椎动脉狭窄

今日话题：在跳动的血管当中精准植入支架消除椎动脉开口狭窄​椎动脉开口狭窄看似是一个简单的手术。但是，要把这个手术做好，也绝非易事。实战花絮：支架的下缘犹如刀切样置于血管壁的上缘（图4-6），是我们追求的目标之一

按照供血系统区分，人脑的血液供应分为前循环和后循环，前循环是由颈动脉系统供血，后循环则是由椎动脉系统供血。在颅内通过Willis环等连接通道，前、后循环可进行强弱不等的相互代偿，但相当比例的患者代偿不充足。近年来，脑卒中已超越心脏疾病和肿瘤疾病，成为目前全球致残和致死最重要的病因，其中80%以上为缺血性脑卒中，也就是老百姓说的“脑梗塞”或“脑血栓”。我国每年新发脑卒中患者超过200万，死于脑卒中的人群约120万，其中后循环也就是椎动脉系统病变占比约25-40%。椎动脉系统包括双侧椎动脉及其汇合后的基底动脉（统称椎-基底动脉），CTA等影像检查显示人群中常有一侧椎动脉较为发达（优势侧椎动脉），而对侧发育纤细（非优势侧椎动脉），大约只有1/3患者双侧椎动脉均较为发达。椎基底动脉为脑后部区域供血（枕叶、小脑、脑干等）供血椎-基底动脉如出现严重狭窄或急性闭塞，就会出现相应脑梗塞症状，其中以急性脑干大范围梗塞最为严重，会导致严重残疾甚至致死。按照发病部位，椎-基底动脉系统分为颅外段及颅内段，其中颅外段病变最常见位于椎动脉起始部（开口），颅内段病变多位于椎动脉V4段。针对不同类型的狭窄，常用的治疗方法有规范化药物治疗、开放手术以及微创的支架成形术。对于无症状的狭窄程度＜70%的椎-基底动脉狭窄患者，一般采取规范化药物治疗，目前临床大多采用阿司匹林和他汀药物组合，同时要积极控制动脉硬化危险因素，如血压、血糖、血脂等。对于症状性椎-基底动脉重度狭窄患者而言，因椎基底动脉解剖位置深在，开放手术局部损伤很大、风险较高，因而开放手术不作为常规手术措施，一般首选微创的介入血管成形术（球囊扩张、支架植入）。对于颅外段椎动脉而言，狭窄发生部位基本位于椎动脉开口或近端，其发病率仅次于颈动脉分叉部狭窄，位居颅外段脑血管狭窄第二位，而症状性椎动脉重度狭窄患者即使采取药物治疗方案，未来1年内发生脑梗塞的风险高达11%（甚至部分梗塞严重患者导致死亡）。因此，对于以下情况的颅外段椎动脉狭窄需要积极介入手术干预：①优势侧椎动脉重度狭窄，在药物治疗情况下，仍有后循环缺血发作；②合并对侧椎动脉闭塞的孤立椎动脉，其近端狭窄率超过70%的重度狭窄患者；③合并前循环颈内动脉闭塞，椎基底动脉需向前循环代偿供血，而椎动脉近端重度狭窄患者；对于有脑缺血发作的症状性颅内段椎动脉V4段或基底动脉重度狭窄而言，即使药物治疗年卒中复发率仍高达30%左右，因此需积极介入手术干预。椎动脉介入手术风险方面，颅外段椎动脉近端重度狭窄的介入手术已经开展非常成熟，围手术期并发症发生率为1%左右，而在成熟的介入治疗中心，比如在北医三院介入血管外科近年来完成的数百例椎动脉成形术中，并发症发生率可控制于0.5%以内，是比较安全可靠的手术。而颅内段椎动脉V4段重度狭窄患者进行介入手术，因其位于颅内的解剖特点等因素，目前国内外比较大的脑血管病治疗中心，可将风险控制于约2%左右。椎动脉介入手术的围手术期风险已控制于较为安全的水平，但对于椎动脉狭窄成形术仍有需要改进和完善的环节，即支架远期通畅率的问题，既往临床经验总结显示：既往金属裸支架的再狭窄率较高（30%左右），近年来随着药物涂层支架的研发和应用，使得支架再狭窄发生率降低，明显提高了远期通畅率和治疗后效果。我科目前对于颅外段和颅内段椎动脉狭窄，已全面采用目前国家批准上市的药物涂层支架进行治疗，提高了治疗效果。综上，对于椎动脉狭窄病变，应结合病变部位、狭窄程度、有无脑缺血症状、是否孤立性椎动脉等因素，做出最适合患者的个体化治疗方案，使其得到最佳诊治。

作者简介：赵开军，博士，博士后，副主任医师，研究生导师，现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师（原为长海医院脑血管病中心主诊医师）、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师，OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项，主持在研临床课题3项，以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇，在投SCI4篇。专业特长：擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞（开通术）、认知障碍等脑血管病的治疗。

讲话不清可以治疗吗？72岁老年男性，讲话含糊不清伴反应迟钝9月余。老人家在口服抗血小板药物、他汀药物和控制高血压、糖尿病的过程中，近9个月来一直讲话含糊不清，并呈越来越重的趋势，反应能力也不是很好，由于以前发生过脑梗塞，家人也就认为可能是以前的脑梗塞留下的后遗症，只能慢慢康复了……最近，儿子带老人家过来复查，检查发现右侧椎动脉起始部的狭窄越来越重，和9个月前相比，简直判若两人（管），左侧椎动脉又先天发育不好……，看来保守治疗吃药不太行，还得需要外科干预和家属商量后，我们采用全球首款椎动脉专用药物洗脱支架（Maurora）成功精准切线位植入，消除了这个“卡脖子”的狭窄……术后随访结果：老人家说话口齿清晰了，思维反应也快了……按照说明说的介绍，与裸支架相比，Maurora可以降低再狭窄率66/……