm和大于60mm，增长率分别为2mm/年、2.3mm/年、3.6mm/年和5.6mm/年，可见大于50mm增长明显加快。按部位考虑，主动脉弓扩张最快（5.6mm/年），升主动脉和降主动脉次之（4.2mm/年），腹主动脉较慢（2.8mm/年）。升主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%~70%，升主动脉增长大于10mm/年，有破裂或形成主动脉夹层的危险，应及时手术治疗。另外，病因不同，自然病程也有差异。马方综合征可加速动脉瘤的生长并在较小直径（小于5cm）时就形成主动脉夹层或破裂，特别是有家族史的患者，未治疗的马方综合征平均死亡年龄仅32岁，家族性动脉瘤患者的动脉增长率是正常人的2倍以上，主动脉夹层的增长率快6倍。梅毒性动脉瘤出现症状后，平均生存仅6~8个月，创伤性动脉瘤由于病因与病理的差异，如不积极治疗，更易破裂死亡。如果手术治疗，则其自然寿命可达正常人的水平。经诊断后的胸主动脉瘤未手术患者1年、5年生存率分别为60%~70%和13%~39%。2013年07月12日4416
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郑月宏主任医师 北京协和医院 血管外科中心 北京协和医院血管外科 主任医师、博士生导师 郑月宏 人吃杂粮不免会生病，肚子疼大家都不陌生，可是有种动脉瘤引发的肚子疼，发作起来真能要命，大家应引起重视。 “大夫，我感觉肚子疼，里面好像又长出了一个心脏，一蹦一蹦的。”这是很多腹主动脉瘤患者来协和看病时和我说的一句话。其实他们感觉肚子里长出的那个“心脏”就是腹主动脉瘤。腹主动脉是人体腹部的大动脉，在肚脐的上下方，是人体大动脉里发生动脉瘤几率比较高的部位。腹主动脉瘤就是腹主动脉由于某些原因而导致扩张并膨胀达到一定程度所引起的一种疾病。腹主动脉瘤本身虽是一种良性疾病，但很凶险，就像肚子身体里的一个定时炸弹，如果突然增大病扩张到一定程度，很有可能破裂导致死亡。 其实若腹主动脉瘤不破的话，死亡率还是很低的，但瘤体要长到5公分以上，每年的危险风险就会超过10%，事实上，很多这样的患者在腹主动脉瘤破裂后连抢救的机会都没有。而且早期由于没有症状或是很少的不典型症状，所以很容易被忽视。随着动脉瘤的增大就会出现其他症状和危险了。肚子疼就是其中的一个症状，肚子疼的很严重时，往往预示着动脉瘤马上要破了，甚至已经破了。这种肚子疼和一般的肚子疼感觉不一样，是持续时间很短的撕裂痛，就是好像肚子里有一只手在撕扯一般。有时患者会感觉隐隐的痛，这是包块变大产生的不舒服感。正是因为症状不明显，所以门诊有六七成的腹主动脉瘤患者都是从别的科室转送过来的，因为肚子一疼，大家首先就会想到先看急诊科、内科、外科等。可以教给大家一种自检方法，就是定期摸摸肚子。沿着肚脐向上摸，一般瘦点的患者能摸到一个会随着心脏节律跳动的肿块，这就是早期发现的动脉瘤。不过通常患者自己能摸出来的话，动脉瘤也比较大了，需要赶紧去就诊，而有经验的医生在肿块小的时候就可以摸到。但腹主动脉瘤的患者千万不要随便做腹部按摩，如果把腹主动脉瘤揉裂了，可能会有生命危险。通常来说，导致腹主动脉瘤的主要原因就是动脉硬化退行性病变，所以老年人、有动脉粥样硬化硬化的人发病率较高。此外也有感染、免疫力低下、外伤等因素。建议有高血压、动脉硬化史的人去做个彩色多普勒超声检查，看出问题的话可以进一步的查一下CT与核磁来确诊。要提醒的是，动脉瘤患者往往同时又冠心病、脑血管动脉硬化、脑梗塞等疾病，所以在做动脉瘤检查之前，要注意对全身其他部位的重要脏器也做一些相应的检查。一旦发现腹主动脉瘤，建议赶紧到医院看病，听听医生的建议。小的动脉瘤可以先保守治疗。治腹主动脉瘤的传统老方法就是开腹手术，把主动脉置换一段人工血管。近年来血管外科微创治疗的发展很快，现在大多都采用微创的方式，就是血管腔内修复技术，在主动脉腔内装个带覆膜的支架，打个比方，就像是给鼓包的自行车车胎换个内胎，这样的治疗创伤较小，恢复时间快。2013年05月01日6875
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王赞鑫主任医师 香港大学深圳医院 心脏外科 主动脉夹层动脉瘤，是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。一般发病通过两个途径：一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 本病多见于40～70岁的中老年人，约有70%的病人有高血压病史 胸主动脉瘤是由于各种原因造成的主动脉一处或多处向外膨出，根据部位分为主动脉窦、升主动脉、主动脉弓或降主动脉的动脉瘤。早期通常没什么症状，瘤体长大后由于压迫而形成的症状有：刺激性咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、发音或吞咽困难等，晚期可出现咳血或大量呕血，并可能引起窒息或失血性休克而死亡。胸主动脉瘤的发生与高血压、糖尿病、老龄等因素密切相关，目前的发病率大致为5.9个/（10万人·年）。2012年09月17日2513
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周涛副主任医师 福州市第二医院 血管外科 主动脉瘤是人体主要血管-主动脉（将血液从心脏运输到其他地方）壁的异常膨大。随着人的年龄增大，吸烟和高血压，动脉粥样硬化、感染等疾病的作用下，动脉壁逐渐弱化，导致不能承受血流的巨大压力而膨大，最终将会破裂。1955年4月18日，人类历史上最伟大的科学家之一，阿尔伯特·爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于美国普林斯顿。http://baike.baidu.com/view/2218.htm类型 主动脉瘤可根据形状分为梭形或者囊形。根据部位可分为：腹主动脉瘤：发生在腹主动脉部分。腹主动脉是腹部的主动脉。夹层动脉瘤：或称为 主动脉夹层，当主动脉内膜撕裂，血液进入内膜下并撕裂主动脉壁，使动脉壁薄弱，承受不了动脉高压而易破裂。胸主动脉瘤：发生在胸主动脉，胸主动脉是胸腔内的主动脉。2011年11月10日3219
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