蛛网膜囊肿

蛛网膜囊肿，是颅内的蛛网膜发育异常，形成的充满脑脊液的一种囊性病变，非肿瘤性病变。这种病变一般跟先天发育有一定关系，大多数人没有特别的症状，一般主张采取保守治疗。少部分人会有症状。大部分人没有症状的患者多是因为其它疾病去检查，或健康查体时发现囊肿。也有的患者是因为局部颅骨隆起突出就诊。少部分患者出现头痛、呕吐、癫痫发作等症状就诊，检查发现蛛网膜囊肿。上面说了，大部分蛛网膜囊肿是不需要手术治疗的，那么蛛网膜囊肿在什么情况下需要手术治疗呢？一、临床上出现与囊肿相关的症状：如头痛、呕吐、梗阻性脑积水、癫痫、神经功能障碍等。二、蛛网膜囊肿破裂、出血。三，影像学显示蛛网膜囊肿占位效应明显，脑组织受压严重。目前针对上述几种情况蛛网膜囊肿建议手术治疗，首选囊肿腹腔分流术

磁共振脑脊液电影成像是磁共振的一种扫描技术。普通的T2薄层扫描无法跟脑脊液电影检查相比。不是说有了核磁就能做电影，前提是3.0以上机器，预装了脑脊液电影扫描序列（30万售价），还得有熟练的操作医生进行调试及后期数据分析。目前沈阳市内只有两家医院有些检查能力，其一为陆军总院（但只对住院患者可开次检查），其二为仁仁康业医院（只做门诊患者）可做。

这是两个蛛网膜囊肿患者的病例，一个是成年人，一个是儿童。在第一个案例中，一名36岁的患者因右手麻木进行了MR扫描，结果发现其左顶枕部有一个巨大的蛛网膜囊肿，伴随着脑组织发育不全，见下【图-1】。这种囊肿大多数为先天性，常伴有发育不完善。在此病例中，患者的脑沟清晰，无脑室受压，无癫痫发作，无肢体乏力。因为患者对巨大的蛛网膜囊肿感到非常焦虑，遂多方寻求医疗意见，被告知可能会增大或出血，可以考虑进行手术将囊肿液体引出。然而，根据我的四十年临床经验，成年人的蛛网膜囊肿并未见有继续增大或自发出血的情况。我见过的出血病例都与头部外伤有关，与囊肿无直接关联。因此，我建议这位患者观察6-12个月后再进行复查比对。在第二个案例中，一名7岁的儿童因头部外伤进行了CT扫描，结果发现其右额部有一个蛛网膜囊肿，伴随着右额叶脑发育不全和右额骨略外突，见下【图-2】。四个月后的复查MR未见囊肿有增大，见下【图-3】，儿童也没有其他的不适。此案例中囊肿使得儿童的右额骨略外突，看起来有张力，但其右额脑沟清晰，发育不全也是确定的，无脑组织受压移位。对于这个儿童，怎样的处置能获得最大利益而风险最小？有些人主张进行手术，比如囊肿腹腔分流术，微创囊肿壁部分切除，囊肿与蛛网膜下腔沟通术，而开颅手术切除囊肿基本已被放弃。这些手术是否能促进脑发育？从以往经验看，很难做到。因此，我认为可以先观察6-12个月后再复查比对，更稳妥，然后根据具体情况再做决定。

蛛网膜囊肿一、什么是蛛网膜囊肿？蛛网膜囊肿是最常见的一种脑囊肿。它们通常是先天性的，或在出生时就存在(原发性蛛网膜囊肿)。头部损伤或创伤也可能导致继发性蛛网膜囊肿。囊肿是充满液体的囊，不是肿瘤。可能的原因是蛛网膜的破裂，蛛网膜是包围和保护大脑和脊髓的三层组织之一。你需要知道的是1、蛛网膜囊肿发生在包围大脑和脊髓的三层组织中的一层。2、大多数蛛网膜囊肿是稳定的，不需要治疗。3、男孩比女孩多四倍。4、蛛网膜囊肿通过CT或MRI扫描进行诊断。5、如有必要，治疗包括通过外科手术或分流术排出液体。 二、蛛网膜囊肿的症状一些蛛网膜囊肿从来不会造成问题，但其他一些囊肿会对大脑造成压力，从而引起症状。根据蛛网膜囊肿的大小和位置，症状可能包括:头痛；恶心和呕吐；嗜睡，包括过度疲劳或精力不足；发作；头部或脊柱上可见的肿块或突起；发育迟缓；正常脑脊液循环受阻所致脑积水；内分泌(激素相关)问题，如青春期提前；不自觉的摇头；视力问题。三、蛛网膜囊肿诊断CT或MRI扫描将帮助外科医生看到蛛网膜囊肿的位置和特征，然后为您的孩子确定最合适的治疗方法。四、蛛网膜囊肿治疗蛛网膜囊肿——即使是大的——不会引起症状或对大脑或脊髓造成压力，也不需要治疗。蛛网膜囊肿治疗的主要目的是从囊肿中排出液体并减轻压力。您孩子的外科医生可能会建议进行开颅手术(通过手术在颅骨上开一个口)，在囊肿壁上开一个口，并确保脑脊液的正常流动。这是一种更具侵入性的方法，但允许神经外科医生直接检查和处理囊肿。很少情况下，囊肿重新充满液体，需要再次治疗。

一、病案分享某患者17岁，运动时头部受伤，通过MR发现颅内巨大蛛网膜囊肿，脑中线偏移，脑室略受压，无颅骨外突。无其它不适。脑与蛛网膜囊肿边界光滑，张力膨胀型，见下【图】。二、如何处理最佳？蛛网膜囊肿需要治疗的指征有下列：1、有明确的临床症状，且与囊肿高度相关。2、影像显示，囊肿张力性，中线偏移，脑室受压，颅骨外突等。3、年龄在十二、三岁以下，越小效果越好。三、分析而本病例，无临床症状，意外发现，年龄已经十七岁，身体、头颅发育基本完成，唯一囊肿有一定张力，中线偏移。因此很难决断是保守观察还是积极手术那个更好，与其家长沟通后，介绍各自利弊，选择先观察半年，一待明年高考，二看囊肿有无变化。这个选择是谨慎的，任何手术，都有风险。如确实需要治疗，也是要首先求证囊肿与蛛网膜是否相通，确实不相同，可选择内镜微创治疗。

一、病案分享某患者19岁，诉左侧头痛7个月。【5岁时(2018年)，因跑步经常容易摔倒，经查CT发现左侧巨大蛛网膜囊肿，中线有偏移，脑室略受压，无其它不适，于某医院进行囊肿腹腔分流术。分流后经常复查CT，囊肿无变化，中线无复位，脑室受压无改善。】近七个月来，经常头痛，左侧为主，复查CT结果，见下【图-1】，片上分析脑组织发育不全，囊肿与脑组织面有犬牙交错，不光滑，应非张力性。压分流泵可压下并回弹，颈部锁骨上可见皮下分流管，已硬化。读胸片未见皮下分流管，腹部片未见分流管，而盆腔有缠绕分流管，见下【图-2】。此典型分流管断裂脱落到盆腔。二、此病存三个问题：（一）蛛网膜囊肿如何处理？（二）盆腔脱落分流管如何处理？（三）颅内和头皮下分流管及泵如何处理？三、处理方法第一：蛛网膜囊肿如何处理最佳？其实临床上所见到绝大多数囊肿无需处理，观察随访为主。极少数需要处理何种方法最佳？近二十年来，毫无争议，对需要治疗的蛛网膜囊肿，首选内镜微创，囊肿脑池沟通+囊肿壁部分切除术，也是公认的当下最佳治疗手段。而开颅切除囊肿，创面大，并发症较多，可能是最不适当的方法。囊肿腹腔分流术是当下许多医生所熟练掌握，这对没有掌握内镜微创技术医生，是一个良好的选择。因体内植入异物分流管，明显增加异物感染率，堵管、断管，脱落等并发症亦较多，确实值得商榷的必要。就如此病例分流管断裂脱落入盆腔。第二：盆腔内分流管如何处理？建议其咨询妇科或普外科。第三：头段及头部皮下分流管如何处理？此经临床实践得知，历经十四年，大概率取不出，因分流管长期埋在皮下，管壁老化与硬化，管壁微小孔被皮下组织侵入，成小锯齿状咬合，使管不能拔出，颅内段亦可能如此，是要留在皮下或颅内。因此面对良性疾病，病患或者亲朋好友来讲，不要慌里慌张，似天塌下来一般，一定要多看几家医院，多咨询几名医生，综合考虑，再下决定。四、小结作为仁者的医生，一定要客观的解释疾病，给病患推荐精神压力最小、创伤最小、风险最低、尽可能不植入异物，且效果最佳的治疗方案。如本病例，一可以不做处理观察随访一段时间再决定，如6-12个月；二给推荐微创治疗方案，如内镜手术，因十四年前内镜技术已广泛应用。可惜的事，慌里慌张中未选择最佳，选择其次，造成棘手的问题。