左心衰竭

左心衰竭是指由于各种原因下心脏结构或功能异常改变，代偿功能不全，导致的左心室收缩或舒张功能障碍。

本病以肺循环淤血为主要特征，根据心衰发生的时间、速度、严重程度分为急性左心衰竭和慢性左心衰竭。

主要表现为呼吸道症状，如呼吸困难、咳嗽、咳痰等。

基本病因

本病主要是因为心脏的泵血功能障碍导致的，最终会引起心脏功能的失代偿，基本病因包括：

原发性心肌损害

• 缺血性心肌损害：冠心病和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
• 心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
• 心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。

心脏负荷过重

• 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病。
• 容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全、血液反流（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等）以及左、右心或静脉分流性先天性心血管病（如间隔缺损、动脉导管未闭等）。

危险因素

• 感染：呼吸道感染是诱发左心衰竭的常见原因，感染性心内膜炎也是其诱发因素之一。
• 创伤因素：如经历外伤或大手术等。
• 生活事件：如妊娠后期、分娩、情绪激动、过于劳累、气温变化等。
• 用药：如本身有基础心脏病、心功能不全者，没有正确地使用洋地黄、抗心律失常药物、钙离子阻滞剂等。

典型症状

慢性左心衰竭

• 程度不同的呼吸困难
  劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，运动后可有胸闷、气促等呼吸困难的症状。随病情发展，引发呼吸困难的运动量会愈发减少。

  端坐呼吸：左心衰竭达到一定程度，平卧时回心血量增加且横膈上抬，使呼吸更加困难，需半卧位或端坐时呼吸困难才会好转。

  夜间阵发性呼吸困难：熟睡后因憋气突然惊醒，被迫采取坐位，可伴呼吸急促、阵咳、咯泡沫样痰，休息后可逐渐缓解。

• 咳嗽、咳痰和咯血：咳痰是肺泡和支气管黏膜充血所致，开始常夜间发生，坐位或立位时减轻，白色浆液性泡沫痰为主要特点，偶可见痰中带血。当慢性左心衰竭急性发作时，也可有粉红色泡沫样痰。少数可出现大咯血。

• 乏力：可表现出头晕、心慌、乏力、易疲倦等症状，活动量大不如前。

• 少尿：左心衰竭严重时，可有少尿表现。

急性左心衰竭

• 呼吸困难、咳痰：表现为突发严重的呼吸困难，呼吸频率可达 30-40 次/分，因无法躺下而强迫坐位，伴有面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽、咳痰，痰为特征性粉红色泡沫痰。
• 意识障碍：严重者可因缺氧导致意识障碍、神志不清，发病开始血压有过一过性升高，病情如不缓解，血压可持续下降甚至休克。

并发症

本病的常见并发症有心源性休克、心律失常等。

本病可以通过下列方法进行预防：

• 高脂血症人群，应遵医嘱规律服用他汀类药物，有助于降低左心衰发生风险。
• 高血压是心衰最常见的危险因素，因此高血压人群应遵医嘱服用降压药，每天监测血压情况，使血压长期保持稳定。
• 积极控制糖代谢异常的问题，如糖尿病人群积极控制血糖升高，有助于预防左心衰的发生。
• 中老年人群应注意定期体检，做到心血管疾病的早发现、早治疗。
• 生活中注意天气变化，适当增减衣物，避免感冒，饮食也注意干净卫生，避免胃肠道感染。

本病主要依靠影像学检查、电生理检查、实验室检查进行诊断，具体检查方法如下：

影像学检查

• 超声心动图：可以评价心脏内腔大小、室壁厚薄及运动有无异常、心瓣膜结构以及心脏泵血功能，是诊断心力衰竭最主要的检查。
• X 线胸片：疑似急性左心衰者应进行此检查，可鉴别其他肺部疾病引起的呼吸困难和左心衰竭肺淤血引起的呼吸困难。
• 心脏磁共振成像（MRI）：可用于超声心动图不能作出诊断者，对于心肌病也有良好的诊断效果，是评价心室容积、室壁运动的金标准。
• 冠状动脉造影：可用于怀疑冠心病的患者，判断其有无冠状动脉狭窄。
• 心脏 CT：对怀疑冠心病，采用负荷试验不能明确者，可通过冠状动脉 CTA 判断是否存在冠状动脉狭窄。

电生理检查

• 心电图：最为常用，除了查看心率外，可以诊断是否合并有心律失常。如合并有心肌梗死、心肌肥厚、心包积液等情况，心电图也会有异常发现。

实验室检查

• 利钠肽（BNP）：对于心衰的诊断和鉴别、严重程度和预后判断有重要意义。
• 肌钙蛋白（cTn）：有助于判断心衰的病因，评估有无急性心肌梗死。

左心衰竭一旦确诊需积极治疗，以药物治疗为主，缓解临床症状，预防甚至逆转心脏重构，同时去除左心衰诱发因素，改善生活质量。

药物治疗

利尿剂

• 作用：可缓解呼吸困难和水肿症状。
• 常用药：包括呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。
• 注意：用药中需注意避免电解质紊乱。

肾素-血管紧张素抑制剂

常用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）两类药物。

• ACEI 可扩张血管，改善血流动力学，降低左心衰不利影响，改善心室重塑情况。
• ARB 适用于 ACEI 不能耐受者，相比之下干咳和血管性水肿的副作用较少见。

β 受体阻滞剂

• 作用：可减轻心衰症状，改善预后情况。
• 常用药：美托洛尔、比索洛尔等。
• 注意：需格外注意，严重心动过缓、房室传导阻滞者不能服用。

洋地黄类药物

• 作用：可改善症状和运动耐量，产生正性肌力作用。
• 常用药：地高辛。
• 注意：用药时需注意监测，避免洋地黄中毒。

其他药物

• 如沙库巴曲缬沙坦钠片、伊伐布雷定、扩血管药物等。

手术治疗

• 心脏再同步治疗（CRT）：如果药物治疗 3 个月仍不能有效改善，可考虑 CRT 治疗，相当于给心脏装上了一个电子助力泵，植入后可以让左右心室同时泵血，从而改善心脏的泵血功能，改善症状，增加运动耐量，延长寿命。
• 植入型心律转复除颤器（ICD）：如果射血分数减低，且曾有心脏停搏、心室颤动或伴血流动力学不稳定的室性心动过速等情况，可用 ICD 预防心脏性猝死。
• 心脏移植：治疗顽固性、难治性心衰的最终选择。

• 应合理调整饮食结构，低脂低盐饮食，清淡饮食，多吃新鲜蔬菜及水果，避免吃烧烤、腌制、油炸食品。
• 戒烟戒酒。
• 学会合理调节情绪，避免情绪剧烈波动。
• 注意休息，保证充足睡眠，避免熬夜，工作中也应注意劳逸结合。
• 在换季或气温变化较大的时候，应注意适当增减衣物，避免着凉。
• 若有突发左心衰竭的情况，应立即拨打 120 急救电话或紧急送往就近医院急救，同时发病者可以采取半卧位或端坐位，双腿下垂缓解症状。

左心衰竭的预后和患者本身状况及类型有一定关系，若不进行有效治疗，5年生存率仅50%左右。

经积极治疗后，症状可有部分缓解，转入慢性心衰。后续需长期服药，调整生活习惯，如有急性加重，可能需再次入院治疗。