蛛网膜囊肿

蛛网膜囊肿，是颅内的蛛网膜发育异常，形成的充满脑脊液的一种囊性病变，非肿瘤性病变。这种病变一般跟先天发育有一定关系，大多数人没有特别的症状，一般主张采取保守治疗。少部分人会有症状。大部分人没有症状的患者多是因为其它疾病去检查，或健康查体时发现囊肿。也有的患者是因为局部颅骨隆起突出就诊。少部分患者出现头痛、呕吐、癫痫发作等症状就诊，检查发现蛛网膜囊肿。上面说了，大部分蛛网膜囊肿是不需要手术治疗的，那么蛛网膜囊肿在什么情况下需要手术治疗呢？一、临床上出现与囊肿相关的症状：如头痛、呕吐、梗阻性脑积水、癫痫、神经功能障碍等。二、蛛网膜囊肿破裂、出血。三，影像学显示蛛网膜囊肿占位效应明显，脑组织受压严重。目前针对上述几种情况蛛网膜囊肿建议手术治疗，首选囊肿腹腔分流术

如何治疗，取决于囊肿是否有症状。如果患者出现了头痛、呕吐、癫痫发作、局灶性神经功能损害、或认知功能下降的症状，则需要行手术。对于成年患者的无占位效应或症状的颅内蛛网膜囊肿，无论大小和部位，一般无需治疗，可定期影像学检查和神经系统检查。对于偶然发现蛛网膜囊肿的成人患者，暂不建议手术治疗，通过6-8个月的影像学观察可以排除病变的变化情况。如果病变变大，再考虑手术治疗。对于儿童患者，应该采取更为积极的治疗手段。药物治疗：合并癫痫的蛛网膜囊肿患者需要抗癫痫药物治疗。手术治疗：颅内蛛网膜囊肿的手术指征为:●有明确引起颇内压增高表现；●合并囊内出血、硬膜下出血者；●有明确蛛网膜囊肿所致的局灶性神经功能缺失，如偏瘫、言语障碍；●囊肿合并癫痫，癫痫症状严重且反复发作，药物控制无效（癫痫灶位于囊肿附近）；●囊肿有增大趋势，或脑电图和颅内压有变化者；●继发梗阻性脑积水；●儿童年龄较小且囊肿体积大者，脑电和颅内压有变化的；●局部受压征象明显。福建医科大学附属协和医院神经外科方俊杰主任开展各种神经系统疾病的综合治疗，欢迎相关患者前来就诊！

这是两个蛛网膜囊肿患者的病例，一个是成年人，一个是儿童。在第一个案例中，一名36岁的患者因右手麻木进行了MR扫描，结果发现其左顶枕部有一个巨大的蛛网膜囊肿，伴随着脑组织发育不全，见下【图-1】。这种囊肿大多数为先天性，常伴有发育不完善。在此病例中，患者的脑沟清晰，无脑室受压，无癫痫发作，无肢体乏力。因为患者对巨大的蛛网膜囊肿感到非常焦虑，遂多方寻求医疗意见，被告知可能会增大或出血，可以考虑进行手术将囊肿液体引出。然而，根据我的四十年临床经验，成年人的蛛网膜囊肿并未见有继续增大或自发出血的情况。我见过的出血病例都与头部外伤有关，与囊肿无直接关联。因此，我建议这位患者观察6-12个月后再进行复查比对。在第二个案例中，一名7岁的儿童因头部外伤进行了CT扫描，结果发现其右额部有一个蛛网膜囊肿，伴随着右额叶脑发育不全和右额骨略外突，见下【图-2】。四个月后的复查MR未见囊肿有增大，见下【图-3】，儿童也没有其他的不适。此案例中囊肿使得儿童的右额骨略外突，看起来有张力，但其右额脑沟清晰，发育不全也是确定的，无脑组织受压移位。对于这个儿童，怎样的处置能获得最大利益而风险最小？有些人主张进行手术，比如囊肿腹腔分流术，微创囊肿壁部分切除，囊肿与蛛网膜下腔沟通术，而开颅手术切除囊肿基本已被放弃。这些手术是否能促进脑发育？从以往经验看，很难做到。因此，我认为可以先观察6-12个月后再复查比对，更稳妥，然后根据具体情况再做决定。

蛛网膜囊肿一、什么是蛛网膜囊肿？蛛网膜囊肿是最常见的一种脑囊肿。它们通常是先天性的，或在出生时就存在(原发性蛛网膜囊肿)。头部损伤或创伤也可能导致继发性蛛网膜囊肿。囊肿是充满液体的囊，不是肿瘤。可能的原因是蛛网膜的破裂，蛛网膜是包围和保护大脑和脊髓的三层组织之一。你需要知道的是1、蛛网膜囊肿发生在包围大脑和脊髓的三层组织中的一层。2、大多数蛛网膜囊肿是稳定的，不需要治疗。3、男孩比女孩多四倍。4、蛛网膜囊肿通过CT或MRI扫描进行诊断。5、如有必要，治疗包括通过外科手术或分流术排出液体。 二、蛛网膜囊肿的症状一些蛛网膜囊肿从来不会造成问题，但其他一些囊肿会对大脑造成压力，从而引起症状。根据蛛网膜囊肿的大小和位置，症状可能包括:头痛；恶心和呕吐；嗜睡，包括过度疲劳或精力不足；发作；头部或脊柱上可见的肿块或突起；发育迟缓；正常脑脊液循环受阻所致脑积水；内分泌(激素相关)问题，如青春期提前；不自觉的摇头；视力问题。三、蛛网膜囊肿诊断CT或MRI扫描将帮助外科医生看到蛛网膜囊肿的位置和特征，然后为您的孩子确定最合适的治疗方法。四、蛛网膜囊肿治疗蛛网膜囊肿——即使是大的——不会引起症状或对大脑或脊髓造成压力，也不需要治疗。蛛网膜囊肿治疗的主要目的是从囊肿中排出液体并减轻压力。您孩子的外科医生可能会建议进行开颅手术(通过手术在颅骨上开一个口)，在囊肿壁上开一个口，并确保脑脊液的正常流动。这是一种更具侵入性的方法，但允许神经外科医生直接检查和处理囊肿。很少情况下，囊肿重新充满液体，需要再次治疗。

一、病案分享某患者17岁，运动时头部受伤，通过MR发现颅内巨大蛛网膜囊肿，脑中线偏移，脑室略受压，无颅骨外突。无其它不适。脑与蛛网膜囊肿边界光滑，张力膨胀型，见下【图】。二、如何处理最佳？蛛网膜囊肿需要治疗的指征有下列：1、有明确的临床症状，且与囊肿高度相关。2、影像显示，囊肿张力性，中线偏移，脑室受压，颅骨外突等。3、年龄在十二、三岁以下，越小效果越好。三、分析而本病例，无临床症状，意外发现，年龄已经十七岁，身体、头颅发育基本完成，唯一囊肿有一定张力，中线偏移。因此很难决断是保守观察还是积极手术那个更好，与其家长沟通后，介绍各自利弊，选择先观察半年，一待明年高考，二看囊肿有无变化。这个选择是谨慎的，任何手术，都有风险。如确实需要治疗，也是要首先求证囊肿与蛛网膜是否相通，确实不相同，可选择内镜微创治疗。

一、病案分享某患者19岁，诉左侧头痛7个月。【5岁时(2018年)，因跑步经常容易摔倒，经查CT发现左侧巨大蛛网膜囊肿，中线有偏移，脑室略受压，无其它不适，于某医院进行囊肿腹腔分流术。分流后经常复查CT，囊肿无变化，中线无复位，脑室受压无改善。】近七个月来，经常头痛，左侧为主，复查CT结果，见下【图-1】，片上分析脑组织发育不全，囊肿与脑组织面有犬牙交错，不光滑，应非张力性。压分流泵可压下并回弹，颈部锁骨上可见皮下分流管，已硬化。读胸片未见皮下分流管，腹部片未见分流管，而盆腔有缠绕分流管，见下【图-2】。此典型分流管断裂脱落到盆腔。二、此病存三个问题：（一）蛛网膜囊肿如何处理？（二）盆腔脱落分流管如何处理？（三）颅内和头皮下分流管及泵如何处理？三、处理方法第一：蛛网膜囊肿如何处理最佳？其实临床上所见到绝大多数囊肿无需处理，观察随访为主。极少数需要处理何种方法最佳？近二十年来，毫无争议，对需要治疗的蛛网膜囊肿，首选内镜微创，囊肿脑池沟通+囊肿壁部分切除术，也是公认的当下最佳治疗手段。而开颅切除囊肿，创面大，并发症较多，可能是最不适当的方法。囊肿腹腔分流术是当下许多医生所熟练掌握，这对没有掌握内镜微创技术医生，是一个良好的选择。因体内植入异物分流管，明显增加异物感染率，堵管、断管，脱落等并发症亦较多，确实值得商榷的必要。就如此病例分流管断裂脱落入盆腔。第二：盆腔内分流管如何处理？建议其咨询妇科或普外科。第三：头段及头部皮下分流管如何处理？此经临床实践得知，历经十四年，大概率取不出，因分流管长期埋在皮下，管壁老化与硬化，管壁微小孔被皮下组织侵入，成小锯齿状咬合，使管不能拔出，颅内段亦可能如此，是要留在皮下或颅内。因此面对良性疾病，病患或者亲朋好友来讲，不要慌里慌张，似天塌下来一般，一定要多看几家医院，多咨询几名医生，综合考虑，再下决定。四、小结作为仁者的医生，一定要客观的解释疾病，给病患推荐精神压力最小、创伤最小、风险最低、尽可能不植入异物，且效果最佳的治疗方案。如本病例，一可以不做处理观察随访一段时间再决定，如6-12个月；二给推荐微创治疗方案，如内镜手术，因十四年前内镜技术已广泛应用。可惜的事，慌里慌张中未选择最佳，选择其次，造成棘手的问题。