子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（内异症），是由于子宫内膜脱离正常位置生长而引起的疾病。

本病好发于育龄期女性。

主要症状有痛经、性交痛、月经异常、不孕等。

基本病因

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生与下列因素密切相关：

• 月经状况：初潮年龄早、月经周期短、经期时间超过 7 天，会导致月经频率增多、时间延长，增加经血逆流种植的机会，增加发病风险。
• 妊娠因素：妊娠和分娩会减少经血潴留宫腔和逆流的机会，对子宫内膜异位症的发生具有保护作用。
• 遗传因素：本病具有一定的家族聚集倾向，发病可能与遗传因素有关。
• 免疫因素：本病的发生可能与免疫有关，有系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病病史者，更容易发生本病。

高危人群

下述人群更容易患子宫内膜异位症，需加以注意：

• 长期月经失调、初潮年龄早或延迟绝经者
• 痛经女性
• 低体重指数（BMI）
• 长期饮酒、含咖啡因饮料
• 长期接触二噁英的女性
• 家族中有人得内异症的女性

子宫内膜异位症的症状与月经周期密切相关，患者可能表现出一种或多种症状，也有约 25% 的患者没有症状。

典型症状

• 痛经和下腹痛：疼痛是内异症的主要症状。
  典型症状为继发性痛经、进行性加重，并不是从月经初潮就有痛经，是后来才出现痛经的，并且痛经的程度越来越重。

  痛经持续至整个月经期。

  少数患者可表现为持续性的下腹痛，月经期加重。

  但是有 27%～40% 患者无痛经，因此痛经不是内异症的必需症状。

• 月经异常：可有经量增多、经期延长、月经前后点滴出血或月经紊乱等症状。

• 不孕：内异症患者中有三分之一到二分之一不孕。不孕症患者中约三分之一患内异症，这也是有些女性出现的唯一症状。

• 性交痛：一般表现为深部性交痛，而不是阴道口疼痛或局限于阴道的浅表性疼痛。月经来潮前性交痛最明显。

• 剧烈腹痛：可伴恶心、呕吐、肠胀气和肛门坠胀感。疼痛严重者，甚至会出现休克。

• 手术瘢痕异位症：如内异症发生在剖宫产、会阴侧切的瘢痕处，会出现周期性瘢痕疼痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂会剧烈腹痛、恶心、呕吐和肛门坠胀。

• 特殊部位内异症：
  肺内异症：可表现为经期咯血。

  胸膜内异症：经期可出现气胸、血胸。

  肝内异症：可有周期性的肝区疼痛。

  鼻腔内异症：可出现经期流鼻血。

• 内异症恶变：恶变率约为 1％，如不及时发现并治疗，可能危及患者的生命。

常见疑问

问：子宫内膜异位症为什么会导致不孕？

答：子宫内膜异位症的患者不孕率高达 40%，引起不孕的原因复杂，主要由于：

• 盆腔内微环境的改变，会影响精卵结合。
• 免疫功能异常会导致抗子宫内膜抗体的增加，引起子宫内膜的破坏，影响受精卵的着床。
• 内异症会导致卵巢功能异常，引起排卵障碍。
• 中重度患者可引起输卵管粘连，导致输卵管扭曲、狭窄甚至闭锁，影响精卵结合及受精卵的运输。

本病病因未明，也没有特别的预防方法。以下方法或许会对降低发生子宫内膜异位症的风险有所帮助：

• 锻炼身体，增强体质。
• 戒酒。研究表明，摄入过多酒精会增加体内雌激素水平，可能会导致子宫内膜异位症。
• 避免多次宫腔手术，减少操作中难以避免的内膜种植。
• 尽早治疗并发经血潴留的疾病，如处女膜无孔、阴道及宫颈先天性闭锁或粘连等，防止经血逆流引起本病。
• 妊娠有助于减少本病的发生，因此对于晚婚妇女，尤其是伴有月经失调和痛经者，应尽早生育。

本病主要依靠症状、家族史、病史问诊、妇科检查、实验室检查、影像学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 妇科检查：妇检扪及附件区囊性包块或盆腔有触痛性结节可初步诊断此病。
• 血液检查：如 CA125，内异症患者血清 CA125 可能升高。对于近期新发的内异症来说，CA125 的敏感性并不强，需结合其他检查综合评估病情，不能单独将其作为评估卵巢子宫内膜异位症病情的参考。
• B 超检查：当患者存在痛经、慢性盆腔痛等症状时，通常都建议行超声检查。超声检查对卵巢内异症的诊断价值最大。
• 磁共振检查（MRI）：对于深部浸润型内异症，可发现阴道直肠隔或直肠肿物，且可明确肿物与周围脏器（肠管、输尿管膀胱等）的关系。
• 腹腔镜检查：腹腔镜检查是诊断内异症的“金标准”。可以直接观察到盆腔各个部位，并发现内异症的早期病变。对可疑的病灶，还可取活检进行病理检查。

常见疑问

问：子宫内膜异位症怎样自检？

答：一般来说，女性可以通过一些症状来进行子宫内膜异位症自检：

• 育龄期女性常见的症状有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛等。例如大多数女性在月经来潮时可能会出现持续性下腹疼痛，有时可放射至会阴部、肛门及大腿。
• 有的女性可能会出现深部性交痛，一般在月经来潮前最明显。
• 也有少数女性可能会出现经前期点滴出血或经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。

建议女性出现以上症状时，尽快到正规医院做相关检查，比如 B 超、腹腔镜检查等，以明确诊断，积极进行对症治疗。

子宫内膜异位症的治疗原则为个体化治疗。治疗方法应根据年龄、症状、病变部位、和范围以及对生育要求等加以选择。主要治疗方法有：期待治疗、药物治疗、手术治疗。

期待治疗

适用于症状轻或无症状的轻微病变。

• 定期随访。
• 对症处理病变引起的经期轻微腹痛，可以给予吲哚美辛、布洛芬、萘普生等药物止痛。

药物治疗

• 短效复方口服避孕药(COC)
  适用于轻、中度痛经，没有手术指征，且无生育要求者。

  治疗原发性痛经和内异症相关疼痛的有效率为 75%~90%，甚至更高。

• 地诺孕素
  针对内异症患者疼痛症状的药物，止痛效果好。

  在国内新上市，为孕激素类药物，可以抵抗雌激素引发的疼痛。

• 促性腺激素释放素激动剂
  常用的治疗药物之一，包括那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。

  可以抑制卵巢功能，使卵巢激素分泌减少至绝经后水平，还可直接抑制内膜的增生。

• 孕三烯酮
  使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩吸收，是一种假绝经疗法。

  不良反应为雄激素样作用，如毛发增多、情绪改变、声音变粗。此外，还可能有肝功能损害及体重增加等。

• 达那唑
  适用于轻、中度痛经明显的患者。作用原理也是假绝经疗法。

  因为本药物主要在肝脏代谢，因此有肝功能损害者不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。

• 米非司酮（现在临床用的很少）
  适用于伴有痛经或其他疼痛症状的内异症患者，但对无症状或有生育要求的患者不适用。

  可阻滞子宫内膜发育而闭经，从而缓解子内异症相关症状。

  停药 4~6 周后，月经会恢复。

手术治疗

手术适应证

• 附件包块：一般指大于 4 厘米的包块，且持续存在超过 3 个月。
• 不孕：内异症患者合并不孕，且有怀孕意愿时，可能考虑手术评估和治疗。术前医生会评估患者的卵巢功能，结合患者的年龄及不孕年限，制定妊娠和治疗计划。
• 盆腔疼痛：对于不能用药物改善疼痛的患者，也可考虑手术治疗，术中切除病灶，术后使用药物长期管理。

手术术式

• 保守性手术（保留生育功能的手术）：手术切净或破坏所有可见的病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。

  适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。

  术后复发率约 40%，建议患者尽早怀孕或辅助治疗防止复发。

• 半根治性手术（保留卵巢功能的手术）：切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。

  适用于 40 岁以下，没有生育要求，症状比较重，或者保守手术、药物治疗无效的患者。

  术后复发率约 5%。

• 根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除。

  适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。

  术后几乎不复发。

• 饮食上无特殊禁忌，健康、均衡饮食即可。
• 反复阴道出血者，可以适当补充含铁丰富的食物，如猪肝、牛肉、海带、黑木耳、红枣等。
• 荤素合理搭配，肉类首选鸡鸭鱼等白肉，少吃肥肉，鸡蛋、牛奶是蛋白质和其他营养物质的重要来源。
• 素食主义者可以多吃豆类和豆制品来补充蛋白。
• 多吃水果、蔬菜。
• 尽量不喝酒。

• 注意阴部的卫生：勤换内裤，每天清水清洗外阴。
• 痛经者热敷下腹部，使用加热毯或热水瓶，可促进血液循环，缓解疼痛。
• 定期体育锻炼。不仅能改善血流，还能增加机体自然产生的能缓解疼痛的内啡肽，并减轻疼痛。
• 如果合并卵巢囊肿，应避免进行剧烈的运动。经期也要避免剧烈运动。

内异症是一种慢性疾病，大部分患者通过治疗，可以达到控制疾病和缓解症状的作用，不影响寿命。

但本病仍有 1%~5% 的恶变可能，其中以卵巢异位囊肿恶变最为多见。因此，除了需要坚持治疗之外，还需定期随访，以控制病情、谨防恶变。