-
2021年11月13日
1680
1
6
-
马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的其他部位，是妇科常见的慢性疾病之一，其发病率占育龄女性慢性疾病的10%。流行病学调查表明，亚洲人群内异症的发病率约15%，略高于欧洲人群（5%~10%）。该病常导致慢性盆腔痛、不孕等，严重影响患者生活质量。内异症发病率呈逐年升高的趋势，但其诊断较困难，治疗效果欠佳。小样本的观察性研究显示，内异症的诊断延迟4~10年，导致生活质量下降、疾病进展。不仅成人内异症的诊断延迟，在青少年女性中也经常漏诊，诊断延迟则导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增加复发风险，降低患者生活质量，堪比一类公共卫生紧急事件。这是一个世界范围内的社会问题、健康问题，需要引起足够的重视并采取措施积极应对，如何早期诊断治疗内异症显得尤为重要。 1?内异症诊断相关问题 当前内异症的诊断仍面临诸多挑战，重点在于难以进行早期诊断。目前尚未开发出用以检测或排除内异症的生物标志物。内异症以痛经或慢性盆腔痛、不孕为主要表现，其传统定义为组织学上在子宫以外的病变部位查见有子宫内膜腺体及子宫内膜间质，和（或）含铁血黄素的巨噬细胞。基于病灶所处的部位及深度，内异症细分为浅表的腹膜病灶，卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）或深部浸润型内异症（DIE）。病变大多位于腹腔内且有些体积较小，意味着腹腔镜手术探查（理想情况下经组织病理学证实）仍然是该疾病诊断的金标准。从临床观点看，称内异症为一种月经周期依赖性、慢性炎症性、通常表现为盆腔痛的系统性疾病似乎更为合适。从组织病理学发现转向临床发现来界定内异症将为内异症的诊断和治疗开辟一条新的道路。当前重点强调内异症的症状和起源，而非病灶存在与否。按照以往的组织学诊断最终确诊的内异症患者中，大量文献都同时提到内异症患者存在诊断延迟的问题。从发病之初到最终确诊，诊断延迟了4~11年。内异症诊断延迟是世界范围内甚至在全民健保的国家普遍存在的现象，最终的后果就是患者生活质量下降，疾病出现进展，甚至殃及医患关系，并造成了中枢敏感化的发生发展，在某些与病灶的解剖学分布位置不相关的部位出现疼痛。有研究指出，出现相关症状而未能就诊是造成患者方面诊断延迟的主要原因，而医生从具有相关症状的患者中识别出内异症患者，也十分重要。2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的指南提出，在不考虑生育问题的前提下，用腹腔镜手术进行诊疗前首先实施经验性治疗。尽管腹腔镜手术有其优点，但是其对于内异症诊断的准确性、风险及成本效益仍需重新进行评估。腹腔镜下主要发现肉眼可见的病灶，但也受制于病灶外观的异质性、某些特殊位置以及术者判断差异而无法做出准确的诊断。从实用的角度看，腹腔镜手术有创且需要考虑费用问题，目前大多数患者尚不能接受因疼痛而行腹腔镜探查术。Soliman等报道，与手术确诊相比，非手术手段进行内异症诊断能缩短从首次就诊到确诊的平均时间。这需要有精确的发现内异症的临床诊断方法进行早期诊断。 1.1???病史、症状的临床预测价值??内异症患者常见的症状为疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛经、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表现，一般直至内异症的病灶部位被发现时才最终明确。疼痛初始可以是周期性的，也可能发展为非月经周期性的。单纯盆腔痛不足以作为内异症诊断的标志。慢性、周期性、持续性或进行性加重的盆腔痛才考虑可能与内异症有关。治疗后疼痛有所缓解可能是诊断内异症的另一提示。药物可能缓解内异症最早期的一些症状，因此绝不能忽视疾病早期进行药物治疗控制症状，以免错失机会使其发展至严重阶段。不孕症病史通常与内异症密切相关，对于不孕症女性进行全面的检查会增加内异症的确诊率。此外，有内异症家族史以及既往盆腔手术史及卵巢良性囊肿和（或）卵巢疼痛病史均与内异症的诊断有很大关系。一项涉及50 000名女性的横断面调查研究比较了内异症患者和非内异症人群的月经周期特点，有内异症者更为突出，主要表现在月经量过多伴有大血块或有不规则的流血。通常仅根据这些症状不能诊断内异症，但却是临床上内异症患者最常见的主诉，因此掌握内异症的诊治需要对其表现的各类疼痛具有一定的认识。值得注意的是，青少年患者的痛经等症状容易被忽略。2013年Steenberg等报道，大多数内异症患者在青春期已经有症状，特别是痛经较多。但青少年患者可能因为家长或自己认为痛经是正常现象，无需就诊，以及就诊医生认为痛经属于常见情况，从而对年轻患者，特别是无性生活史者，缺乏必要检查，造成内异症的诊断延迟。因此，需要加强内异症的科普宣传教育，可能有助于该疾病的早期诊断。 1.2???盆腔检查??内异症病人推荐三合诊。当今影像学诊断技术突飞猛进发展，但依靠医生手诊的盆腔检查仍然是内异症诊断的一种有效方法。比较研究数据显示，盆腔检查发现的阳性结果对于内异症诊断具有较高的准确性。宫骶韧带、膀胱子宫陷凹、子宫直肠陷凹和附件区触及异常多能准确预测相应部位的内异症。Hudelist等报道，根据盆腔解剖位置分布诊断内异症的准确率可以达到86%~99%。对于DIE来说，盆腔检查诊断的精确性略低。双合诊不适用于无性生活的青少年，对于早期、比较表浅的疾病也无法做出诊断。妇科检查结果尤其三合诊受医生经验及技巧影响。2014年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）指南推荐对所有怀疑内异症的患者都应行妇科检查，若体检附件包块，可考虑OMA（C级证据），在阴道后穹隆观察到直肠阴道壁痛性结节，可考虑DIE（C级证据）。经验丰富的专家行细致精准的盆腔检查能使患者以较少花费获得病情诊断信息的最大化。因此，为提高内异症的早期识别率，三合诊的普及着实具有重要意义。内异症的症状和体征总结可参考NICE指南。 1.3???影像学检查??影像学检查是非常有价值的临床手段，常用于慢性盆腔痛的检查，并且能为内异症术前评估提供有价值的信息。影像学检查的敏感性因内异症的病灶部位不同而有所差异。对于卵巢子宫内膜异位囊肿和DIE的诊断，超声检查敏感性较高。经阴道超声检查与患者症状，病史和（或）盆腔检查结果联合时能提高诊断准确率。一项Cochrane Meta分析发现，在卵巢子宫内膜异位囊肿判断方面，经阴道超声的敏感性和特异性可以达到代替手术诊断的程度。磁共振检查是一种无创的检查手段，但因其费用高，不能普遍应用，且缺乏敏感性，不常用来进行内异症的诊断。2018年的一项前瞻性队列研究指出，详细病史询问及体检联合常规经阴道超声检查，内异症检出的敏感度是93.7%，增加常规MRI检查后并未增加显著的诊断价值。并非所有的内异症都能通过影像学检查检测出来，早期的内异症病灶影像学检查多无特殊发现，例如内异症的3种宏观外观中最常见的是腹膜浅表病变，而影像学检查几乎无法识别此类病变。因此，即使腹部或盆腔检查、超声或磁共振检查正常，也不应排除内异症的诊断。若症状持续存在或高度怀疑内异症可能，则需要做进一步评估。 1.4???联合评判??多个手段联合能加强非手术方式诊断内异症的能力。Ballard等报道，从1种症状到7种以上症状联合出现时能使得内异症检出的OR值从5.0增加到84.7。许多研究者利用这种方法开发预测内异症的模型。利用一项前瞻性，多中心研究的数据，Nnoaham等开发了一种模型，结合患者的症状、病史及超声检查结果对于美国生殖医学学会（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的内异症进行了精准预测。利用该筛查工具，能够减少延迟诊断率，避免高昂的检测费用，减少内异症给患者带来的身心伤害。 1.5???生物标志物??迄今为止，外周血及子宫内膜的许多标志物中尚无一种能准确诊断内异症。原因多与患者选择、样本收集或分析步骤有关。针对有症状的内异症患者开发出非侵入性的检测成为当前亟待解决的问题。CA125临床应用广泛，但不是内异症诊断的可靠标志物，仅可用于术后随访，数值升高通常预示内异症复发或疾病进展。2016年一项Cochrane分析显示，PGP9.5（神经纤维标志物）和CYP19（激素标志物）表现出足够的准确性可以用来代替手术诊断，但因纳入研究质量较低，尚不足以在临床推广。此外，关于内异症大规模人群的遗传标志物筛选研究也没有取得实质性突破。现在许多研究分析仍在进行中，截至目前尚未开发出无创的或微创性的标志物进行内异症诊断。 2?内异症的早期治疗 内异症在以往往往被称之为“良性癌”或“不可治愈的疾病”，随着研究的深入和技术的进步，内异症的治疗观念也在随之发生改变，现有的治疗措施虽不能根治疾病，但能控制症状，内异症逐渐成为一种“慢性可控可管的疾病”，需要终身管理。以往在内异症的诊断延迟之后，势必会导致后续的治疗延迟，错失治疗良机，在一定程度上推动了内异症的进展。因此，对内异症缩短症状到诊断的间隔时间、确保及时采取干预治疗措施显得尤为重要。对于月经初潮即出现痛经的青少年及痛经开始较早的患者，应尽早予以检查，达到早诊断、早治疗。有手术指征者积极手术处理，无手术指征者缩短复查间隔，予以经验性治疗以延缓疾病进展。目前长期管理、综合治疗成为内异症治疗的新策略。要根据患者的主要症状和偏好、副反应、年龄、病灶位置和范围、既往治疗过程和花费，与患者充分沟通后选择合适治疗方案。涉及多脏器组织的内异症，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多学科协同合作进行个体化的治疗。复发是内异症治疗（不论采取何种治疗方式）后不可避免的，但复发的发生是可以通过长期管理来延缓或减少的。 2.1???药物治疗??经验性治疗是指对未经手术确诊、仅通过临床诊断疑似或确诊为内异症患者进行初始治疗。无论是一线的非甾体类抗炎药（NSAIDs）、止痛药、口服避孕药（COC），二线的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG?IUS）），还是新药地诺孕素，临床医生要根据个体差异综合考虑，不能局限于单一药物的长期治疗。早期经验性治疗对内异症本身是延缓进展还是掩盖症状而致延迟诊断，目前尚存争议。对于怀疑或确诊为内异症的女性，应询问其有关的症状、偏好，以及治疗疼痛和生育的优先次序，以指导做出治疗选择。目前对内异症相关疼痛的治疗集中在对全身或局部雌激素的抑制、对组织增生和炎症反应的阻断，或两者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是针对内异症疼痛的一线治疗方法，对于原发性痛经症状的缓解率显著优于安慰剂，并能减少月经量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等有甚至更好的治疗效果。如果不能充分缓解疼痛，可考虑其他方法止痛，转诊以便进一步的评估。 2.1.2???激素类药物??其也是一线治疗药物，包括复方口服避孕药、孕激素避孕药、甲羟孕酮及LNG-IUS。其作用机制与抑制内膜增生，抑制排卵，减少前列腺素和白三烯生成有关，也能减少月经量。对疑似或确诊的内异症患者应用激素治疗可减轻疼痛，且对后续的生育无持续影响。口服避孕药被大多数初级诊疗机构广泛用于慢性盆腔痛或疑诊为内异症的经验性用药的一线治疗。每日服用孕激素或者使用长效孕激素对一些女性有效。若初始激素治疗无效或无法耐受，或存在禁忌，则需要转诊至内异症专科门诊接受进一步评估和治疗。 地诺孕素作为第四代选择性高效孕激素，可特异性地、高效地与孕激素受体结合，通过下丘脑-垂体-卵巢轴，降低体内雌激素水平，抑制内异症的进展。Del Forno等回顾性研究141例OMA的患者，给予地诺孕素2mg/d治疗12个月。6、12个月随访结果表明，地诺孕素组痛经、慢性盆腔痛、性交痛均明显降低，卵巢囊肿直径在12个月后均有明显缩小。Angioni等的一项纳入81例OMA患者的前瞻性研究中，给予地诺孕素2mg/d，连续使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分明显降低，提示地诺孕素保守治疗在可避免手术对卵巢功能产生负面影响的同时，对患者疼痛症状的缓解具有一定疗效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能够显著抑制全身雌激素水平的二线治疗药物。低雌激素副反应（包括骨质疏松）可通过反向添加疗法来减轻，但因其对骨密度的影响，一般不推荐用于青少年（≤16岁）疑似原发性痛经的试验性治疗。 2.1.4???试验性新药??治疗内异症相关盆腔痛的首个促性腺激素释放激素拮抗剂Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要个体化剂量调整。较早的数据显示，该药对于骨质密度具有剂量依赖效应，与其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反应相似。其他口服的GnRH拮抗剂（Linzagolix和Relugolix）目前正处于Ⅲ期临床试验中。 内异症病变部位局部会产生芳香化酶及最终生成雌二醇。将芳香化酶抑制剂超说明书范围用于激素治疗症状无效的患者取得了成功。但是由于骨质疏松、血管舒缩调节副反应（如潮红和潮热）以及多胎妊娠率相应增加，限制了此类药物的长期使用。 内异症相关疼痛的镇痛治疗可以通过对乙酰氨基酚和NSAIDs的联合应用进行。国际疼痛研究协会推荐，对于一些急性发作的重度短期疼痛可以应用阿片类药物进行止痛，但不适用于慢性疼痛。慢性疼痛的治疗策略重点在于改善内异症患者的生活质量，尤其是身心治疗上。 2.2???辅助治疗??疼痛是神经网络相互作用，盆腔内外脏器传出外周信号积累形成的一个复杂的动态的生理过程。同时疼痛也受情感、激素水平及其他机体和环境因素影响。罹患慢性盆腔痛的女性应接受由妇科、疼痛科、物理治疗师和心理学专家组成的多学科团队的联合治疗。目前的治疗方案包括药物治疗（镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药和膜稳定剂）、盆腔理疗和认知行为治疗。患者保证充足的睡眠、适度规律的体育锻炼、改变一些不良生活习惯对于疼痛的治疗也有积极作用。 2.3???手术治疗??如果患者的内异症相关性疼痛实施初始的激素治疗无效，此时应考虑手术治疗。通过手术达到完全破坏或消除内异症病灶和粘连，从而缓解疼痛，治疗关键在于术者的手术水平的高低。近年来，得益于腹腔镜和机器人手术的进展，内异症的手术治疗水平已有了显著提升。微创手术逐渐拓展到过去只能开腹手术的范围，所谓的一些“雷区”也已经被涉足。在手术技术不断提高的背景下，保守性手术后的复发依然是困扰患者最大的问题。无论疼痛的复发还是卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，2年的复发率在20%左右，5年的复发率更高达40%~50%。然而，以减轻疼痛为目的对浅表内异症采取手术治疗的支持证据很少，目前仍存在争议。卵巢子宫内膜异位囊肿手术会对卵巢的卵泡储备功能产生不利影响。对于想要保留生育功能的女性而言，应该权衡手术利弊。在排除其他不孕因素的女性中，内异症手术治疗可提高自然妊娠率，但在接受辅助生殖技术或体外受精的女性中，手术治疗可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，内异症的手术和药物治疗对相当比例的女性无效，即使有效，通常也伴随相关并发症。此外，对于有生育要求的内异症患者激素治疗是禁忌。因此，为了改善以患者为中心的治疗结局，我们需要有专门针对内异症亚型的非激素治疗方法，目前已经有15项在册的临床试验正在进行。为了开发靶向内异症药物治疗方法，我们需要更深层次地了解内异症的发病机制，并在宏观和分子水平精准识别子表型。此外，如果能够更好地理解内异症的跨器官和中枢敏化，以及在临床上鉴别疼痛特征，我们将能够在主要针对病变的方法之外研发出其他治疗方法，并提供更广泛的治疗靶点。靶向抑制疼痛受体（如TRPV）和激活大麻素受体（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治疗方法。非药物治疗（包括针灸和局部应用肉毒素）有可能减轻盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。饮食的改变可能通过抗炎作用和改善肠道微生态来缓解症状。研究同时发生的疼痛和心理健康状况有可能帮助我们研发出更精准的个体化治疗方案。新的治疗方法的有效性和安全性必须通过用高质量证据的临床试验来进行验证。（参考文献略） 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宫内膜异位症临床诊断和早期治疗相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1308
0
7
-
马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 摘 要 1.子宫内膜异位症通常定义为子宫外存在子宫内膜样组织。 2.这个定义并不能涵盖这个疾病的全部内容，因为内异症具有复杂的症状、病理生物学和多系统联合等性质。 3.内异症目前最理想的诊断方法是通过腹腔镜下目视来寻找病灶 4.治疗方法包括手术切除病变和激素药物，往往有副作用，且疗效不稳定。 5.治疗内异症相关症状如慢性盆腔疼痛、痛经、深部性交困难、排尿困难、乏力、疲劳和不孕的花费更多。这些症状往往会对女性的身体、心理、性、社会幸福感以及生育力造成影响。 6.尽管内异症对女性和他们的家庭、经济的影响很大，公众和部分专业人士对这种疾病的认识仍然欠缺。 流 行 病 学 a.流行率 1.内异症影响约10%的育龄期女性，根据2017全球人口数据，受影响者大概有1.9亿 2.由于内异症诊断的金标准为腹腔镜下可视检查，在疾病的早期一般不会进行，所以其真实患病率很难确定 3.在不同人群中，患病率不同。 无症状妇女中为2 - 11%；不孕妇女为5 - 50%；因盆腔疼痛住院的妇女为5 - 21%；有症状的青少年为49%；慢性盆腔疼痛为75%；对药物治疗没有反应的疼痛患者为75% 4.对人口分布、疾病表现和危险因素的了解仅限于确诊病人的数据，未确诊病例的数量和特征尚不清楚 b.临床表现 1.内异症的种类很多 从不同颜色的浅表腹膜病变，到卵巢上的囊肿（巧囊），再到穿透深度超过5毫米的结节（深部子宫内膜异位症，常伴有瘢痕和粘连），还有盆腔外病变。 症状的严重程度或者是否复发与rASRM分期无关 rASRMⅠ期疾病（定义为有限数量的病灶和少量粘连）的妇女可能有严重的疼痛、不孕或两者都有，而IV期子宫内膜异位症（意味着更多的病灶、子宫腺肌瘤或两者兼有，以及广泛的粘连）反而可能是无症状的 盆腔疼痛可能是炎症性的，也可能是神经性的；以中枢神经系统的潜在敏化为特征，即使在子宫内膜异位病灶被切除后也可能导致持续性疼痛 危险因素 虽然子宫内膜异位症的自然病史尚不清楚，但有证据表明暴露和发展存在关键的窗口期2.由于子宫内膜异位症相关的疼痛症状的发作最常在青春期和青年期被报道，因此内异症发生发展往往出现在生命周期的更早阶段3.极可能的危险因素 低体重出生儿、小于胎龄儿、苗勒氏管异常（婴儿）；月经初潮早、低体重指数（青春期）；月经周期短、体重指数低、分娩少（育龄期） 合并症 内异症患者更可能出现其他系统合并症，如纤维肌痛、肠易激综合征、间质性膀胱炎、抑郁焦虑等2.与黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、甲状腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌等一些肿瘤的患病风险增加有关3.内异症患者患类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化、过敏、哮喘等免疫系统疾病的风险增加； 发病机制 子宫内膜异位症的发展涉及内分泌、免疫、促炎和促血管生成过程的相互作用。2.关于内异症的起源，有很多假说，最经典的是经血逆流假说，除此之外，还有体腔上皮化生以及淋巴管和血管转移。3.经血逆流是指包含存活的子宫内膜细胞的月经残留物通过输卵管回流进入腹腔，在内异症中十分常见 1.子宫内膜干细胞和祖细胞群存在于在位内膜中，如果在经血逆行中脱落，则可能在子宫内膜异位症的发生发展中起作用。 2.子宫内膜异位症患者的子宫内膜基质细胞显示出粘附能力，且内异症中的局部炎症反应有利于细胞粘附。 3.子宫内膜沉积物的增殖需要雌二醇；病灶的特征是雌激素受体β的增加。 4.体腔上皮化生（腹膜间皮向腺状子宫内膜的转化）已在苗勒氏管缺陷的患者中提出。 5.淋巴管与血管转移：子宫内膜细胞通过淋巴管和血管运输-已被认为是盆外子宫内膜异位症的另一来源。 6.炎症反应 异位内膜细胞和组织通过产生细胞因子、趋化因子和前列腺素引起局部免疫和炎症反应 子宫内膜异位症病灶及其周围复杂的内分泌和促炎微环境促进其增殖和血管化，也会对周围环境造成伤害 7.疼痛 子宫内膜和子宫内膜异位病灶含有能被炎性介质刺激的神经纤维。 与其他慢性疼痛状况一样，内异症疼痛的机制超出了子宫内膜异位病变的范围。 患有内异症的女性也面临着跨器官致敏的高风险（由于神经通路的会聚，相邻的结构产生疼痛感），这可能是许多受影响女性术后疼痛缓解不佳的原因。 遗 传 特 征子宫内膜异位症的遗传学研究主要集中在揭示遗传性（胚系）基因变异和近来基于组织的体细胞（细胞获得性）变异 1.胚系特征 双胞胎研究估计子宫内膜异位症的遗传性（遗传变异引起的疾病风险比例）约为50%； 常见的遗传变异约占内异症风险的26%； 与同时存在的慢性疼痛状况（头痛、背部和关节疼痛）遗传相关性表明，子宫内膜异位症患者疼痛易感性具有遗传基础 2.体细胞特征 子宫内膜异位症与卵巢透明细胞癌或子宫内膜样癌之间具有关联；特别是与卵巢癌相关基因PIK3CA和ARID1A的体细胞突变。 观察到的驱动基因突变的等位基因频率提示，携带这些突变的上皮细胞克隆扩增，通过经血逆流输送； 3.基于遗传变异的风险预测 内异症中基因组学研究的进展远远落后于其他常见疾病。 针对目前的研究情况，需要建立稳健的多基因风险评分，使其具有辨识潜力，可以从高风险人群中找寻具有高度渗透性的单基因突变。 诊 断 子宫内膜异位症仍然难以诊断 目前还没有检测或排除子宫内膜异位症的生物标志物可用 病灶主要位于腹腔，且体积小，这意味着腹腔镜可视化（最好有组织学证实）仍然是诊断该疾病的标准 影像学对于鉴别腹腔镜下肉眼可见的最常见的腹膜浅部病变几乎没有用处 经阴道超声或MRI可以可靠的诊断子宫腺肌症，其灵敏性和特异性均大于90% MRI对深部内异症的灵敏度为94%，特异性仅为79% 只有当症状严重时，手术才是合适的 症状出现和诊断之间的平均延迟是7年。 间隔时间过长，导致疼痛延长、生活质量下降、心理压力和生殖能力受损 治 疗 子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠、膀胱、输尿管或肾盂外结构和多重疼痛情况的疾病）需要多学科的专业知识。 无论采用何种治疗方法，大约50%的子宫内膜异位症患者在5年内会复发。 目前的治疗手段包括药物治疗、补充治疗、外科手术治疗等。 1.药物治疗 目前的激素治疗对子宫内膜异位症相关疼痛关注于全身或局部的雌激素抑制，抑制组织增殖或炎症，或两者都有。 口服避孕药，被广泛用作治疗痛经或慢性盆腔疼痛的一线用药； 促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂是主要抑制全身雌激素水平的二线治疗； 芳香化酶抑制剂可用于激素治疗无效的内异症女性； 绝经样副作用，如骨质流失等，可以通过添加低剂量雌激素来减轻 内异症相关疼痛的镇痛包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的联合使用。 2.补充治疗 患有慢性盆腔疼痛的妇女除了接受妇科医生的治疗之外，还应接受由疼痛专家、物理治疗师和心理学家组成的多学科团队的护理。 目前的治疗选择范围从药物治疗，包括止痛药、抗焦虑药、抗抑郁剂和膜稳定剂，到盆腔物理治疗和认知行为疗法。3.外科手术治疗 内异症伴激素抵抗相关疼痛的妇女，应考虑手术治疗； 手术可以减少部分女性的疼痛，但不是对所有的女性都有用； 手术的目的是完全破坏或去除子宫内膜异位组织和粘连； 对浅表内异症进行手术治疗以减轻疼痛，目前仍有争论； 子宫切除术是常见的 术后出现疼痛的可能性，术前有疼痛的患者大约是术前无疼痛患者的三倍； 患有内异症的妇女中，60%的心血管疾病风险升高中，大约一半是由于手术导致的高绝经率所造成的 子宫内膜异位症的切除对卵巢卵泡储备有不良影响；如抗苗勒氏激素水平降低和窦卵泡计数减少）。 对于想要保持生育能力的女性来说，手术的潜在益处和负面影响应该权衡。 虽然手术治疗没有其他不孕因素的女性可能会提高自然妊娠率，但手术能否提高辅助生殖技术或体外受精怀孕的可能性尚不清楚 治 疗 前 景 目前子宫内膜异位症的手术和药物治疗方法对于相当大比例的妇女无效。即便有效时，它们也可能导致并发症。 对于想怀孕的女性，激素治疗是禁忌。 非药物治疗，包括针灸等，可以一定程度上改善盆腔疼痛。 饮食的变化可能通过抗炎作用而影响症状，并有助于形成更有利的肠道微生物群 鉴于内异症的高患病率，以及其在整个生命周期对健康和福祉产生的累积影响，还有与之高度相关的经济成本，应该尽早采取行动来提高公众的认识。 分层和个性化的治疗方法，以最大限度地发挥有效的治疗和增强治疗，以及预防措施，需要明确分类的子宫内膜异位症亚表型的临床信息。 迫切需要生物标志物，以及针对内异症的发展、进展和症状持续中各种生理途径的新疗法。2021年09月17日2442
1
5
-
王文娟主任医师 上海新华医院 生殖医学中心 痛经是现在大多数女性经常容易出现的情况，也是困扰大多数女性的问题，“痛经太难过了，疼到呕吐、浑身出汗、脸色发白、手脚冰凉。”“就像有人在子宫里面打你，像有块大石头在肚子里往下坠。最后痛晕过去，昏睡几小时才能好些。”这些都是女孩子们对痛经的描述。那么痛经有什么特殊的代表意义吗？其实有痛经的女性，很多都存在“子宫内膜异位症”。子宫内膜异位症（EMT）是一个令所有妇科医生“头疼”的问题，这种疾病不会要人性命，但是当它和“大姨妈”合体的时候，就能让一个活蹦乱跳的女孩瞬间疼到虚脱，而且它还会一年比一年严重，像蒲公英一样到处散播，就算手术都无法切干净，被妇科肿瘤医师称为“良性的癌症”。子宫内膜异位症也是辅助生殖医生的大麻烦。在辅助生殖技术发展之初，就有医生发现：合并子宫内膜异位症的患者，不孕不育的比例非常高，即使行辅助生殖技术助孕，成功率也比单纯输卵管堵塞的患者要低。那么什么是子宫内膜异位症呢？子宫内膜是胚胎种植和吸收养分的土壤，也是产生月经的基地。正常的子宫内膜，应该生长在宫腔里的。但是当具有生长功能的子宫内膜长在了宫腔以外的部位时，就被称为子宫内膜异位症。那么哪些部位是经常发生的呢?最长见的部位均位于子宫的周边，比如卵巢、子宫直肠窝、骶韧带、圆韧带、阔韧带等，也常被称为“盆腔里的沙尘暴”。为什么会出现子宫内膜异位症呢？其发生机制目前尚未完全阐明，但是学者们提出的假说大致可分为以下四类：（一）子宫内膜种植学说 这是大多数人所接受的一种假说，也最容易理解。这种假说认为，月经血逆流，导致脱落的子宫内膜随着经血倒流到盆腔并种植下来，从而形成了盆腔子宫内膜异位症。同样，剖宫产术后的腹部瘢痕子宫内膜异位症也能用该学说解释。（二）淋巴及静脉播散学说 解剖学研究人员在一些女性的盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现了子宫内膜组织，分析这是导致远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生子宫内膜异位症的原因。 （三）体腔上皮化生学说 一些研究认为，卵巢上皮、盆腔腹膜在胚胎期均来自于具有高度化生潜能的体腔上皮。在出生后，这些地方的体腔上皮仍然保持着一定的化生能力，在受到经血、慢性炎症的刺激后，均可从卵巢或者腹膜的上皮直接转换成为子宫内膜样组织，形成子宫内膜异位症。 （四）免疫学说 免疫学说认为，血清中免疫球蛋白及抗子宫内膜抗体、补体C3改变，外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制，是产生子宫内膜异位症的原因之一。临床表现有哪些？（一）痛经及慢性盆腔痛 疼痛是子宫内膜异位症的最主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。患者常诉经期下腹部和腰骶部疼痛，呈持续性，有时可放射至阴道、会阴、肛门及大腿，常于月经来潮前1～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，月经干净后消失。部分患者表现为持续下腹痛及下坠感，或月经中期及经前腹痛。偶有月经干净后腹痛者。疼痛的严重程度与病变程度并不呈正比，粘连严重、卵巢巧克力囊肿患者可能并无症状，而盆腔内散在的小病灶却可引起难以忍受的疼痛。因此，痛经不能作为诊断子宫内膜异位症的依据，也不能用于判断病情的轻重。（二）不孕 子宫内膜异位症患者的不孕率高达40%～50%。（三）月经失调 常表现为经量增加、经期延长或经前点滴出血。可能与卵巢实质破环、不排卵、黄体功能不良或合并子宫腺肌病有关。（四）性交痛 若其病灶在直肠子宫陷凹处，会使局部组织水肿、粘连且子宫后倾，性交时，阴道穹窿受阴茎碰撞牵扯了病变的组织，引起性交痛，尤其是月经来潮前最明显。（五）其它 肠道内膜异位症、瘢痕部位内膜异位症、肺内膜异位症等。哪些检查可以帮助我们判定自己是否患有该病呢？一. 腹腔镜检查 是目前诊断内膜异位症的金标准，哪些情况要首选腹腔镜检查？①疑为子宫内膜异位症的不孕症患者 ②有症状的患者，特别是血中CA125浓度升高者③病史典型、妇科检查有阳性体征而B超无阳性发现者。二. 影像学检查 经阴道或腹部B超检查是诊断子宫内膜异位囊肿的重要方法。B超下，子宫内膜异位症囊肿一般有较明显的界限，囊内有细小的絮状光点。由于子宫内膜异位囊肿的B型超声图像特异性稍有欠缺，故单纯的B超检查不能作为确诊的标准。三. CA125 子宫内膜异位症患者血清的CA125浓度增高，但一般很少超过200kU/L。如果患者的CA125超过了200kU/L，必须排查恶性肿瘤的可能。CA125虽然不能单独作为子宫内膜异位症的诊断或鉴别诊断的指标，但却是子宫内膜异位症手术后监测疾病的复发情况和药物治疗疗效的可靠指标。四. 抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志抗体，特异性90%～100%，但敏感性不高，故临床应用并不非常广泛。2021年09月12日858
0
2
-
李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis,EMT），简称内异症。全身很多部位可被异位内膜侵犯，绝大多数位于盆腔脏器和腹壁膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，是育龄期女性的常见病，影响其生理及心理健康。EMT在形态学上虽然呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。本文解读子宫内膜异位症的临床表现、病理学、诊断、治疗方案。一、临床表现:1）症状：1.疼痛：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。多位于下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现,并持续至整个经期。不典型的表现为慢性盆腔疼痛，进行性加重。但有27%~40%患者无痛经,因此痛经不是内异症诊断的必需症状。2.侵犯特殊器官的内异症症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，出现相应症状。例如肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血；手术搬痕内异症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性疼痛和包块。3.不孕：内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、输卵管蠕动异常、和黄体形成不良等。4.盆腔结节及包块：卵巢最易被异位内膜侵犯，形成囊肿称为“卵巢子宫内膜异位囊肿”，囊肿周期出血引起的粘连是其临床特征之一，囊肿破裂时可引起急腹症。5.其他症状：可有性交不适，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。月经异常，15%~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。体征：典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿触及、触痛明显，或可看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。病理学：子宫内膜异位症的基本病理变化为异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，可在侵犯的区域出线蓝紫色斑点或小泡，最终发展成大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。根据发生的部位不同，分为四型：1.卵巢型内异症，异位内膜最常累及卵巢，异位内膜在卵巢皮质内生长形成单个或多个囊肿，周期性出血导致卵巢与临近器官、组织粘连。2.腹膜型内异症，异位内膜分布于盆腔腹膜和各个脏器表面，以子宫宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下端浆膜最为常见。3.深部浸润型内异症，浸润深度≥5mm。4.其他型内异症，包括瘢痕内异症以及少见的远处内异症，如肺、胸膜等。典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增值和分泌改变，可与在位内膜不同步，多表现为增殖期改变。诊断学：子宫内膜异位症缺乏早期诊断特异性方法。腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断最佳方法。1.临床表现及体征：孕龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及于子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。2.影像学检查：包括超声、CT、MRI 及正电子发射体层摄影（PET）。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，但不能单纯依靠超声确诊。CT、MRI对深部浸润内异症和盆腔外内异症有诊断价值，因费用较高不做为初选诊断方法。3，血清学检查：尚无可靠的生物标记物用于检测子宫内膜异位症。血清CA125水平可增高，但在其他妇科疾病中也可升高。不作为独立诊断依据，但有助于检测病情变化、评估疗效和预防复发。4.腹腔镜检查：目前腹腔镜检查结合病理检验是诊断内异症最有效的方法。腹腔镜检查既有诊断作用也有治疗作用，对可疑病灶或典型病灶进行活组织检查即可确诊。但病理学结果阴性不能排除内异症。对疑为内异症的不孕患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性盆腔痛或痛经进行加重患者和有症状尤其CA125升高患者首选腹腔镜检查。治疗方案治疗的根本目的是：缩减和消除病灶，减轻和消除痛苦，治疗和促进生育，预防和减少复发。治疗以药物联合手术为主，根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等制定不同的治疗方案，强调个体化治疗。EMT复发率高，我国的专家共识认为需要制订长期管理计划，鼓励早期干预治疗，用药物控制病情发展，避免外科手术重复进行，从而改善患者的生活质量。一、药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。根据需要应用，间隔不少于6小时。副作用主要为胃肠道反应，长期应用警惕胃溃疡可能。2.口服避孕药：最早用于治疗内异症的激素类药物，降低垂体促性腺激素水平，导致内膜萎缩和经量减少，适用于轻度内异症患者。临床上常使用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，每日1片，连续6-9个月。应注意口服避孕药对于40岁以上或有高危因素的患者有血栓栓塞的风险。3.高效孕激素：通过抑制垂体促性腺激素分泌，形成假孕。地屈孕酮从月经周期的第5天至第25天，每日 2-3次，每次1片（10mg）。地诺孕素：是新一代的合成孕激素，可缓解非经期盆腔痛、痛经、性交痛等，效果良好，每日一次，1次2mg。4.GnRH-a：促性腺激素释放激素激动剂，可使卵巢激素水平降低，起到萎缩病灶的作用。不仅可以单独应用，也可以在子宫内膜异位症长期序贯治疗中联合其他药物使用。常用的有亮丙瑞林3.75mg和戈舍瑞林3.6mg，月经第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3~6次。对于GnRH-a引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节管理。一线药物包括非甾体类抗炎药 (NSAID) 、口服避孕药及高效孕激素，二线药物包括促性腺激素释放激素激动剂( GnＲH-a ) 、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。此外中医重要对内异症也有缓解效果。一线药物治疗无效改二线药物，若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛复发。二、手术治疗适用于药物治疗后症状不缓解、生育功能未恢复、卵巢囊肿≥4cm的患者，腹腔镜手术是首选的手术方法，尤其对于深部浸润性内异症，腹腔镜比开腹手术有更好的视野有利于操作。目前认为“腹腔镜确诊、药物+手术治疗”是内异症的金标准治疗。术后复发率较高，可结合药物长期管理，预防复发。不建议术前用药，但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a 3～6个月，减少手术难度，提高手术的安全性。未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗，药物治疗无效考虑手术治疗。合并不孕或附件包块者，首选手术。对于不孕的患者，首选手术治疗。腹腔镜手术后半年内或术后 GnＲH-a 药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时间，生育指数评分高的患者，也可期待自然妊娠。2021年09月07日1550
0
2
-
黄晓斌主任医师 佛山市妇幼保健院 妇科 近期，我院妇科病区收治了一名年轻患者，29岁的小招（化名）在15岁时就出现痛经，起初未重视。近半年痛经明显加重，不只“大姨妈”来访时痛不欲生，要依靠止痛药，平时也开始出现下腹疼痛，在疼痛的折磨下，小招不得不到医院就诊。 接诊的黄晓斌主任医师详细了解了小招的病情，超声检查发现除了双侧卵巢均长了较大的巧克力囊肿，还发现膀胱、肠道也可能受病灶侵犯。因同时有大便带血症状，为进一步明确病情，建议做肠镜、磁共振、膀胱镜检查，结果发现可怕的病灶居然穿透了膀胱和直肠。黄晓斌主任表示，这是临床上非常复杂的“深部浸润型子宫内膜异位症”，因病灶呈紫蓝色，常被比喻成黑色病魔。 小招入院后，妇科黄晓斌主任医师、郑玉华主任医师手术团队立即组织院内多学科会诊讨论及综合评估。在进行充分的术前评估及周密的准备后，妇科团队联合泌尿外科张世林主任医师团队、胃肠外科彭翔主任医师、白立芳主任医师团队等3个手术团队，共同为小招进行了腹腔镜微创手术治疗，解除了盆腔内复杂黏连，剥除了卵巢上13cm大小的囊肿，切除了直肠、膀胱上的病灶。 在多学科合作以及麻醉配合下，手术顺利完成。术后为小招制定了详细的营养支持治疗方案，目前小招康复良好，已经出院，后续妇科团队也为她制定了进一步的长期管理方案。祝她健康，一生平安！希望痛经的病患都尽快远离黑色病魔的折磨！ 图1 膀胱内病灶 图2 卵巢巧克力囊肿 很多女性都有过痛经的经历，尤其是年轻女性，认为痛经很正常，结婚后就好了。痛经时大多数人会选择喝点姜茶红糖水、用热水袋热敷，疼痛难受时就选择吃止痛片，没有及时就医，常常耽误了病情。 医学上，痛经分两种，原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经是指无病灶的痛经，继发性痛经是有病灶的痛经，其中，青少年继发性痛经主要是子宫内膜异位症，常见为卵巢巧克力囊肿，而生育年龄妇女继发性痛经主要是子宫内膜异位症和子宫腺肌症。 什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜原本是子宫腔的组织，会在激素影响下产生周期性变化，当它剥脱出血时，就形成了“月经”。而子宫内膜异位症，简单讲就是内膜组织出现在子宫腔以外的身体部位。不仅会出现在临近的卵巢、输卵管、肠道，也会出现在肾、输尿管、肺、胸膜，甚至大脑和四肢…… 令人惊奇的是，不管是正常待在宫腔里的内膜组织，或是流窜到子宫外面的内膜组织，都会回应激素所发出的信号。因此，粘在卵巢、盆腔腹膜表面、甚至肠表面的内膜组织，到了生理期也会剥落出血，但这些血液不像宫内的经血可以顺着宫颈排出，它们被关在体内，不断累积形成病灶。 子宫内膜异位症大部分是良性疾病，恶变几率较低，但因其临床症状明显，给女性患者带来严重的痛苦，并且绝经前一般无法治愈，需要长期管理，目前被医学界称为“良性癌”！ 为什么会得子宫内膜异位症呢？ 目前子宫内膜异位症的病因还不十分清楚，可能跟以下因素有关： ①腹膜和卵巢上皮具有转化成与子宫内膜相似的潜在能力，当遇到某些刺激后就转化成异位的子宫内膜。 ②月经血逆流。破碎的子宫内膜随着经血的倒流进入腹腔或进入子宫肌层并种植在那里。 ③卵巢功能异常。 ④不注意经期卫生，经期同房或做人工流产。 ⑤遗传因素。子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。 ⑥有宫腔操作史等。反复多次的人工流产是子宫内膜异位症的高危因素。 子宫内膜异位症有哪些症状？ ◎痛经 痛经是子宫内膜异位症的典型表现。随着疾病的进展，患者的痛经会越来越明显，疼痛程度逐渐增加，疼痛的时间也逐渐延长。 ◎不孕 病灶“出血”会导致周围发生炎症，接着周围器官就会出现粘连，盆腔的子宫、卵巢、输卵管粘连成团，从而影响怀孕。据统计，子宫内膜异位症不孕率高达40%，不仅容易不孕，怀孕后流产概率也会增加。 ◎月经异常 卵巢上的子宫内膜异位症形成卵巢巧克力囊肿，会影响卵巢功能，导致其分泌异常。主要表现为月经过多、月经淋漓不尽、月经间期出血或周期紊乱，还会进一步影响排卵功能。 ◎盆腔包块 卵巢上的子宫内膜异位症是最常见的，俗称“巧克力囊肿”，因囊内的液位为陈旧性血液，似巧克力液而得名。巧克力囊肿有时在外力的作用下可能会破裂，从而出现疼痛，并且会加重盆腹腔的黏连。 ◎慢性盆腔痛 当患者出现深部的子宫内膜异位症时，还会出现性交疼痛、非经期反复下腹痛等。 ◎其它症状 当子宫内膜异位至其它器官时，临床表现可多种多样。如经期大便次数增多，大便带血、血尿、尿频、尿痛、流鼻血、咯血等。 建议：任何痛经患者，均应先做超声检查，排除子宫内膜异位症和腺肌症。权威研究发现，青少年盆腔子宫内膜异位症诊断，平均延误了6年。 多学科协作处理各种复杂内异症！！！ 佛山市妇幼保健院妇科是广东省临床医学重点专科，卫生部四级妇科内镜手术培训基地，全国妇科经阴式手术培训基地，佛山市医学重点学科，佛山市妇科医疗质量控制中心挂靠单位，华南地区超声聚焦培训中心，技术力量居佛山市领先地位、广东省先进行列，在国内妇科学界拥有较高的声誉。拥有国际先进的超高清腹腔镜、宫腔镜系统，华南地区第一台妇科高强度超声消融机等设备，以微创、无创技术为特色呵护女性健康。 我院整合妇科、泌尿外科、胃肠外科、麻醉科、超声医学科、影像科、辅助生殖技术等优势资源，建立了子宫内膜异位症多学科诊治协作组，在各种复杂的子宫内膜异位症、子宫腺肌症的诊治上，具备领先的技术，积累了良好的经验！ 去疼痛！促生育！防复发！痛经也是病，女性需尽早就医，及时诊断，尽早祛除黑色病魔！2021年07月21日815
0
1
-
王必勤主任医师 东直门医院 妇科 什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症是妇科常见病，也是不孕症的常见原因。 子宫内膜异位症，顾名思义，即指子宫内膜组织（包括内膜腺体和间质）生长于子宫腔以外的部位。病变常可累及卵巢、盆腔腹膜、子宫颈、阴道，腹壁手术切口、阴道直肠隔等处。极少数可异位于肺、四肢等处。 如果子宫内膜组织长于子宫肌壁间者，称为“子宫肌腺病”，又称内在性子宫内膜异位症，既往归属于子宫内膜异位症，近年来发现两者的组织学，临床表现均有不同之处，故分而名之。若子宫内膜组织发生于子宫内膜以外的部位，则称为外在性子宫内膜异位症。 本病多见于生育年龄的女性，以30~40岁的妇女最多见。由于B超，尤其是腹腔镜的广泛应用，其诊断率，尤其早期诊断率大大提高。 子宫内膜异位症形成原因目前尚不明确，有学者认为是子宫内膜种植引起，经血直接通过输卵管流入盆腔；有的认为是由于剖宫手术中子宫内膜组织坠入盆腔或伤口；有的主张由淋巴及静脉播散所致；有的认为是体腔上皮化生造成。 各种学说均不能完全阐明本病的发生原因，尚有待进一步探讨。 子宫内膜异位症的临床表现 本病临床表现因人而异，以痛经的发生率为最高，且呈进行性加重。临床发现子宫内膜异位症之痛经与病灶不成正相关，严重的痛经约占50%，亦有少数患者无痛经表现。 其次，表现为月经不调、不孕、性交痛等。子宫内膜异位症的患者中，有40%~50%并发不孕症。性交痛颇使患者痛苦，因惧痛常导致性功能障碍，严重影响夫妻生活的和谐。 当病变波及肠道，膀胱时，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病变累及卵巢者，常形成巧克力囊肿，当发生囊肿蒂扭转或囊肿破裂时，可引起剧烈的腹痛。 如果子宫内膜异位于鼻黏膜时可发生倒经，曾有患者异位发生在髋部深层肌肉中，每于经期其痛难忍，经B超确诊为本病。 子宫内膜异位症的临床表现 本病临床表现因人而异，以痛经的发生率为最高，且呈进行性加重。临床发现子宫内膜异位症之痛经与病灶不成正相关，严重的痛经约占50%，亦有少数患者无痛经表现。 其次，表现为月经不调、不孕、性交痛等。子宫内膜异位症的患者中，有40%~50%并发不孕症。性交痛颇使患者痛苦，因惧痛常导致性功能障碍，严重影响夫妻生活的和谐。 当病变波及肠道，膀胱时，常伴有排便、排尿疼痛，或便血、尿血；病变累及卵巢者，常形成巧克力囊肿，当发生囊肿蒂扭转或囊肿破裂时，可引起剧烈的腹痛。 如果子宫内膜异位于鼻黏膜时可发生倒经，曾有患者异位发生在髋部深层肌肉中，每于经期其痛难忍，经B超确诊为本病。 如何治疗子宫内膜异位症? 本病散见于中医学之痛经、月经不调、不孕症、癥瘕等病症。近年来，运用中医药治疗本病，取得了较好疗效。 【诊断】 1、临床表现：经行腹痛（继发性）进行性加重，腰骶胀痛，肛门坠胀，频欲临圊，性交痛，月经超前或逾期，经量过多，经期延长，久不孕育，或排便及排尿疼痛、夹血，或急性腹痛，甚至昏晕不省人事，或每逢月经周期性出现衄血、咯血、便血、尿血，应考虑本病之可能。 2、妇科检查：典型的盆腔子宫内膜异位症，妇科检查时可发现子宫后倾固定，于子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、子宫后壁可触及单个或多个痛性结节；一侧或双侧附件区触及壁厚、边界不很清楚的囊性包块，活动度差，往往有轻压痛；若发于宫颈或阴道壁，患处可见紫蓝色结节，触之痛著。如果为腹璧或会阴瘢痕子宫内膜异位病灶，可在切口附近触及结节状肿块。 3、辅助检查：血清CA125测定（中重度内异症患者可增高），抗子宫内膜抗体测定（60%内异症患者呈阳性），B超检查均可协助诊断。 4、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的金标准。 5、相关科室检查：耳鼻喉科、肝肠科、放射科及CT等均能协助诊断内异症病灶存在与否。 6、剖腹探查：由于腹腔镜的广泛应用，目前很少进行开腹探查，但在相关手术中，常可发现子宫内膜异位病灶的存在而予以诊断。 【鉴别诊断】 1、卵巢恶性肿瘤盆腔转移与卵巢内膜异位囊肿的体征易混淆，应注意鉴别。 2、盆腔炎性包块：常伴有下腹及腰骶疼痛，月经不调、不孕，性交痛，但其痛经无进行性加重，妇科检查未及痛性结节，应详加鉴别。 【辨证论治】 本病以血瘀为其特点，故其治疗总以活血化瘀为主，根据其寒热虚实之不同，又当参以行气、温经、清热、补虚之法。 中医辨治内异症，通常可分为6种“证型”，分别是：气滞血瘀证、寒凝瘀阻证、湿热瘀结证、痰湿瘀阻证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证。 每一种“证型”分别有不同的临床症状、治法和药方，医生会根据患者不同症状，对症诊治。 其他疗法 1、中药保留灌肠——化瘀镇痛汤：桂枝、三棱、莪术、水蛭、当归、苏木、没药、乳香、延胡索、昆布、土鳖虫。 有热者，去桂枝，加黄芩；黄柏、赤芍以清热利湿；痰盛者，加皂角刺、薏苡仁，贝母以化痰除湿；气虚者，加白术，黄芪以补益中气；腰脊酸痛，腰膝酸软者，加狗脊、续断、杜仲以补肾强腰脊。 2、中药离子导入——消癥散：桂枝、透骨草，水蛭、虻虫、没药、海藻、血竭、川乌、草乌、三棱、莪术、乳香。 研极细末，每次取药末6~10g，黄酒，清水各1/2，调成糊状，备用。 3、针灸治疗 主穴：关元、地机、三阴交、足三里、上髎、次髎。 配穴： ①气滞血瘀证配太冲，期门、肝俞、太冲。 ②寒凝瘀阻证加灸关元、气海、神阙、血海、肾俞。悬灸；温针灸；隔姜灸；神灯照。 ③湿热瘀结证配太冲、丰隆。 ④痰湿瘀阻证配丰隆、阴陵泉。 ⑤气虚血瘀证配气海、中脘、脾俞、肾俞。 ⑥肾虚血瘀证配气海、命门、肾俞。 4、中药热敷：用当日所服中药药渣热敷小腹部、腰骶部，交替应用；或腹部与腰骶部之比为2：1，即2天热敷腹部，1天热敷腰骶部。 预约看诊请关注公众号“好孕连连”2021年06月26日2548
0
5
-
张志谦副主任医师 厦门市中医院 肛肠科 小郑是我市某外企的一职员。最近一年来，她的肛门周围反复疼痛，就诊于我市各家医院，有的医院认为是痔疮，有的认为是囊肿，药物治疗后都未能改善症状。小郑甚是苦恼，朋友介绍到市中医院肛肠一科。接诊的张志谦副主任医师给小郑做了仔细的肛门检查，详细地询问了相关症状。检查发现小郑的肛周1点位方向有手术瘢痕，瘢痕的下面可触摸到一大小约11.5cm2 肿块，质地中等，边界不清楚，没有明显活动度，局部皮肤没有红肿，按压没有明显疼痛感。小郑还告诉张主任，自己5年前顺产时曾经做过会阴侧切术，而且自己的肛门周围疼痛似乎很有规律，每次疼痛差不多都是月经来潮前1～2天开始，经期第1天疼痛最剧烈，以后逐渐减轻，月经干净后症状消失。根据这些信息，张主任认为小郑所患疾病既不是痔疮，也不是囊肿，而是一种比较少见的疾病---肛周子宫内膜异位症。张医生随即为小郑安排了手术治疗，手术中切下来的组织的病理检查证实了张医生的推断。厦门市中医院肛肠科张志谦子宫内膜异位症 张志谦博士介绍说，子宫内膜异位症在育龄期妇女中相对较普遍，发病率约8%～15%。关于该病的发病机制有多种假说，但目前尚无统一认识。在子宫内膜异位症患者中，妇科较为常见，肛周病变较为少见。肛周病变常表现为随月经来潮而变化的周期性疼痛、出血或肿物增大。患者常有经阴道分娩史、会阴侧切术病史、月经期间或行刮宫手术期间肛周手术史或肛裂病史。该病的治疗分为药物治疗和手术治疗，前者的缺点是疗效具有暂时性，无法根治，大部分学者认为手术治疗是该病的首选治疗选择，如果术前发现肿物过大无法切除或是术中未能切除干净，可予药物联合治疗。张志谦博士提醒广大市民，有些肛肠疾患较为少见，如有长期反复难愈的肛周肿痛，建议到专科医院找专科医生就诊，早发现，早诊断，早治疗。2021年05月22日854
0
1
-
杜欣主任医师 湖北省妇幼保健院 妇科 母亲节的问候 痛经越来越厉害？当心子宫内膜异位症 -------湖北省妇幼母亲节大型义诊活动 有多少女孩子把自己的痛经归结到某次「受凉」导致的「宫寒」，每个月痛不欲生的时候只好狂灌热水，或拼命忍着？ 这里需要郑重提醒大家一句：初潮之后又出现的痛经，特别是越来越痛的，一定要小心子宫内膜异位症！ 目前普遍认为，全球约 10% 的育龄期女性存在不同程度的内异症。但让人惊讶的是，这样一种高发的疾病，却很少被重视，甚至从未听说过。不少女性第一次就诊就面临需要手术的困境。 内异症，像肿瘤一样扩散的「良性癌症」 子宫内膜原本是子宫腔的组织，会在激素影响下产生周期性变化，当它剥脱出血时，就形成了「月经」。 而子宫内膜异位症，简单讲就是内膜组织出现在了子宫腔以外的身体部位。不仅会出现在临近的卵巢、输卵管、肠道，也会出现在肾、肺、胸膜，甚至大脑和四肢…… 如果只是到处跑也就算了，内异症最大的问题是，无论是长在哪里的内膜组织，都会伴随月经周期的激素变化，出现剥落出血。 简单来说就是：它长在哪里，哪里就会来「月经」。 在直肠或膀胱，它可以造成经期便血、尿血；长在肺里或鼻腔里，那就成了一来月经就咳血或流鼻血。 子宫内膜异位症，有哪些症状？ 1. 痛经 痛经一般分为原发性痛经和继发性痛经。如果痛经是初潮之后又出现的，而且一次比一次痛的话，不要光吃止疼片或者发脾气，记得先去医院查一下是否是子宫内膜异位症。 子宫内膜异位症引发的痛经，主要是内异症病灶刺激局部组织炎性反应引起，更加可恨的是，子宫内膜异位症病灶本身可以导致子宫肌肉收缩，痛经势必更为显著。 通常，通过妇科体检（三合诊）、盆腔超声、盆腔磁共振、Ca125即可做出诊断。 2. 月经不调 卵巢上的内异症形成卵巢巧克力囊肿，会影响卵巢功能，导致其发生分泌异常。主要表现为月经过多或周期紊乱，还会进一步影响排卵功能。 3. 不孕 病灶“出血”会导致周围发生炎症，接着周围器官就会出现粘连，盆腔的子宫、卵巢、输卵管粘连成团，势必影响怀孕，所以内异症不孕高达40%，不仅不孕，怀孕后流产概率也会增加。 4. 慢性盆腔痛 内异症可引起慢性盆腔疼痛，有时这种疼痛非常剧烈，让人痛不欲生，而且经久不愈，严重影响女性生活质量和身体健康 子宫内膜异位症，怎么治？ 1、药物治疗 药物治疗可以实现减轻和缓解痛经，改善和保护生育，避免和延缓复发的目的。 药物治疗通常包括：口服避孕药，布洛芬/芬必得/双氯芬酸钠，高效孕激素，Gnrh-a治疗。 2、手术治疗 药物控制不好、病灶较大、影响患者生育等，需要手术治疗，达到去除病灶，恢复盆腔解剖结构的目的。 现在多采用腹腔镜手术，需要根据患者的病情、年龄、是否有生育要求等来选择不同手术范围。有生育要求者术中可以对内异症进行分期以及生育指数评分，指导患者生育。 3、长期管理 多数患者经针对性治疗后，都能取得较好的效果，但术后5年复发率高达50%，所以要进行长期管理，减少复发，保护生育，减少手术。 尤其是青少年内异症，建议每6个月随诊一次，包括疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查、复查Ca125，并对青少年及家属进行健康教育。 如果你常年遭受不能缓解的明显痛经，或存在不孕、性交不适，以及有与月经周期相关的其他症状，请考虑内异症的可能，及时就医；如果你的妈妈或身边女性有类似症状，也请记得提醒她。 福利第一弹：免费义诊咨询 母亲节当天（5月9日）上午9：30-11：30 在湖北省妇幼保健院街道口院区1号楼门诊一楼大厅 湖北省妇幼妇科、生殖科、中医科、妇女保健科团队将为大家提供义诊咨询 福利第二弹：线上团队咨询 如果您没有时间前往现场 也可以扫描下方二维码 享受杜欣主任团队的线上咨询服务2021年05月08日1227
0
1
-
李兰玉主治医师 济南市中心医院 妇科 子宫内膜异位症？听上去有点陌生和绕口啊！可是，它的发病率却高的吓人，每10-15位育龄女性中就有1人发生！一旦发作起来，那感觉一言难尽,那么下面让我们了解一下。 子宫内膜异位症是咋回事？ 子宫位于骨盆腔中央，呈倒三角形，是产生月经和孕育胎儿的器官。子宫腔表面有一层覆盖子宫的内膜，就是子宫内膜应该呆着的地方。 当有活性的子宫内膜发生了异位，种植在子宫内膜以外的位置，引起一系列不适症状，就叫子宫内膜异位症，简称“内异症”。 子宫内膜喜欢“移民”到哪？ 异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，就像“沙尘暴”一样，吹到哪里，侵犯到哪里。通常来说，子宫内膜组织容易跑到这些地方： （1）内膜异位到子宫肌层组织——子宫腺肌症 （2）内膜异位到卵巢——巧克力囊肿（极易发生） 具有生长功能的子宫内膜组织跑到卵巢里，生长形成单个或多个囊肿。陈旧性血液在囊内经过一些时间后，形成咖啡色粘稠液体，似巧克力样，我们就称为“巧克力囊肿”。 （3）同时子宫内膜还可能异位到腹膜，发生深部浸润，还可能异位到会阴切口等全身各部位。 一些患者每个月咳血，或者大便时出血，怀疑得了肺癌、肠癌，但是最后把出血的地方找到，取下一块做病检，竟然是子宫内膜，这些情况也是有的。 子宫内膜异位后… 真的要摘除子宫吗？不一定！ 每个月经周期里，“流窜”到其他部位的内膜组织，会与正常待在宫腔里的内膜组织一样应对激素所发出的信号，像月经那样周期性地增厚、剥脱、出血。 但是，这些血液不像子宫内的经血可以顺着宫颈排出，而是被“关”在体内，不断累积形成病灶，从而产生相应的临床症状。这些症状不一定单独存在，往往几种并存： （1）痛经和月经不调（占60%-70%）内膜异位到子宫肌层和卵巢上，经血流出不畅，导致子宫腔与卵巢的压力增加，引起痛经。 （2）不孕（约40%） 内膜异位到卵巢，引起卵巢囊肿，影响卵巢功能异常，产生排卵障碍，可能导致不孕。内异症经常合并盆腔炎，导致输卵管炎和输卵管堵塞，也会引起不孕。 （3）性交病 病灶累及直肠子宫陷凹时，表现为此症状。 （4）周期性尿频、尿痛及血尿 内膜异位到膀胱或输尿管，可出现泌尿系相关症状，如尿频、尿痛、周期性血尿、腰酸等。若病灶压迫输尿管，可引起肾盂积水，进而影响肾功能，甚至导致肾衰竭。 （5）切口局部疼痛及包块增大 该类患者在接受剖宫产手术或阴道分娩侧切手术时，子宫内膜组织随羊水种植在手术切口处。在雌激素作用下，子宫内膜在切口部位生长，在经期出现疼痛，并随着每次月经来潮而逐渐增大。 Q 子宫内膜异位症会变成癌吗？ 魏主任：子宫内膜异位症发展成子宫内膜癌的几率仅0.03%-0.05%，非常罕见。也就是说，内异症虽然表现得像恶性肿瘤，有远处转移和种植能力，但是病灶通常是良性的。当然，癌变几率低，不代表没有。建议患者按医嘱治疗，每年做一次妇科检查。内异症发病隐匿，威力很大，被认为是妇科疑难病之一。它病因复杂，迄今为止，没有一种理论可以完全解释上面的临床症状和疾病特点。 内异症的治疗方法。 一．药物保守治疗 （1）止痛片—可治疗痛经 （2）短效避孕药药中含低量雌激素和孕激素，口服后周期性来月经，控制卵巢内分泌功能，使子宫内膜变薄，一定程度上抑制病情进展。 （3）曼月乐环 放在宫腔内，是一种缓慢释放孕激素的节育器。它尤其适用于子宫腺肌病，需隔3-5年换一个。 （4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）每28天打一针，它控制脑垂体，脑垂体控制卵巢，从而抑制卵巢功能，使雌、孕激素处于低水平，抑制异位的子宫内膜。效果很好，但长期使用副作用突出，引起潮热、盗汗、骨质疏松等绝经综合征，所以通常使用不超过3-6个月。 （5）地诺孕素它是国内有确切循证证据的、专门针对子宫内膜异位症的口服药物。 二．手术治疗 手术切除病灶适合以下情况:1.药物治疗无效，2.卵巢子宫内膜异位囊肿大于4cm,3.合并不孕，4.深部内异症有症状，5.CA125异常升高。 根据患者病情严重程度、年龄和是否有生育要求等来综合考虑，再选择个体化治疗方案。手术以微创腹腔镜为首选，风险可控。 对于对于症状严重，药物治疗效果不佳，年龄高于45岁，且不再要求生育者，一般会采取根治性治疗方案，将子宫切除。 而对于症状严重，还期望保留生育功能的患者，仍会采用保守手术治疗方案：尽量切净内膜异位病灶，保留子宫和双侧或一侧卵巢。 内异症容易复发，术后远期管理非常重要。有生育需求的患者术后要尽快怀孕。当然，如果复发，也不要太害怕，还有人工辅助生殖技术可以解决生育问题。 预防内异症 （1）防止经血逆流 经期少做激烈的体育运动，比如骑自行；经期避免性生活。 （2）口服药物避孕 口服短效口服避孕药可以抑制排卵2021年03月19日1103
0
2
相关科普号
姚志韬医生的科普号
姚志韬 副主任医师
浙江省中医院
妇科
137粉丝3.2万阅读
南湾湾医生的科普号
南湾湾 主治医师
商丘市第五人民医院
不孕不育中心
58粉丝1.6万阅读
陈晓军医生的科普号
陈晓军 主任医师
上海市第十人民医院
妇产科
2426粉丝83.1万阅读