主动脉瘤

一、主动脉是人体循环系统中重要的血管之一，它从心脏左心室发出，将氧合血输送到全身各个组织和器官，根据主动脉的位置和分支，可以将其分类为以下几种类型：1.升主动脉，起始于心脏左心室，向上升至一定程度后分为左、右冠状动脉和主动脉弓。2.主动脉弓，位于升主动脉上方，呈弯曲状，向后延伸。主动脉弓分为三个分支，分别是左锁骨下动脉、左颈总动脉和左椎动脉。3.降主动脉，从主动脉弓向下延伸，分为胸主动脉和腹主动脉两部分。4.胸主动脉，位于胸腔内，供应胸腔内的组织和器官。胸主动脉又分为上行、下行和腹腔交界三部分。5.腹主动脉，位于腹腔内，供应腹部和骨盆内的组织和器官。腹主动脉在腹腔内逐渐分为多个分支，如肠系膜上动脉、肾动脉、肝动脉等。二、当患者的胸主动脉瘤出现破裂出血的时候，就会发生胸痛、胸闷、呼吸困难的症状，此时测量血压是量不到的，患者还会伴随着休克的症状。三、腹主动脉瘤破裂出血的时候患者的主要表现是腹痛、腰背部疼痛，严重的话下肢也会出现疼痛，还有可能导致肋间神经受损。

主动脉穿透性溃疡是由于主动脉内膜产生动脉粥样硬化、斑块，同时动脉血管内膜发生退行性病变，当硬化的粥样斑块发生破溃、脱落，在动脉血管内膜形成深浅不一的溃疡，进一步形成主动脉壁血肿，临床可以表现为急性主动脉综合征，胸背部剧痛是其最突出的症状，部分患者可出现破裂、失血性休克。该病多发生于中老年伴有高血压、高血脂、冠心病的患者，目前介入治疗是该病的有效方案，应尽量做到早发现、早治疗，以减小发生破裂危险的几率。腹主动脉瘤即腹主动脉局限性扩张膨隆。需要特别注意的是，多数腹主动脉瘤患者在破裂前可以没有任何症状，因此本病常被患者忽视。本次病例在多年前即发现脐旁左侧有搏动性包块，虽然逐渐增大，直径接近8厘米，但因患者没有任何不适而始终未予重视。临床上，一旦腹主动脉瘤直径超过5厘米，破裂的几率就会明显上升，因而也是手术治疗的绝对指证。幸亏患者就诊时被及时发现，并通过微创手术拆除了埋藏体内多年的“不定时炸弹”

日本数据证实——主动脉疾病死亡与可改变的风险因素有关在长达26年的时间里，一项超过95000名参与者的登记指向了吸烟、血压和血脂水平。日本数据证实，主动脉疾病死亡与可改变的风险因素有关来自日本大型登记处的超过20年的数据揭示了增加一个人死于主动脉疾病的几率的因素——最突出的是重度吸烟、高血压、较高的非高密度脂蛋白胆固醇和较低的高密度脂蛋白胆固醇。研究人员发现，另一方面，糖尿病与主动脉疾病相关死亡的风险较低有关。研究作者是来自日本筑波大学的AiKoba医学博士和同事们，他们的研究论文本周发表在《米国心脏协会杂志》（JournaloftheAmericanHeartAssociation）上。日本筑波大学研究者指出：这些发现有望帮助指导对具有这些风险因素的患者进行谨慎的临床管理，这些风险因素与其他动脉粥样硬化性心血管疾病部分重叠但不完全重叠。主动脉疾病（动脉瘤和夹层）很少见，但致命性很高，约占猝死的10%。（TIPS:在日本。主动脉疾病占2017年所有死亡人数的1.4%。)对此研究结果，英国伦敦帝国理工学院的JanetPowell,MD,PhD指出：这些结果并不令人意外。不过，有用的是，该研究“在日本人群中证实了主动脉疾病的危险因素与我们在欧洲和北美看到的相同。这里没有明确的信息来指导实践，原因有二。首先，主要分析包含主动脉瘤和夹层的“混合包”，这可能有不同的危险因素。此外，这些数据最早可以追溯到1993年。对于胆固醇和血压，我们的治疗目标在这段时间里一直在变化。纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心的HirooTakayama,MD,PhD（一名原籍日本的主动脉外科外科医生）指出：看到一项专门针对日本人群的关于该主题的研究非常有趣。我觉得日本的主动脉疾病似乎更普遍。我们倾向于看到更多的夹层和动脉瘤，尤其是胸主动脉瘤，与他在米国看到的患者相比，出现这些情况的日本患者往往有更大的动脉粥样硬化疾病负担。总的来说，这些发现相对证实了以前的知识，尽管这项研究的两个方面对他来说很突出。首先是发现糖尿病似乎具有保护作用。Takayama称这“发人深省”，但他警告说，这种关联可能还有其他解释，例如糖尿病患者在主动脉疾病通常发生的年龄之前死于其他原因。Takayama强调：我们应该非常谨慎地解释这一观察结果。另一件值得注意的事情是，参与这项研究的人在参加研究时的平均年龄是50多岁和60多岁。这很重要，因为某些类型的主动脉疾病，如主动脉根部动脉瘤，往往发生在更年轻的人身上，而这些人本来是健康的，可能是由马凡氏综合征等遗传疾病引起的。这项研究没有捕获这些早期病例，因此本论文的研究者确定的风险因素仅适用于他们研究的年龄组。Takayama还指出：这项研究“非常新颖和独特”，因为它为个体参与者前瞻性地收集了详细的信息，并进行了漫长的随访，此外，数据集是以社区为基础的，而不是局限于已知患有主动脉疾病的个体。茨城县健康研究为了进行分析，研究人员求助于茨城县健康研究，该登记册前瞻性地收集了95,723名参与者（66%为女性）的信息，这些参与者是从1993年开始在市政健康检查期间获得的。五分之一的人正在服用抗高血压药物，而8%男性和4%的女性患有糖尿病。一半的男性吸烟，但只有5%的女性吸烟。在超过26年的随访中，190名患者死于主动脉瘤破裂（84名腹主动脉瘤和73名胸主动脉瘤）和188名死于主动脉夹层。多变量分析确定了几个预测个体更有可能死于主动脉疾病的因素，而糖尿病与较低的风险相关。性别、体重指数、甘油三酯水平或饮酒似乎都不会影响风险。主动脉疾病相关死亡的预测因子主动脉夹层与动脉瘤的死亡通常具有相同的预测因子。然而，只有主动脉瘤死亡率与高非HDL胆固醇（HR2.18；95%CI1.40-3.41）和高HDL胆固醇（HR2.34；95%CI1.40-3.92）相关，而主动脉夹层死亡则没有这种关系。与死于主动脉瘤的风险相比，高舒张压似乎会增加死于主动脉夹层的风险。最后，仔细观察胸主动脉瘤与腹主动脉瘤(AAA)也显示出一些差异。高非高密度脂蛋白胆固醇与胸主动脉瘤死亡率更高无关，但与AAA死亡风险增加四倍有关。研究作者总结道：据我们所知，目前的研究首次阐明了针对主动脉疾病的各种风险或保护因素，包括对同一队列中的主动脉瘤和主动脉夹层的单独分析。该研究的数据的广度不仅可以加强以前研究的一些发现，而且可以引入一些新发现，特别是主动脉疾病类型所见的差异。该研究论文强调了测量与基线健康和疾病相关的已知风险因素的重要性。这些数据表明，主动脉疾病属于动脉疾病的范畴。因此在管理这些患者时，从心脏病学或初级保健的角度来看，似乎没有什么特别之处。管理常见的危险因素也将有利于预防主动脉死亡。附：研究相关背景信息主动脉瘤破裂和急性主动脉夹层是危及生命的疾病，是一个重大的公共卫生挑战。术语“主动脉瘤”是指具有扩张和破裂倾向的主动脉病变段。动脉粥样硬化、衰老、感染、炎症、创伤、结缔组织紊乱、中膜退行性变或这些情况的结合都可能导致主动脉扩张。腹主动脉瘤是最常见的主动脉瘤形式，男性患病率估计在1.3%至8.9%之间，女性患病率估计在1.0%至2.2%之间。主动脉扩张，无论发生在哪个部位，都是主动脉破裂或夹层的重要前提，一旦破裂/夹层，总死亡率在65%至90%之间。这种事件的高致死率使主动脉疾病成为一个重要原因，约占猝死的10%。在日本，2017年有19126人死于主动脉疾病，占全因死亡率的1.4%。在过去的几十年里，日本主动脉疾病的粗死亡率几乎增加了两倍，从1997年的每10万人5.4人增长到2017年的每10万人15.3人。这一增长可能主要反映了人口老龄化，部分反映了由于医疗转运系统的改善和现代技术(如尸检成像用于死后诊断)的广泛使用，诊断病例数量增加。迄今为止，一直在大力寻找主动脉疾病的危险因素。既往研究指出，吸烟、高血压、血脂异常、冠心病、腹主动脉瘤家族史等因素都有可能导致腹主动脉瘤的发生。相比之下，据报道糖尿病与此呈负相关。关于主动脉夹层，导致致命事件的潜在条件似乎是高度多样化的。然而，目前还没有全面研究主动脉疾病与多种危险因素之间关系的前瞻性研究。此外，很少有研究在大样本量和长随访期的同一队列中对主动脉瘤和主动脉夹层进行单独分析。该研究团队的目的是通过对日本茨城县一个基于社区的队列进行随访25年的分析，调查全主动脉疾病的危险因素，以及主动脉瘤和夹层的危险因素，以期为未来的主动脉疾病管理策略提供见解。附：本研究资金来源本研究由日本茨城县政府和厚生劳动省、厚生劳动科学研究资助基金(H20-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-013,H23-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-005,H26-Junkankitou[Seisaku]-Ippan-001,H29-Junkankitou[Seishuu]-Ippan-003和20FA1002)的资助，以及日本科学促进协会的资助(JP17H04121)。

主动脉瓣二瓣化畸形是指主动脉瓣先天性只有两个瓣膜，是最常见的先天性主动脉瓣畸形，在人群中的发生率约为1%，男女比例为2～3:1，一般为偶发性，但也可能是常染色体显性遗传。正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。心脏收缩时，三个瓣膜同时打开，血液由左心室进入主动脉；心脏舒张时，三个瓣膜协同关闭，防止血液从主动脉返流入左心室。而主动脉瓣二瓣化加上长期受到血流的不断冲击可导致瓣叶增厚、形态异常和瓣叶黏液样变性等病理改变，最终导致主动脉瓣功能障碍，大部分表现为主动脉瓣狭窄，还有一部分表现为主动脉瓣脱垂引起返流。患者可多年没有临床症状，生活质量亦不受影响。但随着疾病程度的加重，一般到40岁左右，逐渐会出现如胸部不适、气促、眼花、甚至眩晕、心绞痛等症状，严重可致猝死。更重要的是，由于早期无明显症状，主动脉瓣二瓣化畸形患者检查确诊时，常可合并有主动脉扩张或动脉瘤影响到主动脉根部或升主动脉。传统心脏主动脉瓣膜置换手术，尤其是合并主动脉根部瘤或者升主动脉扩张需进行胸骨正中切口，切口长达20厘米，创伤大、出血多、恢复慢，术后病人往往需住院一周以上，多数患者需输血，而且主动脉瓣不论年龄，病变类型，基本都要进行瓣膜置换。年轻患者甚至儿童都需要换上机械瓣，除了终身服用华法林；长身体的孩子未来可能出现生长发育受限。而现在，我们团队对于单纯的主动脉瓣疾病，不论是否合并主动脉根部瘤或者升主动脉扩张，均采用微创心脏手术，包括胸骨上段小切口单纯主动脉瓣手术、胸骨上段小切口David手术（主动脉瓣修复成形联合主动脉根部替换术）、胸骨上段小切口wheat手术（主动脉瓣置换联合升主动脉替换术）、胸骨上段小切口Bentall手术（主动脉瓣置换联合主动脉根部替换术）、右侧经肋间主动脉瓣修复或置换术。最近连着收治主动脉瓣二瓣化畸形的患者，类型也非常全面，包括主动脉瓣二瓣化畸形重度狭窄的；主动脉瓣二瓣化畸形出现主动脉瓣脱垂重度关闭不全的；主动脉瓣二瓣化畸形重度狭窄合并升主动脉瘤样扩张。两个狭窄的均采用胸骨上段小切口入路进行了瓣膜置换，一个关闭不全的采用右侧腋下经肋间入路，进行了主动脉瓣修复。术后效果都非常好，其中修复的是40多岁的男性患者，免除了机械瓣的烦恼，术后也都恢复的很快4-5天康复出院。

温馨提示，请不要只听说冬季会高发心梗和脑梗，高龄老人主动脉综合征和动脉瘤破裂一晚上遇到两三个并不稀罕🐾典型​案例说明：案例1：为70岁高龄老人突发晕厥伴有腹部迅速包块，诊断腹主动脉瘤破裂导致的腹腔大出血，箭头→可见清晰活动性出血灶，虽然微创支架可以及时修补破口，但大血肿压迫腹腔肠管肾脏缺血，也是九死一生了。案例2：为73岁高龄老人突感胸背疼痛，诊断全主动脉壁间血肿（箭头→提示血管破裂），破裂导致胸腔出血积液，幸运的是两段支架微创修复，患者得以续命。🍀亲朋好友，​春节将至，大疫临末，珍爱血管，吉祥安康☀️😀

2022年8月30日，我们今天做了一例主动脉根部置换术（裸Bentall）患者男，43岁。因活动后胸闷气短3个月入院。经心脏彩超检查发现主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全，左室舒张期直径83毫米，射血分数下降为44%。术前胸部CT提示患者升主动脉，主动脉弓部有散在钙化，为了防止脑中风，我们选择经右锁骨下动脉插管，右房下腔插管建立体外循环，阻断和开放升主动脉时临时阻断左颈总动脉，防止钙化碎片进入脑部。完全游离主动脉根部，将左右冠脉开口游离出来。采用裸Bentall用27号StJude带瓣管道行主动脉根部置换。手术顺利，开放后主动脉根部基本没出血。顺利关胸。Bentall术是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全最常用方法。在我们科常规开展，每年约100例左右。