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刘爱华主任医师 北京天坛医院 神经外科 这里的“炸弹”，是指蛛网膜下腔出血——某些因素引起脑内血管破裂后，血液流进了蛛网膜下腔。这种病症多见于青壮年，患者的表现为突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、脖子僵硬以及冷汗等。1、别被假相迷惑 蛛网膜是人脑表面一层极薄的膜，上面布满像蜘蛛网一样的血管，所以称为蛛网膜。蛛网膜下腔出血好转过程比较特殊，如出血量不多，出血吸收很快，症状可迅速好转或消失。然而，这是一种假相。患者往往以为其治疗相当容易，从而把医生要求的进一步检查看成危言耸听、小题大做，拒绝听取建议或拖延进一步治疗，最终出现因治疗不彻底而再次或多次出血2、动脉瘤是“元凶” 从本质上讲，蛛网膜下腔出血并不完全是一个独立的疾病，它只是症状学上的诊断。对于绝大多数患者来说，针对引起蛛网膜下腔出血的病因进行治疗，才是避免患者致死、致残的关键所在。据统计，约75％的自发性蛛网膜下腔出血患者是由动脉瘤破裂出血造成的。动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见病因，也是一种致死率、致残率极高的疾病，有“颅内定时炸弹”之称。文献报道，未经有效治疗的破裂动脉瘤非常容易再破裂出血，且再次破裂出血患者的死亡率可高达60％，第三次出血死亡率可高达90％以上。因此，对于自发性蛛网膜下腔出血来说，及时排查、治疗颅内动脉瘤至关重要。3、残酷的现实令人痛心 在我们脑血管介入病房，几乎每周都有一些从全国各地前来就诊的患者。非常遗憾的是，他们来时已经是因再出血而造成永久性瘫痪、失语、神智障碍等严重后遗症的动脉瘤患者。比如最近刚出院的两位30多岁再出血动脉瘤患者的情况，就令人十分惋惜。一位是来自外省的农村女人，因经济条件困难，第一次CT发现出血后几乎没有进行治疗；一月后第二次出血造成昏迷、偏瘫。尽管转至我院后查明为动脉瘤并进行了栓塞，挽救了生命，但已无法治愈瘫痪的肢体。另一位是北京一家私营公司的总经理。首次发现出血后在外院保守治疗20天，患者自觉病情痊愈，CT复查出血消失。为照看忙碌的生意，他坚持要等一两个月再仔细治疗。但出院仅5天便出现了蛛网膜下腔再次出血，送到医院时已神智丧失、瞳孔散大、生命垂危。急诊造影栓塞后，患者终于脱离生命危险，但智力严重受损，只相当于学龄前儿童水平，生活不能自理。还有很多患者，在再次或第三次出血后根本来不及抢救就失去了生命。这类悲剧的一再上演，主要是因为大众对蛛网膜下腔出血存在认识上的不足和偏差，导致治疗半途而废，使得真正的“罪魁祸首”继续危害健康与生命。4、现代治疗可不用开颅 头颅计算机断层扫描血管成像（CTA）或者磁共振血管成像（MRA）是较好的初筛无创检查方法，脑血管造影检查是目前最有价值的确诊手段。一旦脑动脉瘤诊断明确后，积极有效地进行外科开颅手术夹闭脑动脉瘤是传统的有效治疗方法。但近年来新发展的血管内栓塞技术日趋成熟，因具有安全、不需开颅、并发症少、患者恢复快等优点，欧美一些发达国家已将其定为首选治疗方法。 只有科学地了解蛛网膜下腔出血，详细检查并及时发现蛛网膜下腔出血的病因，有效治疗诸如动脉瘤等危及生命的隐患，才能最大限度地减轻蛛网膜下腔出血的危害，避免丧命或致残的悲剧发生。 北京天坛医院神经外科（神经介入科） 刘爱华2009年11月22日
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周国胜主任医师 郑大一附院 神经外科 大脑位于颅腔中，在颅腔于大脑之间有一层脑膜叫蛛网膜，蛛网膜与大脑之间的空隙叫蛛网膜下腔，其中充满脑脊液，而大脑就被浸泡在脑脊液内。供应大脑血液的大血管就在蛛网膜下腔中穿行，并且所有的脑神经也从蛛网膜下腔中穿出。当脑血管破裂出血时，血液首先流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然发生的剧烈头痛，严重时会出现昏迷。 医生诊断蛛网膜下腔出血的主要手段是头颅CT，典型的蛛网膜下腔出血的CT表现为下图对于蛛网膜下腔出血，不仅普通人对其认识存在误区，甚至某些医生对其也存在认识误区，主要有以下几点：误区一：蛛网膜下腔出血是神经内科疾病，应该由神经内科治。传统的医学观点认为蛛网膜下腔出血是一种独立的疾病，长期以来都是由神经内科诊治。但是，现代医学已经证实：蛛网膜下腔出血不是一种独立疾病，而是许多种疾病的共同临床表现。其中最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血（见下图），其次是脑血管畸形破裂，少见的原因为脑肿瘤、脑血管异常闭塞症。这些原因都可以通过外科手术得到彻底根治，而内科只能治标不能治本，因此不应该再是内科疾病，而应该是神经外科疾病，理应由神经外科收治。误区二：对于蛛网膜下腔出血的治疗就是治疗头痛，头痛好转就是治疗好了。蛛网膜下腔出血的最主要症状是头痛，即使不治疗，随着出血的消散，头痛自然会减轻。但是出血的原因如果不处理，肯定还会再出血，那时所有的前期治疗将化为乌有。因此，对于蛛网膜下腔出血的病人来说，头痛的好转绝不是病情的痊愈，还需要查清原因并针对原因进行治疗。误区三：蛛网膜下腔出血病人不能转运，只能就地治疗，搬运会引起再出血。治疗蛛网膜下腔出血的关键是防止再出血，而防止再出血的关键是诊断出血原因并处理原因。对于没有没有条件诊断和处理出血原因（主要是脑动脉瘤）的医院来说，所作的治疗并无实际意义，一旦再出血，所有前期的治疗将前功尽弃。所以，与其呆在没有条件的医院等死，不如早期转院求得最及时有效的治疗。而且，并没有证据表明搬运病人会导致再出血，而不处理脑动脉瘤是导致再出血的更本原因。误区四：出血早期不能做脑血管检查。实际上，现在的脑血管检查（脑血管造影）非常安全，不会引起出血的风险，而等待的风险远大于检查的风险，所以应该尽早进行脑血管的检查，查清原因。现在的CTA检查不需要动脉插管，几乎没有风险，可以清晰显示颅内的脑血管和引起出血的脑动脉瘤（见下图） 误区五：介入治疗比开颅手术安全。脑动脉瘤夹闭术需要开颅，其历史将近百年，特别是在显微神经外科技术条件下，该项手术已经几乎成为神经外科常规手术，在有经验的神经外科医生手中，效果非常可靠。其手术原理就是用钛质夹子将动脉瘤颈夹闭，血液将不再流向动脉瘤，也就不会出血了（见下图，具体过程可参见我的手术录像http://6.cn/profile/14536234.html）但是，对于普通人来说，开颅实在是太可怕了，因此倾向于介入治疗。介入治疗不需开颅，创伤确实小，但是并非全能。对于宽颈动脉瘤介入不能实施，而且还会因为血管痉挛的原因可能无法实施。其最大的缺点是远期效果差，据统计5年以后再发率为30％左右。而且，如果病人合并有脑积水、脑内血肿，介入根本无能为力，最终还需要手术处理。在临床中，医生会根据动脉瘤的具体特点、病人的具体情况来选择采用哪种治疗方法，不存在介入比手术安全的现象。本文系周国胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年06月28日56477
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江久副主任医师 景德镇市中医院 呼吸内科 蛛网膜下腔出血 多发生在30-40岁的中年人身上，是一种危险的病症。该病起病前可有单侧头痛 ，动眼神经、视神经、三叉神经损害或癫痫发作。多在情绪激动与剧烈运动时突然发作。主要是剧烈头痛、眩晕 、呕吐，还可出现背痛、腿痛、烦躁、复视、怕光、怕声响、谵妄或惊厥等症状 ，严重者伴有昏迷 。 急救措施 1.急性期要绝对静卧，避免血压突然增高的各种因素，同时要快速呼叫救护车或通知急救中心。 2.急救时要在患者肩下垫上枕头，使上身和头部略抬高。如果仅使头部抬高而颈部弯曲，则头部静脉血难以回流反而使脑压上升，故需特别注意。 3.如果出现意识丧失，呼吸道阻塞是很危险的。此时应让患者侧身俯卧，下颌前伸，即取昏睡体位 。 注意事项 1.如果病人诉说有容易疲劳 、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状，就要考虑这是不是蛛网膜下腔出血的征兆。如果有这样自觉的症状，应尽快求医。 2.蛛网膜下腔出血多属脑血管异常所致，即使一时止住，也有在数周后再发的可能。因此，应该进行彻底的治疗。2009年04月19日6348
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