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2023年04月26日
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贾健主治医师 航空总医院 神经外科中心 大家好，今天带来的这篇文献分享发表在v mg case report，由一个德国团队报告了一名36岁女性的病例，该患者因右侧大脑中动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，随后右侧大脑半球梗死，导致持续植物状态和严重的四肢痉挛性瘫痪。发病九个月后，考虑到患者的持续植物状态无法用蛛网膜下腔出血和梗死引起的脑部病变来解释，这个团队采用pad扫描显示暂未受蛛网膜下腔出血盒梗死影响的脑区葡萄糖代谢正常。该治疗团都停止了巴利芬和抗癫痫药物，并开始给予金刚丸胺治疗，由初始剂量增加至极限量。在这种治疗下，该患者在16天内从最初的昏迷恢复量表的五分提高到最高分23分。尽管仍然存在语言障碍以及逆行性失忆，但是该患者已经可以发生，并能够用两到六个字的句子进行充分的交流，可以遵从指令移动四肢。 大肌肉的肌肉力量达到四到五级，在这些主动运动中，肌张力增高情况明显减少。为了进一步改善运动和认知功能，我们将该患者转移到一个专门的神经康复中心。在三个月后的随访中，该患者定向能力已经完全恢复，除了对他在重症监护室的住院经历有逆行性遗忘外，他只出现了非常轻微的认知障碍。他已经可以自主的进食，并且能够在帮助下站立。在治疗急性中枢2022年10月10日55
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.蛛网膜下腔出血，是指在患者的脑底部或脑表面，出现病变的血管在破裂之后，血液流入蛛网膜下腔所引起的一种疾病。在临床中，蛛网膜下腔出血被分为自发性和继发性两种。研究表明，蛛网膜下腔出血的高发年龄段在40-60岁之间，且男性的发病比例要低于女性。据统计，蛛网膜下腔出血的发病率在10万分之9左右。2.蛛网膜下腔出血发生时，患者常常会突然感觉到剧烈的头痛，这种头痛呈胀痛感或爆裂般的疼痛感，而且疼痛的部位也是随机的，可能是局部头痛，也可能是整个头都会疼痛。另外，在蛛网膜下腔出血发生时，患者的脖子上段部位也会出现疼痛感，且持续时间较长，还会出现恶心、呕吐、意识模糊、出现幻觉等附加症状。3.蛛网膜下腔出血的治疗，目前有药物治疗和手术治疗两种手段。药物治疗。建议患者结合自身病情，根据医嘱选择适合自己的药物。目前常用的药物有氨基己酸（预防再出血）、胶体溶液（防治脑血管痉挛）、乙酰唑胺（治疗脑积水）、地西泮（镇静治疗）、甘露醇（降低颅内压）等。手术治疗。关于手术治疗蛛网膜下腔出血，目前可采用手术清除血肿（出现体积较大的脑内血肿）、夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤等。2022年08月05日798
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钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科 蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，是一种非常严重的常见疾病。如果平时存在无故恶心、呕吐、晕眩的现象，可以考虑存在蛛网膜下腔出血，情况严重者，可能会出现脑膜刺激症或者神经障碍。这种情况建议及时去医院做检测治疗，避免再次出血。蛛网膜下腔出血有哪些症状？典型的症状是头部突发剧烈头痛，爆裂样或者炸裂样剧痛，患者可因头痛而倒地，有时有最严重的头痛、颈项强直。如果患者出血量少，可以不表现为颈项强直。有的患者可以出现呕吐症状，也有典型的喷射性呕吐、全身冷汗。如果出血量较多，患者会出现意识障碍，以一过性意识障碍为多见。少数患者癫痫为首发症状，数天内患者会出现低热症状。蛛网膜下腔出血治疗方法蛛网膜下腔出血根据病因可分为外伤性的和自发性蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血的药物有：脱水药物、止血药物以及神经营养类的药。脱水的药物常用的有甘露醇和速尿；止血类的药物常用的有氨甲环酸或者是氨基己酸；营养神经类的药物有三磷酸腺苷、辅酶a、维生素b6等等。如果是继发性的蛛网膜下腔出血，除了使用以上药物之外，还必须使用尼莫地平来预防血管痉挛，以及补充足够的液量，维持正常的灌注压。蛛网膜下腔出血的后遗症蛛网膜下腔出血的后遗症，轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和近记忆损害；重者出现头痛、呕吐、意识障碍等，蛛网膜下腔出血后，约5%到10%的患者出现癫痫发作，其中2/3发生于一个月内，其余发生于一年内。如何预防蛛网膜下腔出血1、急性期绝对卧床休息1-2月，尽量避免咳嗽、情绪激动，保持大便通畅，便秘时避免用力排便。2、加强患者生命体征检测，包括血压、体温、脉搏、呼吸及瞳孔的变化。3、使用甘露醇降低颅内压，消脑水肿，防止脑疝形成。4、意识障碍患者头偏向一侧，定期翻身预防吸入性肺炎，防止痰液堵塞气道。5、意识障碍或下肢瘫痪患者定期翻身防止褥疮的出现。蛛网膜下腔出血的5个注意事项1、平时的饮食应该清淡，比如鱼，肉类食物，低盐低脂，避免辛辣、刺激、油腻、生冷、不易消化的食物，补充丰富的营养，多吃水果蔬菜。2、养成良好的生活习惯，不吸烟、不喝酒、不熬夜，适当调整和控制饮食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神紧张、过度劳累，衣被不宜用丝、毛及化纤等制品，平时保持大便通畅，睡眠充足。5、如果病人清醒，应主张患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及丰富维生素的食物，比如牛奶、鸡蛋及芹菜。更多医学科普知识敬请关注“钟书医生”微信公众号：2021年09月13日624
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郭烈美主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经外科 动脉瘤性蛛网膜下腔出血是指颅内动脉瘤破裂引起弥漫性蛛网膜下腔出血及典型症状时突发的剧烈头痛、累积压炸裂样疼痛，常被患者描述为一生中最严重的头痛，好发于50至60岁，其致死率和致残率高，可采取开颅加壁和血管内进入栓塞治疗。从解剖上讲，颅骨下方的脑膜可以分为三层，由外道内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。简单的讲，蛛网膜下腔出血指出血积聚在蛛网膜和软脑膜之间。蛛网膜下腔出血ah的年发病率为十万分之九点一人，有一定地域差异性，如芬兰的年发病率为十万分之十九点七，而日本为十万分之二十二点七百分之八十五的ah为颅内动脉瘤破例引起，Ah的高发年龄为50至60岁，女性发病率是男性的1.6倍。目前比较确切的危险因素包括吸烟、高血压、酗酒。囊状动脉瘤是最常见的动脉瘤类型，好发于我栓在主。 主要动脉分支点处发展的血管壁的局部凸起，一般是由于血流动力学应力诱发血管内部弹性层的变形、变毛和中膜层的丢失而引起，然后在运动、情绪激动或其他能诱发血压高的状况下，动脉瘤发生破裂出血。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断主要根据患者的症状、神经系统体征，并结合头颅CT和脑血管造影等检查。典型症状，突然发作的一生中最严重的头痛，2021年08月28日515
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张毅副主任医师 东南大学附属中大医院 介入与血管外科 紧急治疗包括气道管理、密切的血流动力学监测、支持治疗、并发症的预防和治疗。这可能需要迅速将患者转移到三级医疗中心以确保动脉瘤的安全。 SAH患者的临床干预措施数量有限，但事实表明，通过在拥有大量患者和多学科团队的专业中心治疗患者，可以改善预后。大批量”的目标是每年至少35例，在每年治疗60例以上的中心中能获得最大的收益；通常，治疗的病例数越高，预后越好。 在早期存活下来的病人会受到三种主要并发症的打击:再出血、迟发性脑缺血和脑积水。此外，还可能出现对预后有负面影响的全身并发症。 再出血 再出血是严重的并发症，严重恶化患者的预后，并且可能与动脉瘤破裂部位自然纤维蛋白溶解引起的血栓溶解有关。再出血的风险发生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下来的2周内逐渐降低。一旦处理了动脉瘤，就不再有这种情况了。 动脉瘤治疗 减少再出血风险的最有效治疗方法是尽早将动脉瘤从引起出血的血液循环中排除。动脉瘤的治疗可以是血管内的，也可以通过在其瘤颈放置一个夹子进行手术。 血管内治疗有避免开颅和术后更快恢复的优点，但它需要后续血管造影随访，因为由于后期弹簧圈的压实，有动脉瘤复发的风险。 治疗的选择取决于动脉瘤颈的位置和形态。对于大脑中动脉动脉瘤或定位于迂曲血管的动脉瘤，由于血管内难以到达，一般采用手术治疗，而深部后循环动脉瘤则比较容易行血管内治疗。有合并症的患者更经常接受血管内治疗。 急诊情况下的动脉瘤血管内治疗 急诊动脉瘤的血管内治疗于20世纪90年代初引入临床实践，并逐渐巩固成为大多数病例的治疗选择。但仍有一些例外存在。 一旦确定出血发作是由动脉瘤破裂引起的，而且通过CT血管造影或血管造影研究确定了出血性动脉瘤，通常的方法是尽快进行干预，通常在发病24 h内进行防止进一步破裂出血，破裂出血很可能会发生（在最初的几周中约有30–40％，在最初的几天中达到峰值）。 血管内治疗是通过从股动脉（通常是右侧股动脉）开始的脑血管导管插入术进行的。在极少数情况下，通常是在股动脉入路失败时通过直接穿刺颈动脉来实现。 血管内治疗是通过插入同轴导管(一个在另一个里面)来进行的。将第一根管子称为血管鞘（口径通常为2.5 mm，长度为15 cm）插入股动脉。该管包含长约90 cm的导管和口径6 French（6 French = 2 mm）的导管，该导管被送入颈内动脉或椎动脉内，直至或多或少相当于第二至第三颈椎椎骨的高度。 在导引导管内，有一个亚毫米口径的微导管，用于填充动脉瘤。微导管的超选通常是在位于微导管内的微导丝帮助下完成的：一根非常细的金属丝，带有弯曲的尖端，可以沿不同的方向旋转（然后将其推入所需的分支中）。 一旦达到动脉瘤，可以将铂金属丝（螺旋形或线圈形）推入微导管中。弹簧圈具有“缠绕形状记忆”功能，可使其恢复到所需尺寸的三维球，该尺寸对应于动脉瘤的尺寸。 通常需要几个紧密压实的弹簧圈才能完全排填塞动脉瘤囊，但如果动脉瘤很小，则一个弹簧圈就足够了。手术的最终目的是将动脉瘤完全排除在循环之外（以防止进一步破裂），并保持该区域所有动脉的完美通畅。 所有的颅内动脉瘤都可以接受血管内治疗，但并不是所有的动脉瘤都具有同样的安全性和简易性。特别是,大脑中动脉的分支动脉瘤支(外科方法似乎会更好),宽径动脉瘤(需要其他手术器械帮助例如球囊或支架)或夹层动脉瘤(可能还需要使用支架或在某些情况下闭塞载瘤动脉)。 随着时间的推移，动脉瘤破裂的血管内治疗已经有了显著的进步，但从本质上说，其基本技术仍然是最初的技术，是由意大利医生Guglielmi博士在20世纪90年代早期发展起来的（现在使用的可解脱弹簧圈称为GDC：Guglielmi）。该技术成功率极高(90%以上)，术中并发症占7.4%。并发症主要是由于动脉瘤区动脉分支闭塞或远端血管栓子闭塞引起的缺血。通过插入导丝、微导管或弹簧圈对动脉瘤的机械攻击，可能会使动脉瘤破裂出血。 随机对照的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)表明，在符合两种治疗条件的患者中，血管内治疗降低了1年后不良结局的概率(死亡率和致残的绝对风险降低:7%)，而在干预1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，与接受手术治疗的组相比，接受血管内治疗的组在第一次血管造影随访中动脉瘤的完全闭塞率更低（66％比82％）。亚组分析显示，后循环动脉瘤的不良结局绝对风险降低了27％（95％CI 6–48％），而前循环动脉瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期观察到的血管内治疗的益处长期维持，尽管随着时间的推移会减少。血管内组的5年死亡率明显低于手术组(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，两组患者在独立性方面无差异(83%为血管内独立性，82%为神经外科独立性)。 值得注意的是，经治疗的动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率为条件)与一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p2020年06月24日2103
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洪韬主任医师 宣武医院 神经外科 概况蛛网膜下腔出血(SAH)是一类非常严重、可危及生命的急性脑卒中。常见的病因有颅内动脉瘤破裂、AVM和颅脑外伤，其预后不好：大约有1/3的患者恢复良好，1/3的患者可以出现严重残疾，此外还有1/3的患者死亡。治疗的重点是止血、恢复正常脑组织血流灌注和预防血管痉挛。什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔介于大脑和颅骨之间，其内富含脑脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病变区域的血管发生破裂，导致血液流入蛛网膜下腔。进入蛛网膜下腔的血液通过刺激大脑内层，直接损伤脑细胞；此外，病变血管供养区域的脑组织由于富含氧气的动脉血液灌注减少，可以导致缺血性卒中的发生。蛛网膜下腔出血通常是动脉瘤破裂的征兆。在坚硬的颅骨包围下，由于蛛网膜下腔内血凝块和液体的积聚，显著增加了颅内压力。一方面，引起临近受压脑组织的移位，导致脑疝的发生；另一方面由于CSF回流不畅，脑室扩大（脑积水），出现意识模糊、嗜睡和意识丧失。蛛网膜下腔出血会引起一系列并发症。血管痉挛是蛛网膜下腔出血一种常见的并发症，可以发生在蛛网膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以导致动脉管壁收缩和血管痉挛，继而减少了病变区域脑组织的血液供应，引起继发性中风。临床症状如果您或亲人出现以下症状，请立即拨打急救电话！·突然发作的剧烈头痛（病人声称“头要炸开”、“我一生中最严重的头痛”）·恶心呕吐·颈项强直·光敏感（畏光）·视物模糊或复视·意识丧失·癫痫发作病因·动脉瘤：动脉管壁的囊状隆起导致管壁薄弱、破裂出血，将血液释放到大脑周围的蛛网膜下腔。·动静脉畸形（AVM）：动脉和静脉之间的异常连接，其间没有毛细血管。短期内大量高压的动脉血涌入静脉内导致静脉管壁破裂出血。·颅脑外伤：当暴力作用于头部时，大脑由于惯性，在颅内来回撞击，导致血管撕裂。谁最容易得病？外伤导致的蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多见于跌倒后头部撞击地面的老年人。在年轻人中，导致蛛网膜下腔出血最常见的原因是车祸。总体上，大约5%-10%的中风是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断当患者因疑似脑出血被送往急诊室时，医生会了解患者的病情发展和演变过程、诊治经过、药物和家族史，快速评估患者的临床状况。下列检查有助于确定出血的来源。·计算机断层扫描（CT）是一种无创X线检查方法，可以提供脑内解剖结构的详细图像，对颅内出血的诊断敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是静脉注射造影剂后，经计算机对图像进行处理，三维显示颅内血管结构，以确定有无颅内出血。·腰穿穿刺是一种有创性的检查方法。医生多在患者L3-4之间穿刺（儿童L4-5），收集2-4管脑脊液，可以通过检测脑脊液（CSF）内是否含有红细胞来证实有无蛛网膜下腔出血。如果CT扫描未显示出血迹象，但患者的临床症状高度提示蛛网膜下腔出血，可进行腰椎穿刺检查。·血管造影是一种有创性的检查方法。原理是将导管插入动脉并沿着血管进入受累组织。待导管就位后，将造影剂注入血流中并进行X线检查，这是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。但仍有部分病人，因为急性期血管痉挛等原因，虽然有病变但第一次血管造影检查是阴性的，因此检查为阴性的患者要在1个月左右再次造影检查·磁共振成像（MRI）是一种无创性检查方法，通过磁场和射频波对大脑软组织进行详细观察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影剂来检查血管结构是否有病变。治疗方法蛛网膜下腔出血的治疗方法各不相同，主要取决于出血的原因和继发性脑组织的损害程度。在治疗上包括抢救患者生命，缓解症状，修复出血血管和预防并发症。在蛛网膜下腔出血后2周内，患者一般留在神经科重症监护病房（NICU），医生和护士可以在那里密切观察是否有再次出血、血管痉挛、脑积水和其他潜在并发症的迹象。药物治疗止痛药可帮助病人缓解头痛，抗癫痫药物可预防或治疗癫痫发作。手术治疗如果出血来源于破裂的动脉瘤，尽可能在第一时间通过手术止血。具体分为开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞两种方法。如果蛛网膜下腔出血是由于动静脉畸形（AVM）导致的，可通过手术切除AVM或保守治疗。控制脑积水发作蛛网膜下腔积血常可以导致脑积水和颅内压升高。发生脑积水后，需要小手术去除蛛网膜下腔内过量的脑脊液（CSF）和血液：1）将腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛网膜下腔，或2）将脑室引流管插入脑室。控制血管痉挛蛛网膜下腔出血后3到7天，患者可能会出现血管痉挛。血管痉挛使动脉管腔变窄，进一步减少了病变区域脑组织的血液灌注。研究表明，70％的蛛网膜下腔出血患者可以出现血管痉挛，其中有30％的患者需要进行治疗。血管痉挛会导致患者出现四肢无力、意识混乱、嗜睡或不安，因此蛛网膜下腔出血后症状最重的时刻可能不在刚出血时，而是出血后3-7天的血管痉挛期。为了防止血管痉挛，在住院期间要给患者服用尼莫地平。病人的预后和康复蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。一般来说，在蛛网膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢复良好；1/3可伴发残疾或中风；而另外1/3的患者则会导致死亡。蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。蛛网膜下腔出血患者可能由于出血或治疗而出现短期和/或长期功能障碍。因此在出院后，患者可在康复医院康复。脑损伤后患者面临的常见问题包括运动受限、思维混乱和记忆障碍。随着时间的推移，部分功能可能随着疾病的治疗而好转甚至是完全恢复正常，但需要一个较长的恢复过程，可能需要数周、数月或数年。以下是一些常见的并发症和恢复情况展望：·言语和语言功能障碍可能会使患者自我表达能力下降。部分患者可以随着时间的推移逐渐恢复，而另一些人则会出现永久性的言语和语言问题。此外，很少一部分的患者可能出现理解障碍、阅读书写困难。·动脉瘤破裂后可能会出现四肢无力或瘫痪，可以是单瘫、偏瘫、截瘫，也可以是颜面部的瘫痪。在康复治疗的协助下，部分患者的临床表现可能会随着时间的推移而有所改善。·由于眼底出血或是脑出血破坏了眼睛与大脑之间的神经传导通路，部分患者可以表现为视觉问题。·动脉瘤破裂后可诱发癫痫发作，表现为局部肢体的抽搐和扭曲。癫痫发作通常可以自行停止，但药物治疗可以很好的预防或终止癫痫发作。·由于能量的过度消耗，多数颅脑损伤的患者很容易感到疲劳困倦，这一状态在出院后可能持续数周。但随着身体机能的改善，疲劳感会逐渐减少，同时规律的睡眠习惯和午睡也有助于减轻您的疲劳感。·蛛网膜下腔出血后头痛很常见，但它们往往随着时间的推移有所改善。·短期记忆丧失可能导致您不记得今天早上做了什么，或者您在电话中与谁交谈。您可能会在开车时迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在学习新事物和记忆旧事物方面遇到困难。·注意力涣散。您可能很容易分心，无法集中精力专注于某项任务。在这种情况下，您可以尝试着在安静的环境条件下一次只关注一个问题，逐步提高专注力水平。·患者的认知能力和观念上可以发生显著的变化，具体表现为对人物、地点和空间事物的思维模式发生改变。例如一位动脉瘤幸存者谈到自己的经历时说道：就仿佛是经过了长时间的旅行后，回到家里发现屋子里的一切陈设都充满了陌生感，尽管房子和家具并没有改变。·组织能力下降可能会使您忘记如何做日常琐事，例如做饭或打扫房屋，这时最好不要一次做太多事情。您可以借助日历，笔记本，日程安排器和录音机等合理安排您的日常生活。·最后，颅脑损伤后可能会出现人格的改变，轻症患者表现为干劲不足，重者可出现情绪波动和严重的抑郁症。您可能变得更加易怒、容易哭泣，此时应尽快联系告诉你的医生，以确保获得适当的专业帮助和药物治疗。·以下建议来自于医生和康复的病友：适度的运动，平稳的睡眠和健康的饮食习惯有助于提高患者的思维能力和语言能力，同时戒烟戒酒也有利于患者注意力水平的恢复。不要对自己要求太高，不要太早返回工作岗位，不要什么困难都自己扛。2020年04月25日20774
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程海副主任医师 徐州医科大学附属医院 血液科 确诊蛛网膜下腔出血之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。SAH治疗目的主要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。 1. 一般处理及对症处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。 2. 降低颅内压 适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。 3. 防治再出血 （1）安静休息，绝对卧床4-6周； （2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。 （3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等； （4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。 4. 防治脑血管痉挛 （1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。 （2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。 （3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。 5. 防治脑积水 （1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。 （2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。2019年12月15日1593
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