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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：罗欣、漆洪波 摘要 妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，全球发病率在2-8%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。 2020年美国妇产科医师协会（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2020版”，本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期疾病，在2019版的基础上增加了最新的研究进展，有少部分改动，本文将对疾病的诊断和临床管理的部分内容进行解读。 一、诊断标准 1. 子痫前期（伴或不伴严重表现） 解读： 对于子痫前期（伴或不伴严重表现）的诊断标准并无变动，本部分指南强调要辩证的看待临床症状，即不能轻视它们包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝细胞水肿或胆道系统扩张所引起的持续性右上腹或中上腹疼痛，因为这些体征并不伴有实验室指标的异常；也不能太过依赖，比如头痛作为严重症状的诊断指标特异性是有所欠缺的的，需要联合其他实验室指标来得到确凿的诊断。指南还指出了尿蛋白仍然作为重要但非必要的诊断依据。24小时尿蛋白结果虽然比较准确，但是获得结果的过程有些漫长，在这个过程中可能病情会进展到异常严重的地步，所以指南建议条件不允许的情况下将使用随机尿蛋白来评估蛋白尿，鉴于随机尿蛋白假阳性率过高，指南建议将随机尿蛋白大于++作为随机尿蛋白阳性的有效评估。 另外，指南指出子痫前期的诊断应当在20周以后，如果在20周以前发现类似症状更应该考虑子痫前期的替代诊断，如血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、葡萄胎妊娠、肾病或自身免疫性疾病等。指南还阐述了子痫前期诊断中肝酶升高的一个小细节，子痫前期诊断初期肝酶的升高特征应该是AST升高幅度大于ALT，如果这个趋势反过来，那么应该排除肝实质病变的可能才能诊断为子痫前期。 2. 妊娠期高血压 妊娠期高血压定义为妊娠20周后新发的收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg, 两次血压测量至少间隔4小时，产后血压可恢复正常。重度高血压定义为收缩压和/或舒张压≥160/110mmHg，为便于降压药物的及时应用，间隔时间仅需数分钟而非4小时。 解读： 本部分指南强调要重视妊娠期高血压，原因有三，一妊娠期高血压与不伴严重特征的子痫前期治疗方案相同；二有研究指出约半数的妊娠期高血压会进展为子痫前期，三即便是蛋白尿阴性的情况下，重度妊高依旧需要视为伴有严重特征的子痫前期进行管理。 另外指南还指出妊高进展为子痫前期的特征：在高血压孕妇中，有蛋白尿症状的妇女进展为重度高血压的频率更高，早产和围产期死亡率更高；而没有蛋白尿的女性发生血小板减少或肝功能障碍的频率更高。这可能有助于临床医师重点关注，并及时调整临床管理的方案，防止不良妊娠结局的发生。 二、预防 具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（证据等级：A）。 解读： 关于营养干预，指南指出目前研究不足以证明证明维生素C和E 、鱼油、大蒜补充剂、维生素D 、叶酸或钠限制对于降低子痫前期风险的有效性，而药物预防中的二级双胍以及西地那非，也因为有效临床证据的缺乏而被指南否定了其对子痫前期的预防价值。 但是本部分指南花费了大篇幅，援引了诸多研究来支持孕早期小剂量阿司匹林对子痫前期的预防作用，并将背景部分患子痫前期的危险因素进一步分为了高中低三档，对小剂量阿司匹林的应用指征以及应用的时间节点作出了明确的建议。 三、围分娩期处理 1.抽搐的预防 对于子痫抽搐最重要的预防措施就是及时终止妊娠。硫酸镁应该被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐的预防和治疗(证据等级：A)。 1）用法用量 ※ 负荷剂量与输注速率 静脉[静脉]给药，20-30分钟内4-6g负荷剂量，随后维持1-2g/小时的剂量 剖宫产：手术前开始，并在手术期间以及手术后24小时内继续 阴道分娩：输液应在分娩后持续24小时 在难以建立静脉通路的情况下，硫酸镁可以通过肌肉注射(IM)给药，最初10 g作为负荷剂量(每个臀部5 g IM)，随后每4小时5 g。药物可以与1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反应率也较高。 2）不良反应和注意事项 ※ 不良反应 当血清镁水平为9毫克/分升(7毫克/分升)时，膝反射消失，当血清镁水平为12毫克/分升(10毫克/分升)时，出现呼吸抑制，当血清镁水平为30毫克/分升(25毫克/分升)时，出现心脏骤停。 ※ 注意事项 对于轻度肾功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小时尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的负荷剂量后应维持1 GM/小时的剂量（大于2GM/小时的输注速率会导致患者死亡率增加） 在肾功能不全的情况下，每4小时进行一次血清镁水平的测定。如果血清水平超过9.6mg/dL，应停止输注，并每隔2小时测定一次血清镁水平。当血清水平降至低于8.4mg/dL时，可以较低的速率重新开始输注。 有即将发生呼吸抑制风险的患者可能需要气管插管和紧急纠正，使用10%葡萄糖酸钙溶液，10毫升静脉注射，持续3分钟，同时静脉注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。 解读： 本部分指南建议硫酸镁应被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的抽搐的预防和治疗，相较于19版指南，本指南仅把严重的妊高纳入了预防的人群，其余部分主要围绕硫酸镁的使用展开叙述，除了给出了不同使用手段的用法用量以外还着重强调了硫酸镁的毒性，提醒广大临床医师密切关注硫酸镁解痉患者的深部腱反射，有助于及时停止硫酸镁的使用。另外，由于硫酸镁主要经肾代谢，而伴有严重症状的子痫前期患者肾功一般有异常，故而硫酸镁的使用应该更加谨慎，并且及时准备缓解硫酸镁中毒。 2.分娩时间、分娩方式以及麻醉方式的选择 1）分娩时间的选择 分娩时机的处理取决于对患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利弊。 对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37 0/7周 (证据等级：A)。 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B)。 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B)。 解读： 指南本部分对期待治疗以及终止妊娠的抉择进行了详细的分析。首先指南强调终止妊娠和期待治疗的选择取决于初始评估的结果，因为子痫前期会导致多种母体并发症，期待治疗就是以母体的风险换取胎儿出生后的存活率，所以选择期待治疗之前应该对母儿情况进行细致的评估。另外，指南也强调了期待治疗的过程中需要严密的监测，主要包括对胎儿生长情况的监测以及疾病进展的监测，鉴于妊高以及子痫前期进展的可能性，临床医师不可忽视患者在期待治疗过程中任何新发的异常症状。本部分最后指南罗列了期待治疗的禁忌征，主要是恶化的母儿情况导致期待治疗的风险与收益不匹配，最终不得不终止妊娠。 2）分娩方式的选择 指南建议妊娠高血压患者/无严重特征的子痫前期患者选择阴道分娩，对于伴有严重特征的子痫前期患者剖宫产是更可取的。 3）麻醉方式的选择 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低（低于0.2%），需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗的情况。(证据等级：C) 解读： 对于分娩方式的选择，指南认为仅伴有严重特征的子痫前期患者需要选择剖宫产，并且剖宫产对低体重初生儿没有危害。关于麻醉方式的选择，指南虽然认为腰麻和硬膜外麻醉都可以作为首选，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的产后低血压发生概率，可能需要临床工作者结合具体情况来选择麻醉方式。 3. 降压药物的选择 降压药的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能受损或衰竭、缺血或出血性脑中风。对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。(证据等级：B) 解读： 指南援引一项涵盖3753名孕妇的系统性回顾分析指出，无论从有效性还是安全性来看，肼屈嗪与拉贝洛尔或硝苯地平的作用均无明显差异，故三种药物均可在孕期用于急性重度高血压。静脉降压稳定后可改为口服，拉贝洛尔和硝苯地平是常用的口服降压药，并详细介绍了三种降压药物的用法用量以及注意事项。 4.产后高血压和头痛 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异(证据等级：A)。 解读： 本部分指南主要围绕非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的应用。NSAIDs是产后常用的镇痛药物，其可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留。NSAIDs应在产后持续给予，优于阿片类镇痛药，但对于慢性高血压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。 四、继发心血管疾病的风险与预防措施 患有子痫前期疾病史的女性，远期发生心血管疾病的风险增加，并且需要一定的措施来预防心血管疾病的发生。 解读： 本部分指南肯定了妊娠期高血压疾病对远期心脑血管疾病的影响，虽然目前研究并没有证实二者的逻辑关系，但是依旧提出了相关建议。首先是，对患者进行长期随访，然后对患者进行健康宣教，改正不良的生活习惯，并提高患者本身的心血管疾病防范意识。 五、临床推荐-小结 ※ 证据等级: A 具有超过一项高危因素（子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血压）或超过2项中危因素（初产、年龄＞35岁、BMI＞30、子痫前期家族史等）的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩。 对于达到或超过37 0/7周的妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩优于继续期待治疗。 硫酸镁应该用于预防和治疗伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐。 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异。 ※ 证据等级: B 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩时机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩。 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。 对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。 ※ 证据等级: C 尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者伴以下情况者诊断为子痫前期：①血小板减少：血小板计数＜100,000x109/L; ②肾功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他肾脏疾病；③肝功能受损：转氨酶高于正常上限2倍；④肺水肿；⑤新发头痛，普通药物治疗不缓解，排除其它原因或视物模糊。 妊娠期高血压患者血压达到严重程度时应与重度子痫前期的治疗方案一致。 对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗可延续至37 0/7周。对于此类患者应每周一次门诊就诊，就诊时应复查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超检查了解羊水量，每周进行1-2次胎心监护，每3-4周评估胎儿生长情况。每周随访过程还需关注患者的主诉，了解是否出现头痛、视觉障碍、上腹痛以及憋气等症状。 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低，需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗。2022年01月21日
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 子痫前期（PE)是孕期全身小血管痉挛收缩导致的肾脏及各个脏器灌注不足、血管内皮活化的结果，严重危害母婴健康。发病率2%-5%，孕妇以水肿、高血压、蛋白尿或脏器功能不良为特征，胎儿出现生长受限、胎儿窘迫、羊水减少、医源性早产、死胎不良结局。早发型子痫前期(＜34周）的孕妇及围产儿不良结局风险比晚发性子痫前期(＞34周）的风险显著增加。子痫前期的发病机制尚未阐明，临床缺乏有效的防治手段，早期预测及防治子痫前期对改善母婴不良妊娠结局尤为重要。其多因素诱病、多通路发病和个体异质性的特点决定了单一指标不能很好地预测子痫前期，越来越多的研究倾向于孕早期多项指标联合对子痫前期进行预测，多应用孕妇特征与病史、平均动脉压（MAP）、子宫动脉搏动指数（UtA-PI）、胎盘分泌因子妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A）、胎盘生长因子（PLGF）构建的复杂模型。孕早期子痫前期预测各项指标：1孕妇特征与病史包括：1、合并慢性肾病、慢性高血压、糖尿病。2、合并系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征。3、PE妊娠史、家族史。4、初产妇、年龄＞40岁、BMI、IVF妊娠、种族。5、妊娠间隔大于10年。2平均动脉压（MAP)：1、计算方法=（收缩压+舒张压×2）/3。2、测血压时坐位，双腿不可交叉，手臂放在心脏相同水平上，袖带松紧合适，测量双臂，每侧测量两次。3、早发性子痫前期收缩压和平均动脉压均显著升高，MAP结合病史预测早发性子痫前期敏感性为76%，晚发型子痫前期为52%。3UtA-PI测定：1、是收缩期峰值速度--舒张期最小速度/平均速度。2、NT超声时经腹部多普勒超声测量。3、子宫矢状面，显示宫颈管和宫颈内口。4、在宫颈内口平面通过彩色多普勒血流显像，探测子宫动脉，声波与血管夹角＜30度。5、获得3个形态相似连续波，稳定的特征性子宫动脉血流频谱，记录双侧子宫动脉的PI值。6、研究表明高水平 PI预测PE的敏感性为40.7%，对32周前分娩的PE预测敏感性为90%。4血清学指标--PIGF（胎盘生长因子）和PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）1、抽取静脉血，用时间分辨免疫荧光法测定血清PIGF和PAPP-A浓度。2、妊娠相关血浆蛋白Ａ（PAPP-A）是主要由绒毛膜外细胞滋养层细胞产生，孕早期随孕周的增加而上升。低水平PAPP-A与妊娠期高血压、胎儿宫内死亡、早产等多种妊娠并发症有关。3、胎盘生长因子（PIGF）：血管内皮生长因子家族成员之一，主要由胎盘合体滋养细胞分泌，具有促进早孕滋养细胞增值与分化，诱导内皮细胞增殖、迁移，抗内皮细胞凋亡、增加血管通透性等多方面作用。值低于正常妊娠，被认为是胎盘组织缺氧的结果。孕早期时低水平的PAPP-A及PIGF可明显增加随后发生的子痫前期。孕早期子痫前期风险评估FIGO2019指南推荐所有孕妇均应在11-13+6周采用母体情况、平均动脉压、子宫动脉搏动指数联合胎盘生长因子检测的多联指标方法进行子痫前期筛查。校正混杂因素后的标准化（MOM)值比原始指标观测值更加直观准确，PlGF、PAPP- A、MAP标记物的MOM值参与风险计算，结合孕妇年龄、种族、BMI、PE妊娠史、怀孕次数、慢性高血压、肾病史等，使用某软件进行综合评估，得出子痫风险数值。风险结果低于风险截断值时，疑似为低风险人群，表示受检者发生子痫前期的可能性低；风险评估结果为高风险时，表示受检者极有可能会发生子痫前期，建议对可能发生的状况进行必要的监测与预防干预，并定期复测。孕早期子痫前期筛查子痫前期患者孕早期血清PAPP-A、PLGF水平显著低于正常孕妇，UtA-PI、MAP水平显著高于正常孕妇；孕早期母体血清PAPP-A、PLGF及UtA-PI、MAP四项联合较单项指标、任意两项或三项指标联合对子痫前期预测具有更大的应用价值。子痫前期早期预测，从而早期干预，改善母婴不良妊娠结局。采用简单模型（孕妇特征与病史等基础风险建立）结合子宫动脉搏动指数、（UtA-PI）、平均动脉压（MAP）及妊娠相关蛋白A(PAPP-A)、胎盘生长因子（PIGF）血清学指标所构建的复杂模型对子痫前期进行早期 预测和综合管理对临床具有较高的应用价值。本 院案 例李女士，女，33岁2016年9月，孕25周妊高征行引产术2018年5月，孕29周死胎行引产术2020年10月7日“停经25天”来本院保胎，既往原发性高血压病史5年。入院完善检查血栓弹力图：MA=67,R=4.7,CI=2.0；甲状腺功能：促甲状腺素=1.9，抗甲状腺球蛋白抗体=166.6↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体=680.5↑，抗甲状腺微粒体=55.68↑；抗内皮细胞（+）、抗膜联蛋白A2=115.65↑，抗磷脂酰乙醇胺抗体=34.65↑，抗蛋白S抗体（+），抗蛋白C抗体（+）诊断：早孕；不良妊娠史2次；不典型抗磷脂综合征；桥本甲状腺炎应用肝素、阿司匹林抗凝、纷乐、泼尼松抗免疫、拉贝洛尔片、硝苯地平片、甲基多巴片联合降压治疗，孕早期子痫高风险（见下图）。孕期严密监测病情，经积极治疗孕16周、孕20周中期子痫均为低风险（见下图），2021年4月24日孕32周脐血流S/D升高，大脑中动脉S/D下降，促胎肺成熟后剖宫产一男婴，体重1.6kg，母子平安。温馨提示1. 孕早期子痫筛查须填写子痫前期风险评估及检测申请单。2. 为保证评估结果准确，采血当日测血压，NT彩超需当日或2日内的RI值。3. 高危因素根据个人实际情况填写。4. 不要求空腹采血。5. 孕周＞14周者，测孕中晚期子痫筛查。参考文献1.李晓丽，张庆，孕早期母体血清PAPP-A、PLGF联合UtA-PI、MAP对子痫前期的预测价值，郑州大学第二临床学院，2020，52.何韵婷，王筱金，王炳顺，子痫前期孕早期预测的研究进展，国际妇产科杂志 2020，47（04）3.黄春燕，矫洁，邱旭军，早孕期多指标联合筛查子痫前期的临床验证，临床医药文献电子杂志，2019，6 （80）2021年08月03日12493
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赖思强副主任医师 肇庆市第一人民医院 妇科 今天我们讲讲妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期在我们产科里头很严重很常见的一种并发症啊，重度子痫前期呢，大家要知道什么时候到了重度子痫前期呢啊，就是血压收缩压大于等于160毫米汞柱舒张压的话大于等于110毫米汞柱尿蛋白呢，持续的增加，再加上他有脏器功能的损害，比如说啊，心肝肾功能的损害，甚至有血小板的下降的时候，这时候要注意它已经是一个重度子痫前期了啊，要引起足够的重视，因为重度子痫前期的话，如果你不继续整治的话，它可以引起比如说我们子痫子痫的发生出风的发生，那子痫的发生呢，对大人可能引起脑出血等脑血管意外对小孩呢，可以引起胎儿窘迫，胎盘早破，甚至引起胎死宫内，这对孕妇来说也是很严重的一个并发症。 嗯。2021年07月28日882
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 姓名：陈苗苗、吕籽、罗欣、漆洪波 子痫前期被认为是多病因、多机制、多阶段发展的复杂病理过程，本文基于如下3指南：ACOG《妊娠高血压及子痫前期指南2019版》、昆士兰《妊娠相关高血压指南2016》、ISSHP《妊娠相关高血压临床实践建议2018》就围产期降压药物的使用、分娩方式和分娩时机的选择、子痫前期的预防以及未来药物的探索几个方面进行总结，以期早预防、早识别、早干预，降低子痫前期的发生率，减少母婴的损伤，扩展临床多方面诊治思路。 1 围分娩期降压药物的使用 1.1对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药（急性高血压降压药物见表1）。 1.2有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，ACOG指南建议应尽快使用(证据等级：B类)。 2 分娩方式的选择 2.1无论伴有或不伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者，分娩方式主要取决于产科指征。 2.2对于孕周小于28周的患者，剖宫产率高达97%；孕周在28-32周之间的患者，剖宫产率也高达65%。 2.3是否选择剖宫产仍需根据阴道分娩可能性、疾病严重程度进行个性化决策。 3 分娩时机选择 3.1对于子痫，子痫前期并发严重症状且未达24~24+7周，有≥1类如下表现，应立即终止妊娠： 3.2对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37~37+7周(证据等级：A类)。 3.3对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34~37+7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B类)。 3.4对于子痫前期并发严重症状但未达34~34+7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗（注意排除期待治疗的禁忌症，见表2）。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B类)。 4 未来治疗方案的探索 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.1血浆置换-Apheresis 4.2老药新用 4.3促血管生成治疗 4.4RNAi抑制药物 · sFLT1 作为靶点 · 血管紧张素作治疗靶点 4.5小分子化学药物 · ouabain/YC-1，两种HIF1α抑制剂可以治疗子痫（小鼠体内实验）。 · 褪黑素改善了早发型子痫前期对高血压药物的依赖，延长孕周，平均从确诊到分娩6±2天。 5 预防 预防子痫前期的发生与发展一直是我们产科人努力追求的目标。有指南建议：具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（高危因素与阿司匹林的应用见表3）。2021年02月26日1944
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李冉副主任医师 潍坊卫恩医院 产科 子痫前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特有的疾病，以母体内皮细胞功能紊乱为特征的多系统性疾病，主要表现为妊娠 20 周后出现的高血压和蛋白尿。其发病率约为3～8%，那么问题来了，PE是怎么发生的呢？可以预防吗？PE的临床表现妊娠20周后出现收缩压≥140mm Hg和（或）舒张压≥90mm Hg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)。怎么发生的呢？正常妊娠早期，绒毛外细胞滋养细胞侵入子宫螺旋小动脉，侵入的深度可以达到子宫肌层内 1/3，滋养细胞逐渐取代血管内皮，由于血管壁平滑肌和弹力纤维等被破坏，导致管腔增大，因此血管阻力下降，血流量增加。这一过程称为生理性子宫螺旋动脉重铸。这种滋养细胞侵入通常始于妊娠6-8 周，并在妊娠 18 周前完成这一过程。通过子宫螺旋动脉重铸这一生理过程，子宫动脉的阻力下降、容量增加，从而增加胎盘的血流灌注，满足胎儿发育的需要。当各种因素（如胰岛素抵抗、免疫损伤，遗传因素等）导致绒毛膜外滋养细胞侵袭能力下降，胎盘种植过浅，致使子宫螺旋动脉重铸不良，从而使胎盘血流灌注不足、缺血缺氧，胎盘的氧化应激导致大量的炎性因子被释放，引起母体广泛的内皮细胞损伤和功能障碍，进而导致PE的发生。我们可否通过血流的检测预测PE的发生呢？PE 的病理基础为绒毛外细胞滋养细胞侵袭能力下降导致子宫螺旋动脉重铸不良，主要表现为螺旋小动脉重铸的数量减少，并且重铸的深度局限于蜕膜层，这一现象称为“胎盘浅着床”，因此 PE 时子宫胎盘循环仍处于高阻状态，子宫动脉表现为管腔狭窄，循环阻力增加。多普勒超声频谱呈现高阻低排的特征，致使子宫动脉搏动指数、阻力指数、收缩期与舒张期血流速度比值增高，并出现一侧或两侧子宫动脉舒张早期切迹。子宫动脉舒张早期切迹与动脉壁的顺应性有关，它的出现或持续存在提示血管内皮异常。多普勒超声检测子宫动脉血流状况反映的是子宫-胎盘循环阻抗。由于胎盘是脐动脉下游的唯一器官，脐动脉血流状况能够反映胎盘-胎儿循环的状况。胎儿大脑中动脉血流状况反映胎儿循环的状况。随着孕周进展，子宫螺旋动脉被合体滋养细胞浸润，管腔扩大，弹性消失，血流由高阻力逐渐变为低阻力，这个过程在多普勒超声频谱波形上表现为特征为整个舒张期连续正向血流信号，舒张期血流速度增高，因此子宫动脉收缩期与舒张期血流速度比值（S/D）、阻力指数（RI）和PI 值随孕周增加而降低。胎盘是一个相对低阻力的器官，脐动脉舒张期血流量约为收缩期的 30%。随着胚胎或胎儿的发育，胎盘中小血管增生，绒毛数量增多，绒毛内血管增多、管腔增加，有利于营养物质的跨膜转运，这一生理变化对胚胎和胎儿的发育至关重要。随着孕周增加，脐动脉舒张期血流逐渐增加。在妊娠 12 周时，开始出现舒张期血流信号。随着孕周的进展，循环阻力下降，脐动脉舒张期血流速度逐渐加快，频谱多普勒检测显示PI、RI及S/D值逐渐减小。大脑中动脉（MCA）是颈内动脉的重要分支，是供应大脑半球的最为粗大的血管，携带血液量占大脑半球总供血量的80%，因此胎儿MCA血流动力学变化可代表胎儿颅脑血液循环的血流动力学特征。正常情况下，胎儿大脑中动脉在整个孕期都表现为高阻力的血管。MCA舒张期血流增加和PI值下降提示胎儿系统循环为应对胎盘灌注不良导致的胎儿缺氧发生的重新分布。在胎儿缺氧情况下，为了有利于胎儿脑等重要器官的灌注，胎儿通过体液调节使循环系统重新分配，首先保证脑、心脏和肾上腺等重要脏器的血供，这些脏器的血管处于扩张状态，而体循环包括肾脏、肠管、下肢等的血供则减少，这一自身调节功能称“脑保护效应”。大脑中动脉PI/脐动脉PI比值被定义为脑胎盘血流比（CPR），这一比值被认为是预测PE以及胎儿宫内发育迟缓和不良妊娠结局的可靠指标。PE高风险该怎么办？对于患者来讲，当出现预测指标的异常时，最关心的还是接下来该怎么用药预防。因为子痫高风险的病因是多样的，所以治疗应个体化，当出现血流异常时，建议患者行进一步的检查，从免疫、内分泌、凝血因素等方面入手，找到问题，对症处理，才能从根本上解决问题。2019年05月27日5085
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 咱们说这个孩子出来是治疗这个重度子痫前期最好的办法，那么现在，哎，孩子出来了，这个时候挨皆大欢喜，孩子也都挺好，但是有可能这个时候，产后你突然有一下喘不上来气儿憋得很厉害，然后就得端坐这才能喘上来气儿啊，有可能是心衰啊，一定要注意，如果说你生完孩子突然喘不上气儿，一定要赶紧找故事，有可能是心衰，为什么，因为血压那么高，心脏一直在砰砰砰砰的收缩啊，供血，那么孩子出来之后，整个子宫的血容量又回到了这个血液循环，这个心脏的负荷更重了，她一下子受不了了，压死骆驼的最后一根稻草，他就衰竭了这个时候很危险啊，要赶紧的强心利尿扩血管，这些治疗心衰的治疗，所以如果说出现情况赶紧找大夫有可能心衰。2019年05月07日2622
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