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2019年08月21日
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王悍主任医师 上海市第一人民医院（北部） 放射科 根据临床症状判断：患者通常有痛经的病史，常常在月经来前一、二天就开始痛，持续整个经期，月经结束后几天都还会痛。有些妇女合并有贫血、经血过多、性交疼痛及不孕等问题。妇科内诊：可以发现子宫弥漫性肥大，通常呈球。月经期间子宫会肿大，内诊时子宫会有压痛，月经终了时稍微会缩小，并且压痛会消失。超声检查：B超为目前最为常用和简便的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤、腺肌瘤，以及肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。磁共振检查：在国外非常多的使用磁共振检查妇科疾病。在我国，其重要性也逐渐被临床认可。因为磁共振检查不仅无电离辐射危害，而且具有极高的软组织分辨率和功能成像能力；尤其是磁共振扩散加权成像与动态增强磁共振成像相结合，可以帮助医生清晰、准确的鉴别病变是子宫肌瘤，腺肌瘤，还是恶性的子宫肉瘤。而且在磁共振引导聚焦超声术前或腹腔镜手术前，磁共振检查也有助于医师在术前了解肌瘤的准确数目、大小和位置，确定肌瘤有无变性，更适合哪种治疗方式。诊断性刮宫：通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向，感觉宫腔形态，了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变，诊断性刮宫具有重要价值。宫腔镜检查：在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物，可用于黏膜下肌瘤的诊断和摘除。此外，子宫腺肌症患者的糖类抗原CA-125有时也会升高，可以做为诊断之参考。2015年07月20日14270
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张岩主任医师 海南医学院第一附属医院 生殖中心 患者：37岁，痛经3年多，今年以来症状越来越重，每次来月经都靠吃芬必得止痛。去年做彩超，诊断为子宫腺肌症。前几天体检，医生说子宫内膜明显后移了。想知道子宫内膜后移是怎么回事，和腺肌症有关系吗？海南医学院附属医院妇产科张岩：子宫内部有个潜在的腔隙，称为子宫腔，子宫腔的表面被覆着一层膜，叫子宫内膜。子宫内膜在卵巢分泌的雌激素和孕激素的作用下可以发生周期性变化，定期发生脱落出血，这就是月经。正常的子宫腔位于子宫体的正中央。“子宫内膜后移”这种说法实际上不准确，应该说子宫内膜仍然还在子宫腔内，只不过是因为子宫前壁肌层受到“腺肌病”的浸润而增厚，B超看上去，子宫前壁增厚，而子宫后壁正常，子宫内膜不在子宫的中央，显得好像后移了。同样的道理，如果子宫后壁受到“腺肌病”的浸润而增厚，而前壁没有增厚，B超看上去，会显示“子宫内膜前移”。子宫内膜向前或向后偏移，是子宫腺肌病的超声或核磁共振影像学的特征之一，医生往往依此特征，再结合患者有进行性加重的痛经，子宫增大，月经量过多等临床症状，而诊断子宫腺肌病。关于子宫腺肌病和子宫腺肌瘤，请参考我的文章《子宫腺肌病和子宫腺肌瘤的治疗》.2012年10月30日34093
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夏宇主任医师 北京协和医院 超声医学科 夏宇 综述， 姜玉新 审校 子宫腺肌病的定义是子宫内膜良性侵入子宫肌层导致子宫弥漫性增大，在镜下表现为子宫肌层中出现异位非新生内膜腺体及间质，周围伴有平滑肌增生肥大[1]。一、子宫腺肌病的临床表现及病理特点有病理诊断的子宫腺肌病患者中80%年龄在40~50岁。经血过多是子宫腺肌病最常见的临床症状，发生率约50%左右[2]，其他症状包括痛经、子宫出血及不孕等。妇科检查时常可扪及弥漫性增大质软并有触痛的子宫。然而，这些症状及体征均无特异性，在其它疾病中也可出现，例如：无功能性子宫出血，子宫肌瘤及子宫外子宫内膜异位症等，临床诊断困难，假阴性率75%，假阳性率35%[3]。子宫腺肌病病理学诊断标准主要根据子宫内膜侵入子宫的深度来确定，国内诊断标准异位内膜至少距离内膜肌层交界处2mm以上（大约相当于光镜低倍镜1010一个视野直径深度），但国外各个病理学教科书的诊断标准不一，诊断子宫内膜侵入肌层深度由0.5~4.0mm[4]。文献报道在所有子宫切除标本中腺肌病发生率由5%至70%不等[4]。Mcclausland等[5]最近的研究表明，子宫内膜侵入肌层深度只要超过1mm，并伴有平滑肌细胞增生肥大就可以导致痛经。子宫腺肌病的发病机制仍在研究当中[6,7]，包括韧粘素抑制细胞黏附，增加绒毛膜促性腺激素（HCG）及促黄体素（LH）受体的表达、高雌激素血症及子宫肌层薄弱。损伤导致的子宫肌层薄弱在某种程度上解释了子宫腺肌病患者中多有子宫切除、扩宫、刮宫及多产的病史。二、子宫腺肌病的治疗子宫腺肌病的治疗方法主要有以下几种：1、药物治疗：药物治疗在控制患者症状方面很有效，然而由于患者常同时合并有子宫外子宫内膜异位症，缺乏临床对照研究，有效性评估很困难。2、子宫切除术：子宫切除术是症状严重，药物治疗效果不明显，无生育要求患者的首选治疗方法。3、保守性手术：保留子宫的治疗方法包括内膜切除、腹腔镜肌层电凝或切除，Wood报道[8]在50%的患者中有效，但没有长期随访结果。此类治疗通常用于局灶性病变患者。此类手术在治疗前应明确病变范围。切除部分子宫肌层会减少术后患者妊娠时子宫宫腔容量，有导致流产、早产、子宫破裂的风险存在[8]。瘢痕组织中可能存有不易查出的病灶，瘢痕还可能阻止子宫出血影响内膜癌的早期诊断[5]。Cooperman[9]报道了1例无功能性子宫出血患者内膜切除术后发生隐匿性内膜腺癌。三、子宫腺肌病的影像学诊断影像学检查可以明确子宫腺肌病诊断，评估病变程度及肌层侵犯深度，并且可以在保守性手术治疗后监测病情，对于子宫腺肌病的治疗有很大意义。无创性影像学检查主要有以下4种方法。1、子宫输卵管造影（Hysterosalpingography HSG）[4] ：HSG是子宫腺肌病早期的诊断方法之一，影像学特点为子宫内多发针状影，长约1~4mm，由内膜层伸向肌层，末端呈囊状。肌层内造影剂局部聚集呈蜂窝状亦表明腺肌病存在。但病变不与宫腔相通者则很难诊断，因而敏感性较低。此外，如造影剂不呈针状或蜂窝状也无特异性，所以目前HSG已被其他影像学方法取代。2、经腹壁超声(Transabdominal sonography TAS) [4] ：TAS探头频率通常在3.5~5.0MHz，可以全面观察子宫及其周围组织器官，成像范围较远，空间分辨力稍差。子宫腺肌病TAS的主要表现为子宫肌层内可见5~7mm大小不规则的囊腔，呈蜂窝状，正常肌层实质回声消失，肌层回声减低，子宫增大，后壁厚度增加。但这些征象均为非特异性，很难单独根据这些征象诊断子宫腺肌病，并且TAS难以区分子宫腺肌病是否同时合并子宫肌瘤，因而诊断价值有限。3、经阴道超声(Transvaginal sonography TVS)：TVS较TAS有了很大进步，5.0~9.0MHz的探头频率提高了空间分辨力，并且减少了经腹壁超声中常有的伪像。是目前怀疑子宫腺肌病患者最初的、也是最常用的影像学诊断方法。文献报道[1]TVS敏感性为80%~89%，特异性为50%~96%，全部准确性为68%~89%。子宫腺肌病的TVS二维声像图表现及病理学基础：子宫腺肌病最常见的超声征象为内膜晕环增宽、连续性中断，肌层回声不均、可见界限不清的低回声区，并可见小囊肿样回声。正常子宫肌层在TVS中分为外中内三层[4]，中层回声在三者中最强为中等回声，外层中弓形动脉动静脉丛较丰富，表现为中低回声，范围较窄，内层主要成分为纵形及环形平滑肌纤维，回声强度较中外层更低，内层在声像图中常被称为内膜晕环，Kunz等[11]报道健康女性内膜晕环宽度（单侧）为（3.5+1.1）mm，患有腺肌病的患者宽度为（6.5+2.5）mm，其中年龄〈31岁患者平均宽度为（5.2+1.5）mm，而年龄31岁患者平均宽度为（6.8+2.5）mm，内肌层增厚的具体病理学基础目前仍不清楚。肌层回声减低的病理学基础为异位内膜组织周围的平滑肌增生[10]，而肌层中不均匀回声区可能为平滑肌低回声背景下的异位内膜组织产生的高回声，大多数情况下高回声范围很小，但偶尔直径也超过5mm，表现为高回声结节。异位内膜结节多位于内层肌层内，偶尔可见由内膜伸向肌层呈手指样或条纹状，表现为内膜晕环连续性中断，在月经周期的分泌期尤为显著。子宫肌层中扩张的异位囊腺或出血形成的小泡是TVS肌层中小囊肿的组织病理学基础，约50%的子宫腺肌病患者有此征象，病变直径通常2~4mm，因基底层对激素变化多无反应，周期性出血少见，但在少数情况下异位内膜出血可以很广泛，导致肌层中出现血肿，称为子宫囊性腺肌病[12]。此外，还有一些超声征象如子宫轮廓改变，占位效应及子宫增大等，但这些征象单独存在时，诊断子宫腺肌病的敏感性及特异性均很低[4]。彩色多普勒超声在TVS中的应用：1998年Chang等[13]报道了彩色多普勒超声在鉴别子宫肌瘤与局限性子宫腺肌病中的应用。研究表明在所有78例有症状并且超声检查子宫内有结节的患者中，利用形态学标准可发现79%的局限性子宫腺肌病和82%的子宫肌瘤；彩色多普勒超声在88%的局限性子宫腺肌病中可发现病变内部散在动脉血流信号，而87%的子宫肌瘤患者表现为病变周边环绕血流信号。并且82%的局限性子宫腺肌病血流信号搏动指数（PI）>1.17，而84%的子宫肌瘤PI1.17。彩色多普勒超声的应用有助于更准确地鉴别诊断子宫肌瘤与局限性子宫腺肌病。4、磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)：MRI有很高的软组织分辨力，图像标准化，重复性强。有研究表明MRI诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性为86%~100%，总准确率达85%~90%。[14,[15] 子宫腺肌病MRI特点为结合带弥漫性或局灶性增宽，T2加权像上结合带内部出现局灶性高信号区，子宫内膜向周围伸出线样条纹。正常盆腔MRI矢状T2加权像可清楚显示子宫内膜带状结构，在子宫内膜周边可见的低信号强度带，称为结合带（Junctional zone , JZ）。正常人群结合带宽度有很大差异，在2~8mm之间[16]。各学者用于诊断子宫腺肌病的结合带宽度在5~12mm不等[1]。Kang等[17]发现20位正常临床志愿者子宫MRI检查结果中，有8位受试者至少有一处以上结合带宽度超过5mm。Reinhold[14]的一项回顾性研究表明，如果以结合带宽度5mm作为诊断标准则敏感性为100%，但特异性仅为31%，但如果以12mm为诊断标准则敏感性为93%，特异性为91%。Kang等[17]在临床工作中的经验是：如果最大结合带厚度>12mm，则高度怀疑为腺肌病患者；如结合带宽度8mm，则基本排除腺肌病可能；而当结合带的厚度在8~12mm之间，如存在其它征象如结合带局部增宽，结合带边界不清，T1或T2加权像上出现局灶性高信号时，亦可诊断腺肌病。有报道[18,19]在50%~88%的子宫腺肌病患者当中，T2加权像上低信号区域中可出现局灶性高信号，这种局灶改变的组织病理学基础为异位的内膜腺体、囊状扩张的异位内膜腺体及其出血后的遗迹。在MRI的T1加权像上，异位子宫内膜腺体与周围肌层信号强度相等，仅偶尔出现与小面积出血相对应的局灶性高信号，因此MRI的T2加权像对于子宫腺肌病的诊断价值更大。在部分患者中，T2加权像可以显示从内膜伸向肌层的高信号线样条纹。这些条纹可能代表基底层内膜向肌层的直接侵犯，有学者报道[14]垂直于子宫长轴的T2加权像更有利于观察肌层病变，可作为怀疑腺肌病患者的常规检查断面之一。异位内膜腺体出血较弥漫时，腺肌病会演变为较罕见的囊性腺肌病。囊性腺肌病的MRI特点为T2加权像上高信号囊性病变伴有低信号强度区囊壁。子宫腺肌病病变在内膜或浆膜面不存在占位效应，病变轮廓多为椭圆形，常沿子宫长轴分布，正常和病变处的子宫肌层分界不清。但值得注意的是腺肌瘤的MRI表现与子宫肌瘤完全重叠。由以上各种影像学检查的特点可以看出，TVS与MRI在子宫腺肌病诊断敏感性方面无显著差异，多数文献报道MRI的特异性优于TVS。但对TVS诊断的特异性报道差异很大，可能的原因有：超声检查操作者依赖性强，不同操作者水平差别很大；依据实时声像图诊断优于依据存储的静态图象诊断；研究对象选择，如对象中有多例局限性子宫腺肌病，诊断特异性通常不高；诊断设备质量也有一定关系。因TVS检查费用低且普及率高，所以临床怀疑子宫腺肌病时，首先选择TVS初步筛查，对于TVS病变表现不典型或决定行保守性手术治疗的病例可再选择MRI检查明确诊断，并对保守性手术治疗的患者进行手术前后MRI对比观察。参考文献1 Bird CC,McElin TW,Manalo-Estrella P.The elusive adenomyosis of the uterus.Am J Obstet Gynecol 1972，112:583-593.2 郑怀美，主编。妇产科学。第3版，北京：人民卫生出版社，1993.329-330.3 Azziz R.Adenomyosis:Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am ,1989，16:221-235.4 Tafazoli F,Reinhold C.Uterine Adenomyosis:Current Concepts in Imaging.Seminars in Ultrasound,CT,and MRI ,1999，20:276-277.5 McClausland AM.Hysteroscopic myometrial biopsy:Its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application.Am J Obstet Gynecol ,1992，166:1619-1628.6 Ferenczy A.Pathophysiology of adenomyosis.Hum Reprod Update ,1998，4:312-322.7 Yamatomo T,Noguchi T,Tamura T,et al.Evidence for estrogen sunthesis in adenomyotic tissue.Am J Obstet Gynecol, 1993，169:734-738.8 Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyosis.Hum Reprod Update ,1998，4:323-336.9 Cooperman AB,DeCherney AH,Olive Dl, et al. A case of endometrial cancer following endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding.Obstet Gynecol, 1993，82:640-642.10 Reinhold C,Tafazoli F,Mehio A,et al. Uerine adenomyosis:endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation.Radiographics ,1999,19:s147-s160.11 Kunz G.,Beil D,Huppert P,et al.Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging.Hum Reprod ,2000,15:76-81.12 Iribarne P,Plaza J,Fuente PD,et al.Intramyometrial cystic adnomyosis.J Clin Ultrasound ,1994,22:348-350.13 Hsin C,Chang YM,Hsu JT,et al.Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography.J Assit Reprod Genet, 1999, 16(5)168-275.14 Reinhold C,McCarthy S,Bret PM,et al.Diffuse adenomyosis:Comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation.Radiology, 1996,199:151-158.15 Ascher SM,Arnold LL,Patt RH,et al.Adenomyosis:Prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography.Radiology,1994,190:803-806.16 Brown HK,Stoll BS,Nicosia SV,et al.Uterine junctional zone:Correlation between histologic findings and MR imaging.Radiology, 1991,179:409-413.17 Kang S,Turner DA,Foster GS,et al.Adenomyosis:Specity of 5mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR Images. Am J Roentgenol, 1996,166:1145-1150.18 Togashi K,Ozasa H,Heinrich I,et al.Enlarged uterus:Differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging.Radiology ,1989,171:531-534.19 Togashi K,Nishimura K,Itoh K,et al.Adenomyosis:Diagnosis with MR imaging.Radiology ,1988,166:111-114.2012年03月03日16276
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周应芳主任医师 北京大学第一医院 妇科 子宫内膜侵入子宫肌层达一个高倍视野以上称为子宫腺肌病。以往认为它是内在性的 内异症,现认为是一种独立的疾病。子宫腺肌病发病率较高，已成为妇科常见病，因而受到人们的重视[1]。子宫腺肌病病理特点为子宫内膜及腺体侵入子宫肌层。与正常子宫内膜相比,位于肌层内的内膜类似基底层子宫内膜,对孕激素缺乏反应,常处于增殖期。本病约 20%～50%合并内异症,约30%合并子宫肌瘤,合并盆腔粘连也很常见。诊断与治疗的要点（一）诊断痛经和月经过多是子宫腺肌病的主要症状，少数患者有不孕。查体子宫增大,多为均匀性,较硬,一般不超过12周大小, 否则,可能合并子宫肌瘤。若为子宫腺肌瘤,也可表现为非对称性增大。根据症状和体征可做出初步诊断，依靠辅助检查可进一步明确诊断。MRI是国内外公认诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法，但因价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响手术治疗的决策时才做。子宫腺肌病诊断的金标准仍然是病理学诊断。超声检查是协助诊断子宫腺肌病最常用的方法，阴道超声较腹部超声诊断准确性高，子宫肌层内的小囊样回声是最特异的诊断指标，如果不合并子宫肌瘤，阴道超声诊断子宫腺肌病的准确性甚至可以和核磁共振（MRI）媲美[2]。经阴道彩色多普勒超声(TVCDS)观察,子宫肌壁间的异位病灶内呈星点状彩色血流信号,可探及低流速血流,病灶周围极少探及规则血流。经阴道三维能量图(3-DCPA)检查，可见子宫病灶内血管增粗、紊乱,管壁光滑、清晰,且为高速高阻动脉频谱；而子宫肌瘤的血流灌注呈球体网架结构,且为高速低阻动脉频谱。超声诊断虽然简便，无创伤，但不能确诊。超声引导下的穿刺活检对子宫腺肌病有确诊价值，阴道超声检查的敏感性及特异性分别为82.7% 及 67.1%，而穿刺活检的敏感性及特异性分别为44.8%及95.9%，两种方法的阳性预测率分别为50%及81.2%，穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高。MRI诊断子宫腺肌病的特异性优于阴道超声，但对体积>400 cm3（>12孕周大小）的大子宫诊断效能也较差。宫腔镜检查子宫腔增大 ,有时可见异常腺体开口,并可除外子宫内膜 病变。腹腔镜检查见子宫均匀增大，前后径更明显，子宫较硬，外观灰白或暗紫色，有时浆膜面突出紫兰色结节。有条件时可行多点粗针穿刺活检确诊。子宫腺肌病患者血CA125水平明显升高，阳性率达80%，而子宫肌瘤CA125阳性率仅为20%，腺肌病患者CA125 水平和子宫大小呈正相关，子宫越大，CA125水平越高[3]。（二）治疗(一)手术治疗(1) 子宫切除术 是主要的治疗方法，也是唯一循证医学证实有效的方法，可以根治痛经或/和月经过多，适用于年龄较大、无生育要求者。近年来，阴式子宫切除术应用日趋增多，单纯子宫腺肌病子宫多小于12孕周，行阴式子宫切除多无困难，若合并有内异症，有卵巢子宫内膜异位囊肿或估计有明显粘连，可行腹腔镜子宫切除术。虽然有研究表明腺肌病的子宫有10%稍多病变可累及宫颈,但也有研究表明腺肌病主要见于子宫体部，罕见于宫颈部位，只要保证切除全部子宫下段，仍可考虑行子宫次全切除术[4]。(2) 保守性手术 主要有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术(endometrial ablation) 和介入治疗。还有腹腔镜下子宫动脉阻断术和病灶消融术（使用电、射频和超声等能量）。近年来报道增多，但这些手术的效果均有待于循证医学研究证实。1）子宫腺肌病病灶挖除术 适用于年轻、要求保留生育功能的患者。子宫腺肌瘤一般能挖除干净，可以明显地改善症状、增加妊娠机会。对局限型子宫腺肌病可以切除大部分病灶，缓解症状。虽然弥漫型子宫肌腺病做病灶大部切除术后妊娠率较低,仍有一定的治疗价值。术前可使用GnRH-a 治疗3个月，以缩小病灶利于手术。切除前在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水（12u 溶于50ml生理盐水中）可明显减少出血，降低手术难度。我们一般使用单极电勾，在病灶最突出处做横梭型切口，注意保留外围肌肉组织，之后分两层缝合创面。做病灶挖除术的同时还做子宫神经去除术或子宫动脉阻断术试图增加疗效。近年来已经有30例手术的经验，患者主要是已经生育过但要求保留子宫者，切除病灶称重在15-120克之间，术后痛经均缓解，随访一年痛经复发率为10%左右，但疼痛程度仍轻于手术前，远期效果仍在观察中。最近日本学者Takeuchi等报道腹腔镜下手术的经验，先在手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水，然后在病灶处做横H形切口，可挖出大部分病灶，且不容易穿透到宫腔，然后将包绕病灶的肌层折叠缝合[5]。2)子宫内膜去除术 近年来,有报道在宫腔镜下行子宫内膜去除术治疗子宫腺肌病,术后患者月经量明显减少,甚至闭经,痛经好转或消失，对伴有月经过多的轻度子宫腺肌病可试行。夏恩兰等[6]用TCRE治疗子宫腺肌病28例，术后随访3～34个月, 26例疗效满意,成功率92.86%,患者月经均有改善,贫血治愈,18例术前痛经者77.8%术后痛经消失,22.2%减轻。国外也有类似报道。但对浸润肌层较深的严重子宫腺肌病有术后子宫大出血急诊行子宫切除的报道。有作者报道TCRE术毕宫腔即刻放置释放左旋18甲基炔诺酮的宫内节育器（LNG-IUS，曼月乐）明显增加了术后一年的闭经率，减少了再干预率。也有报道子宫腺肌病患者经热球行子宫内膜去除术后月经减少，痛经也消失。由于该方法简单，安全，值得进一步研究。3)介入治疗 近年来，有不少作者报道用动脉栓塞疗法(TAE)治疗子宫腺肌病。以Seldinger\\\\"s技术完成双子宫动脉或双髂内动脉前干超选择插管,造影证实后,用携带有抗生素的新鲜明胶海绵颗粒(直径1-3mm)进行栓塞，近期效果明显，月经量减少约50%,痛经缓解率达90%以上，子宫及病灶体积缩小显著，彩色超声显示子宫肌层及病灶内血流信号明显减少[7-8]。用明胶海绵为栓塞剂行TAE治疗的子宫腺肌病患者，TAE后7天,正常子宫肌层血流稀少,病灶内血流稀少或无血流，治疗后7-30d,子宫肌层的血液供应逐渐恢复,病灶的血液供应绝大部分不能恢复。但TAE治疗还有一些并发症尚未解决，远期疗效尚待观察，对日后生育功能的影响还不清楚，临床应用仍未普及，还有待于进一步积累经验。4)腹腔镜下子宫动脉阻断术 台湾Wang CJ等[9]报道通过腹腔镜行子宫动脉阻断术治疗20例有症状的子宫腺肌病患者，术后半年子宫体积缩小0.4% — 74.0%，16例月经过多中13例出血得到控制，5例出血量恢复至正常或较前减少；16例痛经者12例缓解，6例无须再用止痛药。但有9例患者术后出现非周期性腹痛，其中3例随后做了子宫切除术。由于疼痛不能得到完全缓解，多数患者对手术效果并不满意。(二).药物治疗药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的，对年轻有生育要求，近绝经期者或不接受手术治疗者可试用达那唑 、内美通、孕三烯酮或促性腺激素释放激素类似物或激动剂(GnRH-a) 等，用药剂量及注意事项同内异症的治疗。假绝经药物治疗期间痛经虽然消失，但停药后痛经常很快复发。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 治疗也可以使子宫缩小，患者闭经，痛经消失。近年来，国内有作者报道用米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病，患者于月经第1-3d口服米非司酮(10mg/d)3个月，治疗后患者停经，痛经消失，子宫体积明显缩小，副反应少见[10]。我们曾做动物实验，发现米非司酮不但能明显阻断小鼠子宫腺肌病的发病，而且可以缩小子宫和腺肌病病灶，减轻病变程度，与人类子宫腺肌病药物治疗的结果一致[11]。左旋18甲基炔诺酮埋埴剂可治疗围绝经期子宫腺肌病，治疗后虽子宫体积无明显缩小，但痛经缓解率达100 %。国内外报道用携带有左旋18甲基炔诺的宫内节育器（LNG-IUS，曼月乐）治疗子宫腺肌病痛经及月经过多有一定效果。我们个别病例已观察到带器后3年多，初步看来，曼月乐对月经过多和轻中度痛经效果较好，对重度痛经不够有效，还有一定副反应，目前北京正在开展一项多中心前瞻性研究探讨曼月乐治疗子宫腺肌病的确切疗效。国内外科研立题情况国内外对子宫腺肌病的研究热情远不如对内异症。虽然多数子宫腺肌病患者已经完成生育，但合并不孕者也很常见，尽管目前尚无确凿的证据说明子宫腺肌病会导致不孕，但临床医生对此类患者的处理有很大的难度，如何提高这些患者的妊娠率已经成为研究重点之一。子宫腺肌病患者常有严重的的痛经，如何有效地安全地治疗也是研究热门。鉴于子宫腺肌病患者常出现月经过多和/或贫血，子宫内膜的血管明显增生，微血管扩张，使用血管生长抑制剂抑制子宫内膜及肌层内的血管生长应该有助于减少月经量及减轻痛经症状。考虑到全身用药对人体健康可能会有一些不良影响，能否通过局部用药比如宫腔内用药，或将药物载入宫内节育器通过局部作用治疗患者的月经过多或/和痛经很值得研究。对子宫腺肌病的保守性治疗尤其是年轻患者的手术及药物治疗仍将是以后临床医生面临的难题，近年来新提出的保守性治疗方法有待于循征医学资料加以验证。合并不孕的治疗子宫腺肌病若合并不孕处理通常比较棘手，尚缺乏明确的有效的处理方案，应个体化治疗。若患者同时还有内异症，可先按内异症治疗观察。对单纯性弥漫性子宫腺肌病有报道用GnRH-a治疗3-6个月，停药后有一定妊娠率。对局限性子宫腺肌病也可考虑手术挖除病灶（可能不彻底），术后也有一定的妊娠率。对药物或/和手术治疗无效者或年龄较大者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工受精及IVF-ET等促进妊娠。在IVF-ET前可使用GnRH-a做预处理。参考文献1.周应芳, 白文佩. 子宫腺肌病诊断及治疗研究进展.中华妇产科杂志,2006,41(2) :142-144.2.Bazot M, Cortez A, Darai E,et al.Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum-Reprod, 2001,16(11): 2427-2433.3.周应芳, 吴北生, 李辉,等. CA125测定对子宫肌腺症的诊断价值.中华妇产科杂志, 1996,31(10):590-593.4.Ascher-Walsh CJ, Tu JL, Du Y,et al. Location of adenomyosis in total hysterectomy specimens. J-Am-Assoc-Gynecol-Laparosc, 2003,10(3): 360-362.5.Takeuchi H, Kitade M, Kikuchi I, et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty: a novel method. J Minim Invasive Gynecol. 2006,13(2):150-154.6.夏恩兰,段惠兰, 张玫.子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例分析. 实用妇产科杂志, 1997,13(5): 256-257.7.陈晓明, 杜娟, 左约维,等.经导管子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的初步效果观察. 临床放射学杂志, 2003,22(4): 320-323.8.陈春林,刘萍,吕军,等.子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用. 中华妇产科杂志, 2002,37(2): 77-79.9.Wang CJ, Yen CF, Lee CL,et al. Laparoscopic uterine artery ligation for treatment of symptomatic adenomyosis.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(3):293-296.10.魏福敏, 李燕, 池红云. 米非司酮治疗围绝经期子宫腺肌病58例分析. 中华实用中西医杂志, 2003,16(5): 701-702.11.周应芳, 守隆夫, 郑淑蓉. 米非司酮对垂体移植诱发小鼠子宫腺肌病的影响. 北京医科大学学报，2000，32(6): 500-502.2009年04月20日33737
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