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张健主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 什么是子宫腺肌病？子宫腺肌病是一种育龄期女性的常见疾病。正常的子宫自内向外由三层结构组成，分别是内膜层、肌层、浆膜层，内膜层周期性脱落形成月经，而子宫腺肌病则是由于内膜层腺体和间质侵入肌层生长，形成的弥漫性或局限性（腺肌瘤）病变。此病多发于30-50岁经产妇，主要的症状是月经量增多、经期延长和进行性痛经，严重影响患者生活质量。子宫腺肌病为何那么痛？许多女性经历过痛经的折磨，如果说普通的痛经是磨人的小妖精，那么子宫腺肌病的痛可就是骇人的大妖怪了。子宫腺肌病究竟有多痛，有人将它比喻为相当于“吃下一肚子图钉再被压路机碾过”、“吞下一个正在高速运转的剃须刀”、或者“一刀划开肚子把肠子拽出来打个结再塞回去”的程度。这种疼痛可以从月经前一周就开始，持续直至月经结束，而且会一次比一次痛，甚至使用止痛药也无法缓解。子宫腺肌病患者痛经进行性加重的具体机制仍在探究中，可能由于异位的子宫内膜在子宫肌层内刺激周围平滑肌与纤维结缔组织增生，影响子宫的正常收缩；同时内膜的充血、水肿使局部压力增高，以及高水平的前列腺素导致周围肌肉发生痉挛性收缩，使局部血流减少、缺氧、酸性代谢产物堆积，均与痛经的发生有关。除了使用止痛药还有什么办法？子宫腺肌病的治疗方案应根据病情严重程度、年龄及有无生育要求进行个体化的选择，缓解和消除疼痛是治疗的目标之一，那么对于痛经症状明显的患者有哪些治疗方法可以选择呢？对于症状较轻、希望保留子宫或者近绝经期的患者多采用药物治疗，如短效避孕药、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）以及放置曼月乐：1. 口服短效避孕药：可直接作用于子宫内膜，使内膜萎缩以减少经量、缓解痛经；2. GnRH-a：通过抑制垂体-卵巢轴，使卵巢激素水平明显下降，诱发闭经，从而缩减腺肌病病灶，缓解痛经。通常于月经第1天皮下注射，每28天注射一次，连续治疗3-6个月，之后可再口服避孕药或放置曼月乐。部分女性接受治疗后会出现更年期症状，可至门诊补充小剂量雌激素以降低副反应；3. 放置曼月乐：曼月乐是一种可缓慢释放左炔诺酮的宫内节育器，它使宫腔处于高浓度孕激素环境中，抑制了内膜的增生，以达到减少月经量、缓解疼痛的目的。常见的不良反应是放置前3个月可能出现阴道不规则流血。对于药物治疗效果不明显，或症状严重、无生育要求的患者可选择手术治疗，分为保守性手术和根治性手术：1. 保守性手术： 腺肌病病灶切除术、子宫神经阻断术、子宫动脉栓塞术或高强度聚焦超声消融术（HIFU），这些方法主要通过直接消减病灶、阻断痛觉神经传导、减少病灶血供等途径缓解痛经症状，优点是保留了子宫，但存在一定的术后复发概率。2. 根治性手术：对于保守治疗无效、症状严重、无生育要求或存在子宫内膜癌高危因素的患者，建议行子宫全切除术，彻底去除病灶，不留后患。我院妇科对子宫腺肌病有丰富的诊疗经验，欢迎广大腺肌病患者来我院就诊，我们会为您制定个体化的治疗方案，助您摆脱病痛、回归轻松。作者：王惠惠 张健作者单位：中国福利会国际和平妇幼保健院2019年05月25日9904
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刘素萍副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 计划生育科 子宫腺肌症的患者最常见的症状就是渐加剧的痛经和月经过多，痛经常常达到患者难以忍受的地步，而月经过多会导致贫血。由于发病常在30多岁到40多岁，大多数人希望保留子宫，不愿意切除。现在最常见的可以长期使用的保守治疗方法主要有两种：放置曼月乐环；口服避孕药。其它的一些方法由于副作用大，只能短期使用，比如用于术前准备，备孕前准备等。放置曼月乐环应该是目前临床最为常用而又非常有效的方法，问题是部分子宫大、反应敏感的人容易脱落，另有部分患者容易出现月经淋漓不尽的情况。避孕药作为另一种行之有效的方法，也存在部分患者不能接受的问题。比如服用后出现恶心、呕吐，月经淋漓不净，对乳腺的刺激等，因此在采用保守方法治疗前，也要针对不同情况，因人而异，区别处理。2019年05月21日3791
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许民副主任医师 赣州市人民医院 妇科 啊，这是一个48岁的女性啊，痛经六年，然后呢诊断她是子宫腺肌症，这些药物指标也有80多啊，他强烈要求切子宫呃，要求切输卵管要求保留卵巢，那我们现在在腹腔镜下切下这个子宫，我们可以看到哈呃两边的输卵管，然后这边的卵巢是没有切的哈，保留了这边也同样是保留了啊。 然后呢，就是宫颈是完整的切下来了，那么切下来了，以后从阴道里取出来，他比较大不好取。 取不出来，而且子宫腺肌症的子宫呢，一般来说比较硬啊，所以呢，我们就把它分割开来，变成长条形。 这样就可以出来了哈，然后出来了以后呢，我们队和回去就是一个子宫啊，OK啊，现在我们破开了从宫颈这里破开来看哈这个宫颈看起来还好。 之前HPV也是阴性的啊，PCT也没问题内膜呢，看起来也还好，然后我们看他这个肌壁这么厚啊，而且没有明显的包膜就是一个子宫腺肌症腺肌瘤的表现。 好。 好的。 啊，这个病人的普通标准，我们送呢，是做快速了哈，那么等快速的同时我们就把阴道谈放松。 好的，我们来看一下这个手术的这个画面哈。 那么这个是阴道长端很好了，这个呢，是他要求保留的卵巢快件结果报的是良性的子宫腺肌症，所以他48岁，想保留卵巢，那2019年03月15日11039
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龚晓明副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 今天介绍的治疗方法是我们过去经皮微波消融治疗的延伸。经皮消融治疗的过程中一个安全性的问题就是子宫周边的肠管，为避免肠管的损伤，我们通常将消融范围控制在子宫内部，距离子宫浆膜层边缘0.5-1.0cm左右的部分是不做治疗的，这样就会产生一个问题，若是病灶就本身就分布在子宫后壁边缘上的时候就有可能会残留，乃至造成术后症状持续存在。子宫腺肌症的病灶大多数是后壁的，以痛经和月经过多的症状，在后壁边缘有病灶存在的时候，就可能造成术后疼痛症状持续存在。为应付这个问题，我们在经皮微波消融的基础上开展了腹腔镜监测下的微波治疗，腹腔镜下可以直视看到肠管，在避开肠管的情况下开展消融治疗，保留子宫周边的组织不做消融也就不再成为禁忌，因此通常腹腔镜监测下的消融可以做到更大的消融范围。对比下面的两张图片就可以大概了解经皮消融和经腹腔镜下消融在消融率上的差异。我们腹腔镜下进行消融是为了达到更大的消融率，这么消融了以后的子宫是不能怀孕的，要怀孕也很危险，会发生子宫破裂的风险，所以这种方式不适合有生育要求的病人的治疗。腹腔镜另外一个优势就是可以同时处理一些合并存在的病灶，譬如可以同时剥离卵巢上的巧克力样囊肿，也可以进行双侧输卵管的切除，为何要切除，参阅这篇科普文章。当然，我们并不推荐腹腔镜监测下的消融治疗用于任何一个病人，相对于经皮消融治疗，腹腔镜监测下的治疗会面临更多术后的不适、疼痛，恢复也更慢些，经皮消融治疗住院一天就可以了，腹腔镜监测下的治疗可能需要住院1-2天。腹腔镜监测下的消融治疗，和普通的腹腔镜切除性的手术，伤口差不多是一样的，一般需要在腹部做2-3个切口，当然想要做单孔手术无疤痕也是可以的，只不过需要更昂贵的耗材费用。和切除性的手术比较，消融手术更加简单，几乎没有出血，是优点。对于子宫肌瘤的病人，我们一般情况下不考虑经腹腔镜下的消融，因为一般子宫肌瘤是会有包膜存在，限制着能量的扩散，要较子宫腺肌症安全些。腹腔镜监测下的微波消融到目前为止我们主要是用于子宫腺肌症的消融治疗中。2019年01月17日11881
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陈晓军 主任医师
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