-
万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 网络时代，远程医疗咨询给广大患者带来了极大的方便。足不出户，有需求的患者就可以直接咨询心仪的医生，获得有针对性的意见，特别是对于一些病情复杂、专业性强的问题，远程咨询为问题的解决提供了重要的参考观点，既提高了优质医疗的可及性，也免除了长途奔波和一号难求之苦。但另一方面，由于提供咨询者的专业水平参差不齐，质控问题一直是困扰和限制网络医疗咨询服务的痛点之一。引入同行评价，进行专业性、服务性审核，是网络咨询服务平台的重要质控举措。不过，这种措施的有效性严重依赖于审核者的专业水平，有些不够专业的审核意见有时不免令人啼笑皆非。R大夫日前就收到了一份判定其“诊疗错误”的审核意见。事情要从今年3月31日说起，R这天收到一份咨询，是一位25岁女性，月经量大伴腹痛，磁共振提示子宫粘膜下肌瘤可能，子宫肉瘤不除外。当地医院建议做微创手术从阴道取出（宫腔镜）肿瘤，患者想听一下R的建议。►►►插播第一段科普：子宫粘膜下肌瘤由于会造成症状（主要表现为经量大、腹痛等表现）以及可能影响妊娠（造成不孕、流产、早产等情况），一般需要手术治疗，手术方式根据肌瘤的大小和类型（主要是其与子宫肌壁的关系）而定，通常可采用宫腔镜手术的方式，剔除子宫肌瘤，保留子宫。子宫肉瘤是子宫恶性肿瘤的一种，一般需切除子宫，不可采用腔镜手术，以免弄碎肿瘤，造成播散。插播结束R看了该患者的资料，患者宫腔内偏下段肿物约3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但从磁共振看，不除外为肉瘤。于是提出以下意见：该患者有手术指征，讲明开腹与微创手术的利弊，鉴于其不除外肉瘤可能，建议其开腹手术为宜。►►►插播第二段科普：所谓微创手术，主要指腔镜（宫腔镜、腹腔镜等）手术，其英文为minimallyinvasivesurgery，这里的minimallyinvasive主要是指创口小，比如说，腹腔镜是通过在腹壁打一到数个小孔，将特制医疗器械通过小孔置入腹腔进行手术的。腹腔镜手术腹壁的创口小，但腹腔内的手术范围并不打折扣变小。因而把minimallyinvasive翻译成“微创”是相当有误导性的，会让人有微创手术创面小的错觉，其实作为微创手术主力的腹腔镜，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比开腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔内的创面并不比开腹手术小，因为毕竟要切除的组织是不可能打折扣少切除一些的。与开腹手术相比，腹腔镜手术有腹壁切口小、痛感小、伤疤小、恢复快等优点，受到医患双方的欢迎。随着器材和技术的进步，腹腔镜的应用越来越广泛，但随之而来也出现了很多问题。曾几何时，腹腔镜手术成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。2018年10月《新英格兰医学杂志》(NEMJ)发表了一项前瞻性多中心随机对照研究（LACC研究），从2008年6月~2017年6月的9年时间里，全球33家医疗机构的631名IA和IB1期宫颈癌患者入组了这项研究，其结果显示，4.5年时的无瘤生存率，在微创手术组为86%，而开腹手术组为96.5%；微创手术组患者的3年生存率（93.8%）也显著低于开腹手术组（99.0%）。也就是说，使用腹腔镜进行宫颈癌手术的结果劣于开腹手术。这一研究在妇科肿瘤领域引起了极大的震动，从全球范围看，开腹手术重新成为了治疗宫颈癌的主流手术方式。尽管后续又有不少研究者从各种角度试图改进腹腔镜手术在宫颈癌治疗方面的应用，但LACC得出的基本结论仍然成立。基于循证医学观念，起码对于有较大病灶的宫颈癌，现在已经很少有医生使用腹腔镜手术了。对于子宫肌瘤的手术治疗，也有类似的情况。腹腔镜剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的过程不可避免地会造成瘤渣在腹腔内或多或少的播散。对于绝大多数良性子宫肌瘤而言，播散并不造成问题，但对于少数生长活跃的肌瘤甚至恶性的子宫肉瘤而言，播散就有可能造成严重问题，甚至危及生命。子宫肉瘤通常难以在术前获得诊断，大约每300-500个肌瘤患者中，就有1个其实是子宫肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛医学院的著名教学医院，两者毗邻于波士顿的Longwood医疗区，2013年BIDMC的一位女麻醉师Reed因子宫肌瘤到BWH做腹腔镜子宫肌瘤剔除术，结果术后病理显示其为子宫肉瘤。术后Reed很快出现子宫肉瘤复发转移，接受了再次手术与化疗，后来还出现了骨转移。有鉴于Reed这样的病例，2014年美国FDA（食品及药品管理局）对腹腔镜子宫肌瘤手术中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了关于腹腔镜碎瘤器的安全通告。目前，虽然仍有尝试使用腹腔镜肌瘤剔除者，但最起码的共识是，对于怀疑有子宫肉瘤可能者是禁忌使用腹腔镜手术的。对于那些采用腹腔镜肌瘤剔除者，现在也加强了术前评估和术中防护（如采用密闭式碎瘤器等）。插播结束一个多月以后的5月6日，该患者再次向R发出了咨询。原来患者并没有按照R的意见进行开腹手术，而是于4月19号在当地进行了宫腹腔镜联合手术，结果手术病理结果为子宫高级别子宫内膜间质肉瘤。R看了该患者的资料后，建议其进一步手术治疗。本想插播第三段科普，讲讲子宫肉瘤，结果发现太专业了，读者容易看不懂反而会添乱，还是不讲了吧。患者5月9号来到了R的门诊，在完成术前检查后，于5月19号为其做了手术，切下子宫后剖视标本，发现宫腔内有明显的肿瘤残存，侵犯了子宫壁。手术病理为高级别子宫内膜间质肉瘤，侵犯子宫深肌层，病变累及子宫下段，并可见脉管内瘤栓，ER和PR均阳性。术后需补充放化疗。由于患者刚刚做过宫腹腔镜联合手术，其盆腔淤血和粘连极为严重，R做的这次手术极其困难，这是补救性手术的悲催宿命。化疗两程后，患者决定回当地继续治疗，R交代了后续治疗，患者于6月中旬回了当地。按说，该患者在R这里的咨询与治疗应当是告一段落了。然而，事实并非如此。6月28号夜间9点，R收到了咨询平台发来的专业性审核意见：您回复的问题（上述患者3月31号的咨询）存在一定专业不合规的情况：[专家评论，这样的手术要开腹，不合理，完全可以宫腹腔镜手术专家评论，从患者伤害最小角度考虑，应建议患者行宫腹腔镜手术，而非开腹]小助手建议您根据该问题参考相应循证医学资料，避免造成不必要的失误。这份专业性审核意见，突如其来，猝不及防。按照R的说法是，伤害性不大，侮辱性极强。平心而论，该患者第一次手术选择宫腹腔镜手术并非完全不可，因为当时该患者并没有确诊为子宫肉瘤。R提供的咨询意见里也讲到了微创与开腹手术的利弊，只是从患者具体情况而言，认为该患者的情况可能为子宫肉瘤，因而建议开腹手术为宜。从患者的诊治经过看，显然R的意见是正确的，开腹手术是相对更为合适的手术。该患者第一次手术时，肿瘤已经快速增大到了5cm（快速生长是恶性肿瘤的特征之一），手术困难，病理为子宫肉瘤，后续只得做了补救性的第二次手术。由于第一次手术的影响，第二次手术极为困难，比平素手术时间长了很多，所幸患者术后恢复还算不错。荒谬的是这份专家审核意见。二位专家审核时距离患者初次咨询已经过去将近三个月了，在患者二次咨询的详情及第一次手术结果都已经明了的情况下，二位专家依然还认为应当作宫腹腔镜联合手术也就罢了，竟然还进一步把事实证明更为正确的R的咨询意见审核为“专业不合规”、“诊疗错误”，就实在是过于离谱了。但凡仔细阅读一下患者的具体病情或者看看患者后续的再次咨询情况，也不至于做出这种令人瞠目结舌的审核意见吧？可叹R大夫，先是正确意见没被接受，后又替人做了困难的补救手术，最终还被二位专家审核为“不合格”，也堪称是医界“背锅侠”了。专家们竟然还号称“从患者伤害最小角度考虑”，难道在专家心里，微创就等于伤害最小吗？说到底，这是一种微创的执念。有不少的医生和患者对于“微创”有一种宗教般的狂热，不管患者的具体情况是否适合微创，始终一味地追求微创手术，痴迷于微创一切。其结果，则是不时有惨痛案例出现。这些案例的发生，固然有患者固执强求的因素，但医生理念和行为偏离了循证医学原则和医学伦理规范也是不争的事实。过硬的手术技巧是一个优秀外科医生的必备品质。但是，必须明确的是，手术方式本身是手段而不是目的，手术的主要目的是让患者活得长活得好，手段要为目的服务，一切有悖于这一目的的手术方式都是应当被摒弃的。要让技术手段就和患者情况，而不是让患者就和技术手段，选择适应症不当，微创就可能成为巨创。这些话，前辈们不断地告诫过我们，我们也会不断地告诫后辈。后记：R大夫于6月29日向咨询平台提出了申诉，提供了患者的咨询情况、后续治疗情况以及相应的循证医学依据（包括UTD）等。6月30日，本文完成之际，平台回复：您的专业性申诉已通过。面对这份“昭雪”通知，R却高兴不起来：若不是该患者后来再度咨询，而且千里迢迢来找他做了补救手术，R岂不是没有“昭雪”机会而只能永远背着“专业不合规”、“诊疗错误”的黑锅了？如此审核，害人匪浅。2023年03月05日
173
1
4
-
2023年02月20日275
0
0
-
2023年02月19日35
0
0
-
陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 挺好哦，写的挺详细。 嗯，就是有位这个姐妹啊，写了一个四个子宫肌瘤，最大的五公分，其他两公分，未婚未育，40岁需要手术吗？这个主要取决于我们的肌瘤啊，第一个它的位置在哪里？呃，位置是啥意思呢？就是好像我们的子宫，嗯，就好像一堵墙啊，那它到底是在我的这个房间里头，还是在墙里头，还是在墙外面啊，我们称它为是在宫腔内还是肌壁间，还是在这个往肌壁往外叫浆膜下，所以呢，主要取决于她的肌瘤的位置。第二呢，取决于您有没有症状，如果说有月经的延长，有月经增多，我就建议您做一个宫腔镜检查，评价一下这些肌瘤，它到底和子宫内膜的关系如何，在宫腔里凸起的程度如何，那么我们呢，主要通过您的症状来观察，到底我们该不该要去做手术，如果说您长了这么几个肌瘤，呃，有三个两厘米。 你一个五厘米啊，一点症状都没有，那我认为呢，现有的情况是可以观察的，嗯。 那如果是在比如。2023年02月16日41
0
0
-
王亚楠主治医师 郑州大学第三附属医院 产科 子宫肌瘤是一种女性生殖系统最常见的良性肿瘤，然而怀孕却可能让子宫肌瘤发生一些改变。如果“带瘤怀孕”或者“妊娠期长瘤”，肌瘤不仅容易因为怀孕而变大、变性，还可能对妊娠、分娩及产褥期造成不利影响。怀孕后肌瘤会长大？会变性？子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，妊娠期间肌瘤的大小及性状会因性激素水平的不同而发生不同程度的变化。研究认为，妊娠期子宫肌瘤增长最快，肌瘤增长>2cm的患者占46%。一般来说，子宫肌瘤在孕13+6周前增长迅速且增幅最大，孕中期增长缓慢，孕28~36+6周是峰值。而在孕后期，一般会较之前缩小，产后1年明显缩小。在妊娠期和产褥期，子宫肌瘤红色变性的概率较非孕期增高，文献报道其发生率可达13.3%~40%，但变性并不是恶变！当怀孕后，肌瘤快速生长导致血流灌注相对减少，从而造成缺血、坏死，就发生了“红色样变”。临床表现为肌瘤迅速长大，剧烈腹痛、发热和白细胞计数升高。如果有临床症状，就要到医院及时处理了。孕期有子宫肌瘤会流产吗？肌瘤按部位可分为：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和子宫颈肌瘤。不同位置的肌瘤对怀孕的影响也不一样。孕早中期黏膜下肌瘤可影响受精卵着床从而引发流产，而肌壁间肌瘤过大会机械压迫，导致宫腔变形或子宫内膜血供不充足引起流产。同时，肌瘤也可能会影响胎盘着床与发育，发生胎盘低置或前置。到了孕晚期，如果肌瘤变形或生长过大过快，肌瘤的血供受影响时会导致肌瘤变性，可引发宫缩导致早产。不同部位、大小、个数的肌瘤，在孕期各个阶段可能有完全不同的临床表现，所以会不会有影响，还要看具体情况，也有很多带瘤怀孕的成功案例。有肌瘤能顺产吗？肌瘤存在的可能“不良影响"包括：导致胎位异常、阻碍产道、引起产后出血、导致产程过长以及其他产时及产后的并发症。但，还是那句话，影响的大小还是要根据肌瘤的位置、大小来判断。产前由专科医生进行正确的评估如胎方位、是否存在头盆不称、子宫肌瘤是否阻塞产道。产时加强母儿监护，关注先露下降程度。产后注意宫缩情况，避免产后出血的发生。仍然有一部分产妇可以进行阴道试产。剖宫产的时候能剥掉肌瘤吗？子宫肌瘤并非剖宫产指征，如果肌瘤确实影响顺产，或者有其他产科因素，那就要“剖”了。很多妈妈就开始联想了：“医生，剖宫产的时候可以顺带剥了肌瘤吗？反正都是开刀嘛！”似乎很可行对不对？But，“剥个小肌瘤”的手术可没你想得那么简单。妊娠晚期子宫血流丰富，剖宫产同时剔除肌瘤将增加产后出血及产褥感染的风险。胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围组织界限不清，也会增加手术难度，因此我们不主张剖宫产同时“剥肌瘤”。孕期有肌瘤怎么办？无症状的妊娠期子宫肌瘤可以暂且观察。当发生如下情况时可考虑手术治疗，在母亲安全的前提下尽可能降低胎儿风险:①肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变。②肌瘤红色变性，药物保守治疗72小时无效。③浆膜下肌瘤蒂扭转、继发感染、急性盆腔疼痛等，保守治疗无效。④肌瘤压迫邻近器官出现严重症状。怀孕前有肌瘤要剥掉吗？既然“带瘤怀孕”有这么多风险，是不是孕前一律剥干净再怀孕呢？并不是！以下两种肌瘤，怀孕前最好处理掉：第一，明显影响宫腔形态的黏膜下肌瘤，部分影响宫腔的肌壁间肌瘤，这两者都会对受孕造成影响。第二，直径≥5厘米的肌瘤，在孕期会加速生长，引起腹痛、发热、先兆流产或胎儿生长受限等问题。至于其他情况，建议孕前先咨询产科医生，再决定哦~~如果肌瘤很小，位置不影响怀孕，也没必要“挨一刀”。子宫肌瘤术后多久能怀孕？肌瘤剥除术后发生子宫破裂风险增加。主要与肌瘤性质、大小、部位、数量、手术方式、术后切口愈合情况、术后避孕时间长短有关。浆膜下肌瘤，术后三个月即可以备孕。而肌壁间肌瘤或者黏膜下肌瘤，手术后需要避孕一年。一文讲清怀孕和子宫肌瘤的种种纠葛，你懂了吗？无论什么情况，孕前做好检查，及时和医生沟通，就不用太焦虑啦~2023年02月13日138
0
1
-
2023年02月09日28
0
0
-
2023年02月06日45
0
1
-
李咏主任医师 常州市妇幼保健院 妇产科 作者：孙丽李咏常州市妇幼保健院 近日，徐女士满脸愁容的来到市妇幼保健院妇科李咏主任的专家门诊。徐女士今年51岁，几年前体检查发现子宫肌瘤直径3cm，医师嘱咐她定期检查，但她听人说：快绝经的人肌瘤不会长了，就没把这事放心上。近期她感觉下腹坠胀不适、小肚子圆润了很多，还以为是长胖了，于是控制饮食，但是收效甚微；更头疼的是尿频尿急，上班都不敢喝水，晚上时不时地往卫生间跑，严重影响睡眠；她无意间在下腹部摸到个肿块，才赶紧来妇科查查。B超显示子宫肌瘤已经明显增大，宫底已经达到肚脐下方，子宫相当于怀孕5个月大小了。在李咏主任团队的共同努力下，患者行全子宫切除术，术中见肌瘤大小12577128mm。手术很顺利，患者很快康复出院。现在就来科普一下，帮助大家提高警惕。一、好好的子宫，为什么会长肌瘤？子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，据统计，30-50岁的育龄女性，每5人中就有1人患有子宫肌瘤。它通常不会引起明显症状，所以大多数人都是在体检中偶然发现的。二、既然子宫肌瘤是良性肿瘤，可以不管吗？通常，子宫肌瘤生长在肌壁间、浆膜下，如果比较小，大多不会引起明显的症状，可以每3-6个月随访检查一次，一般不需要治疗。但是当子宫肌瘤较大，或者生长在黏膜下，就会导致生理改变。如果出现了以下症状，需要引起重视，尽快就医。1.月经过多或者经期延长，甚至导致贫血；2.尿频、尿急、腹胀、腹痛、排便困难、便秘；3.阴道分泌物增多，甚至呈脓性或者有臭味；4.下腹部摸到硬硬的肿块；5.肌瘤迅速生长，或者绝经后子宫肌瘤仍在生长；6.长期不孕或反复流产。研究发现肌壁间子宫肌瘤的直径大于4cm，会降低妊娠率，自然流产率和早产率会明显升高。三、保守治疗or手术治疗？剥除肌瘤or切除子宫？子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，目前还没有特效药物消灭肌瘤，虽然假绝经疗法可以缩小肌瘤，但是停药后就会复发。手术是治疗症状性子宫肌瘤的最有效方法。手术方式和途径，是根据患者的年龄、肌瘤的大小、数目和生长部位，以及有无生育要求等因素来决定的。最后，提醒各位女同胞：1. 定期体检，有月经异常等情况及时就医，2. 保持良好的心情和生活习惯，劳逸结合，3. 多吃蔬菜水果，避免服用含有雌孕激素的药物或者保健品。 祝愿大家在新的一年健康快乐！心想事成！ 妇幼健康科普作者简介孙丽副主任医师 常州市妇幼保健院常州医院钟楼院区普妇科 从事妇产科工作十余年，熟练掌握妇产科常见病及多发病的诊断和治疗，擅长腹腔镜治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科疾病以及宫腔镜处理子宫内膜病变。在国内各级期刊发表专业论文多篇。专家门诊时间：周四下午主刀专家李咏主任医师/博士/硕导/南京医科大学副教授/美国梅奥诊所临床访问医生 常州市妇幼保健院常州一院钟楼院区普妇科副主任擅长用宫腹腔镜四级微创技术治疗子宫腺肌病、子宫肌瘤、重度宫腔粘连以及子宫内膜癌、宫颈癌、盆底脱垂等疑难妇科疾病。擅长单孔腹腔镜LEES和V-NOTES手术。在临床一线工作近30年，曾获常州市新技术引进奖，主持和主要参与国家级、省市级科研项目8项，发表SCI和核心期刊论文20篇。多次在国际和国家级会议授课，主办省市级继教班7年。特需专家门诊时间：周二下午专家门诊时间：周一全天、周四上午2023年01月30日109
0
0
-
张浩副主任医师 广州市第一人民医院 妇产科 足宫粘膜下肌瘤会引起月经多，有血块，贫血，月经时间延长，甚至是痛经，那么对于粘膜下肌瘤的分型来说呢，呃，零型、一型、二型都是非常典型的黏膜下肌瘤，其他的345678呃就属于肌壁间或者浆膜下肌瘤，那么零型、一型、二型对于怀孕来说是有比较大的影响，其他类型的肌瘤呢，要看它的大小和具体的位置，一般是建议在孕前要切除零型、一型和二型的这种肌瘤，因为它压迫宫腔和内膜。那么在最近这几天呢，我们遇到一个46岁的女性，有二胎的需求，并且是准备做ivf，它的主要症状月经比较多，B超呢提示是有后壁的肌瘤并突向宫腔，于是我们做了宫腔镜检查，但是发现宫腔镜下面呢，后壁的这种呃，肌瘤的凸起并不是特别的明显，这种情况呢，其实是比较常见的，我们一般。 就会选择降低的压力，这样的话呢，我们就看到这个肌瘤呢，就慢慢的开始有突入宫腔的这种隆起的表现，这个就是一个呃二型子宫粘膜下肌瘤的一个比较呃有特点的一个地方，所以呢，这种宫腔镜检查呢，我们是特别强调要在超声的联合的监护下来完成，以便于你更加的容易判断肌瘤的位置以及它的类型，它平时呢，由于没有压力作用，它是可以突入宫腔，引起相应的月经多的症状，但是我们在做宫腔镜检查的2023年01月30日452
0
3
-
朱秀娴主治医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 是这样子的，后壁的浆膜下的肌瘤呢？ 我们看一下什么叫浆膜下肌瘤这个地方，这个子宫呢，它是分这个是内膜层，这个红红的呢是基层，在外面的呢，是浆膜层，浆膜层就是和腹腔，嗯。 接触的那一层，然后浆膜下肌瘤一般呢，都是往外凸的，就是它不压迫肌层，不压迫内膜，它是往外占空间的，就跟我们那房子飘窗一样，它是伸出去的，它不算你总的面积，就是它不影响以后你娃要待在这个子宫这个房子里，它的空间没有受损，一点也不受影响，这种情况下，如果是这个位置，是这种角度的，那我们觉得你没有必要去做子宫肌瘤的剥除手术，因为你如果做了，他这个是。 一个伤口，然后它修复，现在基本上是要一年以后才能怀孕，比较考虑到你年龄大什么的，有些医生觉得你条件还行，这个伤口很小，因为他还要看这个手术，他都是往外长的，他要看接触范围，它到底是就接触了这么一点，还是这一片全连着，那就代表了它的窗口是就这么不到一厘米或者更小，还是窗面很大，这要结合手术的具体的情况才能知道，然后嗯，B超也是一个估计，我估计一般手术前也会做磁共振的，然后我我总体的建议是你都40岁了，然后你如果说这才生一胎，就是因为工作忙什么的推迟了，这是一胎是到这个2023年01月10日50
0
2
子宫肌瘤相关科普号
畅说遇闫
闫忠鑫 主治医师
上海市第一人民医院（北部）
妇产科
669粉丝9.9万阅读
靳勇医生的科普号
靳勇 主任医师
苏州大学附属第二医院
介入治疗科
2193粉丝51万阅读
史宏晖医生的科普号
史宏晖 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
妇科肿瘤中心
1.1万粉丝38万阅读