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2022年01月26日 397 0 0
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2022年01月20日 672 0 1
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 子宫腺肌症介入治疗后还能不能生育是有可能正常生育的。腺肌症的介入治疗主要是指子宫动脉的栓塞术,是血管性的介入治疗技术,而射平、微波海浮刀、磁波刀也可以算是介入治疗的一部分,那是非血管性的介入治疗技术。腺机生的介入治疗最大的特点或者是最突出的优点就是可以完整的把子宫保留下来,这样当然就保留下来可以怀孕生孩子的重要的一个基础,所以从原理上介入治疗就能够同时保留生育功能。而从实际病例来看呢,我们也确实有介入治疗后生下健康宝宝的这么一些病例,不过我们还应该指出,并不是每一个因为腺肌症做了子宫动脉栓塞术的病人都可以顺利的生下健康的。 宝宝,这个要提出来,因为进入治疗以后啊,子宫内膜,子宫肌层多多少少是会受到一定的影响的,要想完全消除腺肌症的病灶,而正常的子宫一点理想都没有,这样也太过理想化了,是吧?同时假如因为腺肌症不积极的进行治疗,那也很难有正常的生育功能啊,这个也是值得思考的。2022年01月18日 357 0 0
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 中华妇产科杂志2020年6月第55卷第6期作者:中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会通信作者:冷金花,中国医学科学院北京协和医院妇产科100730,Email:lengjenny@vip.sina.com 摘要子宫腺肌病是生育年龄妇女的常见病,其引起的月经过多、严重痛经和不孕对患者的身心健康造成严重的影响。本专家共识对子宫腺肌病的发病机制、临床表现、分型、诊断及影像学检查进行了系统阐述和归纳,对子宫腺肌病的药物治疗、手术治疗、介入治疗进行了证据梳理并给出了推荐建议,也对子宫腺肌病合并不孕的治疗给予了专家建议和指导,对子宫腺肌病的长期管理诊疗流程提出了以证据为基础的专家共识性指导建议,均旨在为广大妇产科医师提供子宫腺肌病临床诊治的实用参考和专家指导。子宫腺肌病是指子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而产生的病变[1];主要临床症状包括月经过多(甚至致严重贫血)、严重痛经和不孕,会对患者身心健康造成严重影响。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女,发病率为7%~23%。子宫腺肌病的病因不清,目前仍无良好的临床分型,治疗手段有限,除子宫切除术外,保守性治疗的效果不能令人满意,还存在诸多争议。中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会组织全国的专家,经过多次讨论,推出了我国首个子宫腺肌病诊治的专家共识以更好地为广大患者的生殖健康服务。一、子宫腺肌病的发病机制子宫腺肌病的病理生理机制不明,临床表现多样化,目前并无单一学说可以解释此复杂病症[2?3]。主要的发病机制学说有:1.子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说:该学说可以解释临床上子宫腺肌病大部分好发于已生育、多产或有多次宫腔操作史的妇女。学说的主要内容包括:(1)子宫内膜?肌层结合带(JZ)的改变与在位内膜的内陷;(2)高雌激素、高蠕动状态与JZ微损伤。2.苗勒管遗迹化生及成体干细胞分化学说:该学说可以解释本病部分见于年轻、无婚育史、无宫腔操作史的妇女以及某些子宫浆肌层局限性病灶其周围合并存在深部浸润型子宫内膜异位症结节的情况。该学说认为,子宫腺肌病起源于子宫肌层内的胚胎多能干细胞化生,包括苗勒管遗迹化生、来自经血逆流时种植在子宫肌层的子宫内膜上皮祖细胞和子宫内膜间质祖细胞分化。3.炎症刺激学说:子宫腺肌病病灶中高表达炎症因子及神经源性介质即神经生长调节因子,两者相互作用,共同参与本病的发生和进展。该学说在一定程度上解释了子宫腺肌病的疼痛及异常出血机制,在位内膜的炎症因子表达异常升高也部分解释了子宫腺肌病继发不孕的机制。4.其他:可能的机制还有上皮?间质转化学说、血管生成学说、遗传学说、免疫学说等。 二、子宫腺肌病的临床表现子宫腺肌病的典型临床表现为继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及不孕,典型的临床表现对于临床诊断非常有价值;其临床症状可表现多样,复杂化及不典型的临床表现值得临床医师重视[4]。1.痛经:是子宫腺肌病特异的临床症状。患者可有典型的继发性进行性加重的痛经,但少数痛经症状不典型;同时还可伴有性交痛或慢性盆腔痛等临床症状。2.月经失调:可表现为月经过多、经期延长及月经前后点滴出血。月经过多最常见,严重时可致贫血。与子宫体积增大、子宫腔内膜面积增加及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩等有关。3.子宫增大:是本病的固有症状、体征,患者几乎均有不同程度的子宫增大。4.生育力低下:本病有20%以上的患者合并不孕;妊娠后出现流产、早产和死产的概率显著增高,相应的不良产科并发症包括胎膜早破、子痫前期、胎位异常、胎盘早剥和前置胎盘的发生率也增高。5.其他相关症状:子宫增大可压迫邻近器官引起相关的临床症状,如压迫膀胱可引起尿路症状,如压迫肠管可引起肠刺激症状。长期疼痛以及不孕引起的精神心理相关的躯体障碍等。 三、子宫腺肌病的分型除1882年Cullen提出至今仍沿用的弥漫性(diffuseuterineadenomyosis)与局灶性子宫腺肌病(focaladenomyosis)两种类型外,其他的子宫腺肌病分型目前仍存争论。本共识认为,子宫腺肌病目前可按影像学表现[5?6]分为弥漫性子宫腺肌病与局灶性子宫腺肌病[包括子宫腺肌瘤(uterineadenomyoma)及子宫囊性腺肌病(uterinecysticadenomyosis;囊肿直径>1cm)],此外,特殊类型还有息肉样子宫腺肌病[包括子宫内膜腺肌瘤样息肉(adenomyomatouspolypoftheendometrium)及非典型息肉样腺肌瘤(atypicalpolypoidadenomyoma,APA)]。1.弥漫性子宫腺肌病:异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内形似小岛状、弥漫性生长,可以部分或完全累及子宫后壁和(或)前壁,导致子宫前后径增大,子宫对称或不对称性体积增加,呈球形。子宫剖面见子宫肌壁显著增厚且质地较硬,无子宫肌瘤的漩涡状结构,在子宫肌壁中可见粗厚肌纤维带和微囊腔,腔内偶有陈旧性血液。临床上以此型居多。2.局灶性子宫腺肌病:包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病。异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内局限性生长,与正常肌层组织结集形成结节或团块,类似子宫肌壁间肌瘤,称为子宫腺肌瘤。子宫囊性腺肌病的特征为子宫肌层内出现1个或多个囊腔,囊腔内含棕褐色陈旧性血性液体,囊腔内衬上皮、有子宫内膜腺体和间质成分,又称为囊性子宫腺肌瘤(cysticadenomyoma)或子宫腺肌病囊肿(intraduralendometrioticcyst)。3.特殊类型:(1)子宫内膜腺肌瘤样息肉,或称子宫腺肌瘤样息肉(adenomyomatouspolypoftheuterus)、子宫内膜息肉样腺肌瘤(polypoidadenomyomaoftheendometrium),其组织学特点是由子宫平滑肌纤维、子宫内膜腺体和子宫内膜间质交织构成。(2)APA,是1种较罕见的恶性潜能未定的宫腔内病变。该病细胞生长活跃,显微镜下见杂乱不规则的腺体,似子宫内膜复杂性增生,基质组成中含有大量的平滑肌细胞,而且腺体结构及细胞学形态存在不同程度的不典型性改变。 四、子宫腺肌病的诊断患者的病史、临床症状、体征以及相关的辅助检查结果是诊断子宫腺肌病的重要依据,但诊断的"金标准"仍然是病理诊断。1.详细询问病史:(1)妊娠及分娩史,宫腔操作史包括人工流产、诊刮、宫腔镜手术等,子宫手术史(如子宫肌瘤剔除术等);(2)生殖道畸形导致生殖道梗阻的病史;(3)子宫腺肌病或子宫内膜异位症家族史;(4)其他疾病史,如高催乳素血症等。2.临床表现:①进行性加重的痛经;②月经过多和(或)经期延长;③不孕;④妇科检查,常可及子宫增大,呈球形,或有局限性结节隆起,质硬且有压痛,经期压痛更为明显。子宫常为后位,活动度差。如患者具有典型的临床表现,可以临床诊断。3.影像学检查:主要包括超声、MRI及CT检查。(1)子宫腺肌病的超声诊断:子宫腺肌病的超声表现与其组织病理学表现密切相关[7]。超声可较清晰地显示与子宫腺肌病病理变化相应的声像图特征,且方便、价廉、易重复,为子宫腺肌病首选的影像学检查方式。超声检查诊断子宫腺肌病的准确性与MRI检查相近;经阴道超声检查诊断子宫腺肌病的敏感度、特异度和准确率分别为84.0%、91.9%和87.4%[8?9]。子宫腺肌病的超声检查采用经阴道及经腹部均可,不能行经阴道超声检查者可经直肠超声检查。三维超声检查可加强超声对JZ的观察能力。①超声表现[5,7,10?11]:(a)子宫增大、子宫前后壁不对称性增厚,多以子宫后壁及宫底增厚为著;(b)子宫肌层回声明显不均、粗糙;(c)受累的子宫肌层内有小囊肿或微囊肿,直径通常为1~5mm;呈无回声或低回声,为子宫腺肌病较为特异的超声特征;(d)子宫内可见很多垂直且细、呈放射状排列的扇形声影,又称百叶窗帘征或铅笔状声影;(e)子宫内膜?肌层分界不清,内膜下线状、芽状或岛状高回声结节;(f)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示子宫肌层受累区域血流信号增加、血流走行为穿入血流方式;(g)三维超声显示JZ增厚、不规则、中断或难以分辨。②超声分型:根据病灶特点和累及范围可分为弥漫性与局灶性子宫腺肌病,局灶性子宫腺肌病包括子宫腺肌瘤、子宫囊性腺肌病。③鉴别诊断:超声检查中子宫腺肌病需与子宫肌瘤、子宫肌层局部收缩及子宫内膜癌的肌层浸润等相鉴别。(2)子宫腺肌病的MRI诊断:MRI由于其图像直观、无操作者依赖性、多参数多平面成像、自身的软件和硬件快速发展等优势,已经越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及药物治疗后的连续监测。①子宫腺肌病的MRI典型表现:子宫弥漫增大,轮廓光滑,在T2加权像病灶显示较清晰,为子宫肌层内边界欠清的低信号病灶,与子宫内膜毗邻,与JZ分界不清;也可以表现为JZ的增粗或扭曲。肌层内的病灶表现为多发点状高信号,这些点状高信号在组织病理学上对应增生的异位内膜,而周围的低信号区域对应于子宫肌层的平滑肌增生。T1加权像对病灶显示稍差,但有出血的灶性组织可表现为高信号。②子宫腺肌病的MRI分型:基于MRI的成像优势,学者们将子宫腺肌病MRI下多种多样的表现[12?13]尝试进行分型,这些分型各有优点和不足,还未形成界定明确、临床指导意义强、又便于推广的分型[6]。其中报道较多的分型有:Kishi在2012年提出的四亚型分型[6]及Bazot提出的更为复杂的A~K型11亚型的分型[13]。后者的分型相对复杂,是目前最新和全面的分型,其接受度还有待更多的临床验证。4.实验室检查:主要是血CA125水平升高。5.子宫腺肌病的确诊仍然需要组织病理学。 五、子宫腺肌病的药物治疗缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。但药物治疗的疗效是暂时性的,停药后症状复发,因此需要长期使用。药物治疗前应当充分知情告知。目前可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有:1.非甾体类抗炎药(NSAID):主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛,以及减少月经量。副作用:主要为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。2.口服避孕药:主要用于缓解子宫腺肌病的疼痛,以及减少月经量。副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常。40岁以上或有高危因素(如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟)的患者,要警惕血栓栓塞的风险。3.口服孕激素类药物:可缓解子宫腺肌病的疼痛,以及减少月经量。其中,地诺孕素(dienogest)是1种新型合成孕激素,作用机制:通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌,造成低雌激素的内分泌环境;抑制子宫内膜增生,抑制子宫内膜中的炎症反应和抑制内膜血管生成。副作用主要是子宫不规则出血,其他少见副作用包括体重增加、头痛、乳房胀痛等。4.促性腺激素释放激素激动剂(GnRH?a):可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积。GnRH?a用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症的治疗[1]。GnRH?a也可作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。副作用:主要是低雌激素血症引起的绝经相关症状如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等,长期应用则有骨质丢失的可能。副作用的治疗:包括联合调节、反向添加治疗,详见《子宫内膜异位症的诊治指南》[1]。5.左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG?IUS):LNG?IUS放置方便,可以持续缓释左炔诺孕酮5年。临床应用表明,LNG?IUS对子宫腺肌病痛经[14?16]、慢性盆腔痛[17]和月经过多[18?20]均有效,已经得到多个指南的推荐以及患者的认可,其效果优于复方口服避孕药。可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗[21]。副作用:月经模式的改变,包括淋漓出血及闭经;子宫腺肌病患者中LNG?IUS使用后的脱落和下移时有发生,使用前应让患者充分知情。放置时机:(1)直接放置:可于月经来潮的7d内,避开月经量多时放置;(2)对于子宫过大、重度痛经或严重贫血患者,可在GnRH?a预处理后再放置;(3)术中放置。对于月经不规律或影像学提示子宫内膜异常者应在放置前诊刮或宫腔镜检查并诊刮以除外子宫内膜病变。6.中医中药:以缓解痛经为主。7.其他可用于减少出血的药物:云南白药、氨甲环酸[21]。氨甲环酸有血栓形成的可能性,对于有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者应慎用。对缺铁性贫血者止血的同时还应使用铁剂,同时服用维生素C可提高铁的吸收率。子宫腺肌病药物治疗的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育要求,药物治疗时需个体化与规范化结合、长期疗效与不良反应兼顾。同子宫内膜异位症一样,子宫腺肌病患者也需要长期管理甚至终身管理。 六、子宫腺肌病的手术治疗1.子宫全切除术:有症状的子宫腺肌病患者的根治性治疗是子宫全切除术,可以经腹腔镜、开腹或经阴道完成,手术路径的选择基于子宫大小、盆腔粘连情况等多种因素的考虑。需要指出的是,应避免子宫次全切除术,因为有子宫颈或直肠阴道隔病灶复发的报道[22?23]。2.保留子宫的手术:从缓解症状和促进生育考虑,子宫腺肌病患者应首先选择药物治疗;对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者,可以选择保留子宫的手术,即保留生育功能的手术(fertility?sparingprocedures)。子宫腺肌病保留子宫的手术分为:局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术(adenomyomectomy)、弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术(cytoreductivesurgery)以及子宫内膜消融或切除术。目前有经腹腔镜、开腹及机器人辅助的腹腔镜下腺肌瘤切除术的报道。与子宫肌瘤不同,子宫腺肌瘤与正常肌层分界并不清楚,病灶难以切净,这是术后疼痛复发的主要原因,疼痛复发与残留的病灶大小有一定的相关性[24]。对于弥漫性子宫腺肌病的病灶减少术也有多种术式的报道,子宫壁上的切口可以是垂直的、对角的、H形切口[25?26],子宫重建的术式有U形缝合、"重叠法"(overlappingflaps)、"三瓣法"(tripleflaps)等。为了延缓或减少术后的复发,需要尽可能多地切除病灶,可能进入宫腔,切除病灶后子宫壁的重塑比较困难,因此更适于开腹手术完成。保留子宫的手术后症状的缓解、复发、生育的结局以及子宫破裂的风险是应该关注的问题。子宫腺肌病病灶部分切除的研究中报道的复发率为19%[27]。荟萃分析显示,子宫囊性腺肌病的切除手术后妊娠率最高,局灶性子宫腺肌病手术后的妊娠率比弥漫性高、子宫破裂率低[23,28]。子宫腺肌病保守性手术后妊娠子宫破裂的风险(6.8%)远高于子宫肌瘤剔除术(约0.26%)[29?30]。此外,子宫腺肌病手术后还有妊娠胎盘植入等高危妊娠的报道[23,30]。因此,本共识推荐在子宫腺肌病保守性手术前与患者充分沟通手术的利弊和可能的风险;从有利于病灶切除和修复子宫壁的角度,开腹手术更为适宜。3.子宫腺肌病的宫腔镜治疗:为子宫腺肌病的保守性手术治疗。宫腔镜不推荐作为子宫腺肌病的一线治疗方案,仅在部分局灶性及浅层弥漫性子宫腺肌病中有一定的治疗作用。可在微型器械或双极电极下去除囊性出血灶和直径<1.5cm的浅层子宫腺肌瘤。在腺肌瘤切除术中要注意动态监护正常子宫肌层的完整性,防止切除过深。电切镜下治疗适用于去除直径<1.5cm的浅层子宫腺肌病结节及弥漫性子宫腺肌病。子宫内膜?肌层切除术(endomyometrectomy)为治疗浅层子宫腺肌病的手段之一,成功率不尽相同,也可能造成异位内膜播散,从而加重病情。深层弥漫性子宫腺肌病无法通过宫腔镜治疗。 七、子宫腺肌病的介入治疗子宫腺肌病的介入治疗包括:子宫动脉栓塞术(uterinearterialembolization,UAE)、高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound,HIFU)消融治疗及其他(如射频或微波消融等)治疗方法。在临床应用中,应充分认识这些方法仅能缩小病灶、改善症状,而不能切除病灶、无法获取病变组织进行病理检查,故应严格掌握治疗的适应证。1.UAE:UAE属于血管介入治疗的1种,通过栓塞双侧子宫动脉,导致异位内膜缺血、缺氧,发生坏死、吸收,从而达到减小病灶及子宫体积、减轻临床症状的治疗作用。医师及患者均应充分了解治疗过程及风险。符合下列情况之一的患者可选择UAE治疗方法[31?32]:(1)子宫腺肌病导致大量急性子宫出血时;(2)非手术治疗失败或拒绝手术治疗或有多次手术史而再次手术治疗难度大或患者难以耐受手术治疗时。禁忌证:(1)有介入治疗的一般禁忌证,如造影剂过敏、全身严重感染或穿刺点皮肤感染;严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍无法耐受治疗;严重凝血功能障碍;严重的免疫抑制者。(2)月经期、妊娠期或哺乳期子宫腺肌病患者。(3)合并急性泌尿、生殖系统感染者。(4)已知或可疑子宫腺肌病恶变,或合并子宫及其他可疑或已知的恶性病变者,除病变引起急性大量子宫出血时可行介入治疗止血外,一般不行介入治疗控制其他症状。(5)经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血者。术中术后并发症详见《子宫肌瘤及子宫腺肌病子宫动脉栓塞术治疗专家共识》[31]。对妊娠及生育的影响:UAE对妊娠及生育的影响仍不明确,有UAE后正常妊娠并分娩的报道,但UAE有导致卵巢功能下降的风险[33],考虑与栓塞剂沿血流至卵巢动脉有关,且与患者年龄呈正相关。UAE可能造成子宫内膜粘连,可能增加不良妊娠结局的风险。因此,对于有生育要求的子宫腺肌病患者应慎重采用UAE治疗。2.HIFU:HIFU是1种新型的无创治疗方法,应用超声波良好的穿透性、方向性和可聚焦性的特点,将超声波自体外聚焦于体内靶区域,使组织温度骤升至65℃以上产生热效应,导致病变局部组织细胞发生凝固性坏死,同时产生空化效应及机械效应,以达到不损伤周围组织但破坏病灶的效果。适应证[34](1)有症状的子宫腺肌病;(2)病变处肌壁厚度>3cm;(3)绝经前妇女;(4)机载影像学设备定位成功,有足够声通道;(5)患者要求HIFU治疗。禁忌证[34](1)盆腔急性感染或慢性感染急性发作;(2)月经期、妊娠(包括可疑妊娠)及哺乳期;(3)不排除恶变或合并需行子宫切除的良恶性病变;(4)下腹部多次手术史或腹壁抽脂术史致瘢痕形成严重者;(5)预定位超声波入射通道内有不能推离的肠管;(6)严重的心、脑、肺等重要器官功能障碍,无法耐受治疗者;(7)患者无法正常交流或无法耐受俯卧位。并发症主要有治疗区域皮肤水泡、橘皮样改变等,下腹部疼痛,阴道排液及流血,骶尾部和(或)臀部疼痛,下肢感觉异常等[34?36]。对妊娠的影响:目前缺乏高质量的临床证据,有研究报道未增加不孕、流产等产科并发症的发生,但也有治疗后子宫内膜损伤的病例报道。因此若患者有生育要求,应严格把握指征,做好治疗前的影像学评估,严格控制消融剂量及范围,避免损伤子宫内膜、影响治疗后的妊娠。3.微波(射频)消融:微波或射频消融也是热消融治疗方法,在子宫腺肌病的临床应用较少,缺乏对妊娠影响的随机对照大样本量研究。考虑微波(射频)消融不排除造成子宫内膜热损伤的可能,且有文献报道经阴道射频消融后出现宫腔粘连[37],对于有生育要求的患者应慎重选择。子宫腺肌病诊治流程见图1。 八、子宫腺肌病与不孕子宫腺肌病对生育力会产生不良影响,机制主要包括JZ功能障碍、子宫内膜容受性改变、ER和PR调节失衡、宫腔氧自由基水平异常、免疫调节紊乱等。子宫腺肌病对体外受精?胚胎移植(IVF?ET)的结局也有不良影响,表现为种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率下降,流产率升高,早产、胎膜早破等不良产科结局的发生概率明显增加[38?40]。子宫腺肌病合并不孕者,应首先详细询问病史,包括不孕年限、临床症状、诊疗经过,是否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史,是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水等。需行子宫腺肌病评估和全面的生育力评估,包括卵巢储备功能(年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素、基础内分泌水平)、输卵管通畅性检查、男方精液分析等。评估卵巢储备功能对于辅助生殖治疗方式的选择尤为重要。辅助生殖治疗方式的选择应个体化,需结合患者年龄、卵巢储备功能、子宫腺肌病病情严重程度、输卵管通畅性、男方因素等其他不孕因素评估患者的生育力,结合患者意愿综合考虑,以期在最短时间内实现妊娠。一般情况下,推荐IVF?ET。若患者年轻(<35岁),生育力良好,具备自然试孕条件,子宫腺肌病病情较轻,可在GnRH?a治疗3~6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年,如未孕,可考虑再推荐IVF?ET。一般推荐全胚冷冻策略,经药物或保留生育功能手术治疗,待子宫基本恢复正常或到达可妊娠时限后,行冷冻胚胎移植。IVF促排卵方案也应以个体化为原则,对于卵巢储备功能下降、高龄(≥35岁)或反复胚胎种植失败者,建议采用促性腺激素释放激素拮抗剂、微刺激等非降调方案,先行IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法(ICSI)积累冷冻胚胎。冷冻胚胎移植前的预处理方法,首选GnRH?a治疗2~6个周期,也可选用LNG?IUS或其他药物。反复胚胎种植失败的年轻患者可从手术中获益,但≥40岁者手术获益不明显[41]。建议保守性手术仅作为症状严重或反复辅助生殖治疗失败者的候选方案,如患者术后仍不愿意接受辅助生殖治疗,可行GnRH?a治疗后自然试孕。子宫腺肌病合并不孕诊治流程见图2。 九、子宫腺肌病恶变的相关问题子宫腺肌病的恶变十分罕见,缺乏典型的临床表现,易被忽略。其临床表现主要有:绝经前异常子宫出血或绝经后阴道流血,下腹部或盆腔疼痛。恶变机制不明,可能的危险因素包括:年龄、初潮早、月经周期短、分娩年龄小、多产、妊娠早期刮宫、肥胖、他莫昔芬摄入史等。1.诊断:病理诊断是子宫腺肌病恶变的"金标准",其基础是Sampson的标准和Scott的补充标准,(1)在子宫内膜及盆腔其他部位无癌灶;(2)确保恶性病变来源于子宫腺肌病的上皮或间叶部分,而不是来自其他部位的恶性侵袭或转移;(3)子宫内膜腺体或基质细胞位于肿瘤周围,或有证据表明子宫腺肌病的存在;(4)有证据表明腺体结构从良性转变为恶性。子宫腺肌病恶变的主要病理类型为子宫内膜样腺癌,其他病理类型有浆液性癌、苗勒腺肉瘤、透明细胞腺癌、苗勒黏液性交界性肿瘤(MMBT)及子宫内膜间质肉瘤,也有恶变为腺鳞癌的个例报道。2.治疗:早发现、早诊断至关重要。治疗方式为手术+术后化疗,手术为子宫全切除、双侧输卵管卵巢切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除,然后紫杉醇联合卡铂辅助化疗。3.预防:加强子宫腺肌病患者的定期随访是早发现恶变,甚至阻止恶变的重要机制。 十、积极开展子宫腺肌病患者教育1.内容:月经相关的生理知识,子宫腺肌病的症状、高危因素等,各项检查的必要性,各种治疗方案及其优缺点,心理健康辅导。2.方式及途径:可在医院内外、传统及新媒体平台上通过健康讲堂、制作健康教育宣传手册、播放科普视频、患者沙龙等方式宣教;鼓励并指导患者记录自己症状的变化。患者健康教育,不仅可增加医师与患者的交流,消除不良情绪,相互补充对疾病的认识,同时便于即时了解患者的状态,找寻更佳的治疗方法2022年12月31日 1532 0 12
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李晓燕副主任医师 北京协和医院 妇科 大家好,我是来自北京协和医院的李晓燕医生,那今天呢,给大家聊的话题呢,是子宫腺疾病,之前给大家聊过一个话题呢,是嗯,是子宫肌瘤的这个手术的这个指针,那今天呢,我们说的这个子宫腺疾病,那么它是另外一种疾病,它的这个发病原因呢,不是特别清楚,现在目前还不清楚,那它的临床症状呢,主要表现为痛经啊,痛经,然后月经过多,那么它的这个诊断呢,我们主要是靠超声来诊断啊,就现在的经阴道超声诊断子宫腺肌病的这个敏感性和特异性都比较高,大多数都能够通过超声啊诊断出来,超声下的表现呢,主要表现为子宫这个基层增厚,那么基层呢,有一些,嗯,不均匀的回升啊,这样的表现,子宫呢,可能是一个球形增大。 另外呢,这个抽血的话啊,血清的CA125啊,有一部分患者会升高,那它的治疗方法呢,现在啊,主要来说可以分为两种,一种是药物治疗,一种是手术治疗,那么药物治疗呢,我们现在,呃,有一些这个,嗯,保守性的药物,那么是,呃,放在这个宫内节育器里面,也就是我们平时说的这个节育环啊,这个节育环呢,叫做,呃,左炔诺孕酮宫内环释系统,商品名呢叫蔓月乐啊,这个环呢,能够放在子宫里面啊,每天释放一些药物来作用于子宫,治疗这个子宫腺疾病2021年12月25日 1131 0 14
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和基质侵入子宫肌层形成局灶性或弥漫性的异位病灶,并伴有周围子宫肌层细胞的代偿性肥大和增生。其发病可能与雌激素、子宫内膜损伤与修复、遗传及免疫等多方面有关,越来越多证据表明,子宫腺肌病患者妊娠后容易发生流产。 子宫腺肌病导致流产发病机制 子宫腺肌病患者异位的内膜腺体、间质在雌激素作用下子宫结合带异常收缩,同时子宫腺肌病的在位内膜间质内孕激素受体 A 表达明显降低,使子宫腺肌病子宫产生 “孕激素抵抗”,引起子宫内膜容受性降低,影响子宫螺旋动脉重塑、影响受精卵着床和滋养细胞的浸润以及胎盘形成,以至于无法维持着床后的囊胚正常发育,进而导致早中妊娠期流产风险增加。 子宫腺肌病妊娠后子宫质硬纤维化,妊娠期宫腔扩张受限,宫腔压力高,还有炎性因子如前列腺素的释放,增加子宫腺肌病患者流产、 早产、胎膜早破风险。 子宫腺肌病中 TNF-α 可能通过激活 核因子κB(NF-κB )途径来诱导环氧化酶-2(COX-2)、血管内皮生长因子(VEGF)、组织因子(TF) 等的产生,而TNF-α 诱导的 COX-2 的升高是子宫腺肌病患者疼痛、流产的原因之一。 子宫腺肌病常并存子宫内膜异位症,多数内异症腹腔液中增加的巨噬细胞可产生大量的细胞因子,有些细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和IFN-γ等对胚胎具有明显的毒性作用;大量研究表明内异症与多克隆B细胞激活和自身抗体滴度升高有关;卵巢内膜异位的卵巢储备功能下降,导致孕激素合成能力下降,引起黄体功能下降,从而增加流产的发生风险。 Q:子宫腺肌病与流产相关表现 A:孕期可以出现不典型的慢性腹痛,表现为下腹胀痛、隐痛同痛经感、腹股沟区疼痛、一侧下腹痛或腰痛下坠等不适。血CA125正常或升高。超声提示子宫均匀增大,内膜线偏移,肌层回声不均匀,孕期可以有宫颈机能不全的表现,宫颈内口开大、宫颈管缩短等。 防治措施 对年轻、卵巢功能正常、无其他不孕因素、子宫腺肌病病灶较小者,可先试行自然受孕。如果子宫腺肌病局限或弥漫型病灶较大、备孕失败、反复IVF-ET失败、有流产史,可采用单独GnRH-a治疗 3~6 个月、或行保守手术治疗、或手术联合药物治疗,然后期待自然妊娠,最佳受孕时机是在治疗后半年内,等待时间不宜超过12个月;对于年龄较大(> 35 岁)、卵巢储备功能有下降趋势,且存在其他不孕因素时,应优先考虑行IVF-ET。病灶较大者胚胎移植前亦需药物或手术治疗,待子宫基本恢复正常后再进行IVF-ET。 补充孕酮,改善黄体功能、孕激素抵抗。 糖皮质激素治疗可以显著减少自身抗体的产生及其所导致的免疫病理损害,对自身抗体阳性的内异症患者。 子宫腺肌病患者,多有免疫功能紊乱,用免疫球蛋白治疗后,妊娠率显著升高。 宫缩抑制剂的应用,抑制子宫收缩。 黄连素能够有效地降低腺肌病内膜IL-6、IL-8 的表达水平。 本院案例: 牛女士,女,32岁 2015年4月生化妊娠; 2016年5月生化妊娠; 2020年2月孕25+周,先阴道流血,后出现规律腹痛,难免流产娩一活婴,出生后5分钟夭折。 既往子宫腺肌病病史。 病因筛查: 诊断:复发性流产;不典型抗磷脂综合征;免疫异常;子宫腺肌病 2020年12月自然怀孕,孕早期监测HCG生长良好,NT顺利通过,无创低风险。2021年5月9日孕23+2周宫颈管缩短2.1cm(见下图), 宫颈评估探查无宫颈环扎手术指征,抽血化验复查发现CD19较前逐渐升高(见下图),行抑制宫缩、加强抗免疫治疗,严密监测病情变化,孕33+1周宫颈颈管2.6cm(见上图),至孕39+6周于2021年9月6日顺产1男婴,体重3120g,母子平安,抱婴成功。 近年研究发现子宫腺肌病中各种免疫细胞,如巨噬细胞、T 细胞、B 细胞及免疫因子的表达存在异常,逐渐被认为是一种慢性炎性疾病。子宫腺肌病能导致流产的风险增加,降低足月妊娠率,临床应加强孕前、孕期管理,及早发现异常,及早处理。 参考文献: 1. 孙瑶琦 蒋惠慈 刘洁. 炎症因子与子宫腺肌病发病机制研究进展, 国际妇产科杂志,2020,(47)1:97-99 2. Jiang C, Liu C,Cuo J,et al. The Expression of Toll-like receptors in eutopic and ectopic endometrium and its implication in the inflammatory pathogenesis of adenomyosis [J]. Sci Rep, 2017, 7(1):7365. 3. Sheerer C, Bauer P. Chianlera V, et al. Characterization of endometriosis-associated immune cell infiltrates (EMaICI)[J]. Arch Gynecol Obstet,2016,294(3)67-664. 4. 徐红 赵爱民.子宫内膜异位症和子宫腺肌病与复发性流产,中国实用妇科与产科杂志,2020,(36)11:1077-1081 5. 蒋艳萍 子宫内膜异位症治疗前后CD19+5+B细胞变化的研究,中国医师杂志,2011,13(11):1441-1444 6. 魏红祎 蔺莉 子宫腺肌病妊娠与妊娠结局研究进展,中国全科医学,2017,20(23):2930-2933 7. 杜鹃 子宫腺肌症超声影像诊断特征及超声诊断在临床应用中的分析,中国医疗器械信息,2021,27(02):102-1032021年12月20日 930 0 4
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瞿妙哥副主任医师 大庆龙南医院 妇产科 今天给大家分享一个病例啊,这个患者跟我昨天讲的子宫腺肌瘤相关,那她这个病例分享出来之后呢,希望是引起大家的一个重视,这个患者在一年七个月之前,因为子宫肌瘤啊,做了一个子宫全切的一个手术啊,全切手术,那么现在呢,在现三个月之前啊,出现了一个下腹痛的一个情况,呃,他当时是以为是盆腔炎啊,做了热敷啊,抗炎治疗呢,症状都不是明显的缓解,那么最近这个月呢,这个疼痛是加重了,他把吃消炎药啊,不好,呃,又又经典的消炎药也不见明显的好转啊,不见明显的好转,那么翻看这个患者的这么一个病例啊,她之前做手术这个病例我们看了她术后的一个把子宫切下来之后的一个病例,它是子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤这么一个情况啊。 之前我说过啊,那么子宫腺肌瘤呢,它是归结为子宫腺,子宫内膜异位症的一类疾病,它具有远处转移和侵袭的一个特点,那么有的人就会说,它把它子宫切掉了,为什么还疼痛,是因为它这个异味照散发到盆腔的个各个地方了,有转移了啊,有转移了,那么即使你把子宫切掉,但是这些异味照你咱在盆腔中的异味照你没有切掉,所以说它还会继续的发展啊,发展,那这个人才40多岁,那么现在的术后这么短的时间内又出现了这么一个情况,那么可想而知2021年11月16日 638 0 0
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瞿妙哥副主任医师 大庆龙南医院 妇产科 大家对于子宫肌瘤这类疾病是不陌生的,但是您听说过子宫腺肌瘤吗?它跟子宫肌瘤就差一个字,腺体的腺,但是它治疗起来要比子宫肌瘤麻烦很多啊,它可以归结为到子宫内膜异位症的这类疾病啊,这类疾病呢,虽然不是癌症,但是具有癌症的一些特点,比如说远处转移,侵袭以及种植等等这些癌症的特点,那么临床中一旦发现啊,你有子宫腺肌瘤了,那么不具有手术指征的这个大小的时候呢,那么请及时的去就医,千万不要以为啊,啊,我要绝经了啊,或者是我再观察观察啊,等瘤子长大以后再说啊,千万不要这样,因为在这个时候呢,应该及时去就医,让医生赶快的采取措施啊,控制这个瘤子的生长,减缓它的生长,甚至不让它生长,那么呃,减缓它生长的同时呢,也会控制到你的临床症状,那么有的人会问,那子宫腺肌瘤它会有什么临床症状的,那也就是说它引。 引起月经的紊乱,月经量血很多,那么她也经常会引起子宫内膜的病变,临床上还会出现痛经等等,有的人因为她有远处转移的一些特点,它不光是像痛经,光是盆腔痛,有的人会大腿痛啊。 什么咳血,头痛等等这些都会,呃,引起来啊,引起来,所以说引临床中发现这种情况的时候,要以及时去就医,那么有的患者就会说了,那我手术2021年11月16日 952 0 6
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王毅堂主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区 血管瘤与介入科 一、什么是子宫腺肌病? 很多人子宫腺肌病和子宫肌瘤会分不清。子宫腺肌病虽是良性疾病,却有转移和复发等恶性行为,所以被称为“不死的癌症”。 1.区别 子宫肌瘤是子宫肌层本身的平滑肌过度增生形成的; 而子宫腺肌病不是子宫平滑肌的疾病,而是外来的,是子宫内膜组织(腺体及间质)侵入子宫肌层所致。 2.怎么形成的? 子宫内膜组织本来是在宫腔中的,但是因为一些原因,它从宫腔中跑到子宫肌层中去了。这些跑到子宫肌层中的内膜组织依然会受到雌、孕激素的刺激,一旦雌、孕激素水平提高(如经期),内膜组织就会增生、出血,但是这些组织又不像在宫腔里一样能随月经排出体外,只会在子宫壁的肌层当中蓄积着,然后越来越大,越来越硬,就会引发一系列的症状,如 月经量多、痛经、不孕…… 二、为什么会发生子宫腺肌病?哪些人好发?是否可以预防? 1.为什么会发生子宫腺肌病? (1)子宫损伤:刮宫、剖宫产 (2)雌、孕激素水平:刺激子宫内膜增长 (3)遗传:妈妈有这种病,那女儿的患病几率就高。 (4)生殖道梗阻、免疫和炎症:输卵管炎症、子宫内膜异位症、病毒感染…… 2.哪些人好发? (1)30~50岁经产妇(50%合并子宫肌瘤,约15%合并子宫内膜异位症) (2)多次人流或做过剖宫产的女性 3.是否可以预防? (1)预防感染:如经期保持卫生; (2)预防子宫损伤:如减少刮宫次数; (3)改变不良生活习惯、维持内分泌平衡:不要过度劳累,保持情绪稳定、心情愉快,自我减压,坚持锻炼、增强体质但不要做太剧烈的运动,注意保暖,远离有激素的食品、药品、化妆品。 三、子宫腺肌病有哪些症状? 有许多不孕患者经过检查后,得知自己患有子宫腺肌病,都会很疑惑。那么,子宫腺肌病有哪些症状呢?我们一起来了解一下吧。 1、月月来、月月痛、越来越痛。痛经是子宫腺肌病最普遍的一个症状。大部分的人都会有痛经的症状,主要表现为来月经前,或来月经过程中出现明显的下腹疼痛、坠痛,且疼痛感随着月经来的次数,逐月加重。 2、月经不调:表现为连续数月的月经经期出血量增加、经期延长。 另外,还可能出现尿频、性生活的时候疼痛等情况。 如有上述这些症状,一定要及时到医院就诊,明确诊断后,及早进行药物等干预。 四、怎么知道有没有得子宫腺肌病? 子宫腺肌病被称为“女性不死的癌症”,属于一种子宫良性病变。 那么,怎么知道自己得了子宫腺肌病呢?可以从以下几个方面进行初步判断。 1、月经过多、经期延长、继发贫血。子宫腺肌病会使女性发生月经失调的问题,出现经期延长、月经量增多的情况;如果病情严重,失血过多,易导致身体出现贫血。 2、痛经,且伴有进行性加重。之前没有痛经的症状,忽然就开始痛了,且疼痛感不断加重,有些女性会形容“痛到难以承受的地步”,甚至疼痛时间还会长达半个月之久。 3、不孕。子宫腺肌病会引起子宫内膜环境改变、子宫肌层容受性改变,导致受精卵着床受阻、胚胎发育受限,从而导致不孕或者早期流产、早产等不良妊娠结局。 如果出现以上这些情况,一定要及时到医院就诊。 五、得了子宫腺肌病该怎么办? 一旦确诊了子宫腺肌病,就一定要把子宫“一切了之”吗? 这可不一定!目前治疗子宫腺肌病的方法还是很多的。 1、对于症状轻的患者:药物治疗就能达到一个很好的疗效,如口服药物、注射针剂或放曼月乐环等。其作用是使卵巢激素水平明显下降,出现人工闭经,使得异位病灶萎缩坏死。但药物副作用还是比较大的。 2、对于症状重但有生育要求的患者:药物保守治疗可能已经无效了,需要进行保留子宫手术干预。一般医生会根据病变部位的特点制定干预方案,包括病灶切除术、子宫肌层电凝术以及子宫动脉栓塞术等。其中子宫动脉栓塞术与其他术式相比,不仅可完整保留子宫,还有术中出血少、十分微创、没有切口等优势。 3、对于症状重、病程长、年龄大且无生育需求的患者:可以选择全子宫切除术来彻底解决月经过多或痛经等问题。 六、子宫腺肌病能吃药治疗吗? 临床上经常有女士问“吃什么药可以根治子宫腺肌病”。 很遗憾的告诉大家,对于子宫腺肌病,临床上暂无可根治的药物。子宫腺肌症是一种长期依赖激素性疾病,吃药可以暂时控制病情,但是停药以后就会继续发展。 目前,可用于子宫腺肌病治疗的药物主要有以下几种: 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、复方口服避孕药(COC)、左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)、某些孕激素类药物等等。 具体药物的选择取决于患者的年龄、症状严重程度和生育需求。但药物治疗的疗效是暂时性的,不能达到完全治愈的效果,停药后症状会复发,因此需要长期使用。如果想要彻底治愈此病,那么就要进行手术治疗。 七、有子宫腺肌病能不能怀孕? “得了子宫腺肌病,我还能怀孕吗?” 1、绝大多数子宫腺肌病的患者是可以怀孕的,特别是轻微的子宫腺肌病患者。她的卵巢功能正常,怀孕能力是不受影响的,但流产的几率较正常人会增加。这主要是因为子宫腺肌病影响了胚胎的生长发育,而引起先兆流产、自然流产或胎停的出现。所以许多患者在怀孕后需要进行保胎治疗。 2、而较为严重的子宫腺肌病患者,其怀孕能力就会大大降低。且患子宫腺肌病的时间越长,怀孕的几率越低。不孕,是子宫腺肌病引起的一个重要的后果。这种情况,需要在医生的指导下先进行治疗再考虑备孕。 因此,我们建议,一旦发现经期月经量异常增加、经期莫名延长、痛经进行性加剧时,及时就医。 八、什么是子宫动脉栓塞术“饿死”腺肌病病灶? 1、子宫动脉栓塞术,是子宫腺肌病姐妹的福音。目前是保留子宫,治疗腺肌病最有效的手段之一,对于腺肌病引起的严重痛经和月经过多有效率高达90%以上,很好地保留腺肌病子宫器官和功能的完整性。2、子宫动脉栓塞术“饿死”腺肌病病灶:子宫动脉栓塞术是一种微创手术,只需要针孔大小,通过一根1-2mm的细导管及导丝进入子宫的供血动脉,精准地把供血血管栓塞住,直接封堵血供来源,造成腺肌症组织缺血缺氧而坏死脱落。 简单来说,就是将病灶的“营养”都阻断,最终 “饿死”病灶,让它不再引起痛经等症状。 子宫动脉栓塞术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点。 九、子宫腺肌病要切子宫? 遇到子宫腺肌病,你是不是认为只能切除子宫? 子宫切除术,顾名思义,就是将子宫完整切除。 缺点:患者将永久失去子宫,失去生育能力,且手术创伤大、恢复慢,切除子宫后可能会导致盆腔不稳定、出现漏尿等情况。 我们可以看出子宫切除术的缺点非常明显,现在随着女性生育年龄的延迟、三胎政策的开放,越来越多子宫腺肌病患者要求保留生育功能和保留子宫,她们更倾向于选择一种既有效果,又创伤小、恢复快、保留子宫和生育能力的治疗方法,这个时候就不得不提到子宫动脉栓塞术了。 首先说明一下子宫动脉栓塞术是一种介入治疗,目前这个技术已经很成熟了。 它最大的优势:能最大程度保留子宫完整性,及生育功能; 其他优点:微创,没有切口,只有一个小的穿刺点;术后恢复快,并发症少,一般术后几天就可以出院。2021年11月04日 1722 0 6
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