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孙旗主任医师 东直门医院 骨科 编者注：患者在阅读时，可直接选择自己感兴趣部分阅读，难以理解的专业问题可略过，或者仅阅读专为患者推荐内容（蓝色字体部分）组织细胞增生症是以肉芽组织为特征的一组综合征，其中包括骨嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma of bone)，韩-薛-柯病（Hand-Schuller-Christian disease)和勒-雪病(Letterer-Siwedisease)。骨嗜酸性肉芽肿经Lichtienstein和Jaffe详细描述成为一独立病种。除单发和多发骨病变外，尚有播散型的三联征，即骨的多发局限破坏区、突眼病和尿崩。此外，尚有暴发型病变。1941年Farber提出骨嗜酸性肉芽肿，韩一薛一柯病和勒一雪病均为同一病种的变异。因病因不明故传统名称仍沿用至今。Lichtienstein对组织细胞增生症X的分类如下。1.组织细胞增生症X，局限在骨内（嗜酸性肉芽肿，单发性或多发）。2.组织细胞增生症X，播散型，急性或亚急性（勒一雪综合征）(1)有骨破坏病变（嗜酸性肉芽肿）。(2)转为慢性期（韩-薛-柯综合征）。3.组织细胞增生症X，播散型，慢性(1)有骨破坏性病变（嗜酸性肉芽肿）(2)早期有骨病变（标明部位）类似嗜酸性肉芽肿。(3)急性或亚急性加重（勒-雪综合征）。(4)主要为骨、肺、脑下垂体受累或脑下垂体和脑两者兼有：皮肤、黏膜（口腔、肛门、外生殖器）；肝或淋巴结（不同组合）。若从病理和临床所见又可分为两大类型：①进行性播散型组织细胞增生症（勒-雪综合征）。本型至少有两个器官受累。病儿年龄在3岁以下，多方治疗预后极坏，恶性组织细胞波及全身组织内皮系统和其他组织。反而看不到嗜酸性肉细胞、巨细胞和丝状分裂。②良性临床表现，病儿年龄较大，超过3岁。病变内有嗜酸性细胞、巨细胞和坏死以及纤维化。多不需全身性治疗。病变可自行消失，预后良好。(一）病因学本病的病因尚不明了，可能是机体对外界因素的一种反应性病变，兼有新生物和炎症性质。组织细胞增生症的细胞来源为朗格罕斯细胞，有的作者认为本症系异常的朗格罕斯表皮细胞增殖。细菌学、真菌和病毒学技术均不能从病变中找到致病的微生物，不少学者因本病性质考虑病毒可能为其病因。将病变移植动物均不成功。本病不属于脂肪代谢病，也不是遗传疾病。(二）病理学组织学可见网状组织细胞团中有嗜酸粒细胞浸润。组织细胞系吞噬细胞，中央见锯齿状细胞核和规则的染色质和1~2个核仁。胞质内充满多数脂肪空泡，呈松散的合胞体外形。此外，还可见一些反应性的细胞和中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。随病变成熟，组织细胞形成巨大细胞，胞质内有更多地脂肪蓄积。病变愈合后由纤维化所替代。播散的和急性类型的类肿瘤样组织主要为组织细胞。肉芽肿样的组织细胞病变不只局限在骨内，而且可出现在皮肤、淋巴结、肝、口腔、生殖器和中枢神经系统。本综合征3型的组织细胞超微结构特点是胞质内有朗格罕斯颗粒（Birbeck小体）。这种包涵体（长150~1500um)广泛分布于细胞内靠近胞膜和胞质的中央部。有的包涵体一端膨大呈球拍状，宽度400~500nm,内有平行膜原子度为60~70nm。巨细胞超微结构的细胞核和胞质成分与组织细胞类似。朗格罕细胞虽对本综合征有诊断价值，但并非独特。在单核细胞白血病、网状细胞组织细胞瘤、各种反应性组织细胞瘤也有朗格罕斯细胞。因此，对临床X线所见和病理作全面综合分析始能正确诊断。(三）勒-雪综合征本综合征为急性或亚急性播散进展型组织细胞增生症，特点是病儿在1岁以内发病。内脏受累广泛而严重。临床表现有高热和因骨髓功能衰竭而并发的严重感染。病儿有明显肝、脾肿大和淋巴结肿胀。肺广泛浸润而在胸部X线片上显示肺野普遍颗粒样阴影。病儿苍白，皮肤有片状和泡状出血，另外还有广泛丘疹、水范和鳞状皮炎。齿龈炎症和坏死，回缩可致牙齿脱落。X线片可见骨的穿凿状改变。有的病例无骨改变，但活检可见骨髓内有广泛浸润。过去认为本病无治愈的可能，致死原因为骨髓衰竭，窒息或败血症。近年来，经验证明恰当治疗有些病例可得救。治疗方案包括泼尼松退热，减轻肝脾肿大和淋巴结肿胀并能缓解症状。化疗可控制恶性组织细胞的增生，其中以长春花碱（vinblastin)效果最好。大剂量放疗可能对骨病变有效。此外，应选择适宜的抗生素控制感染。(四）韩-薛-柯综合征当本病为组织细胞增生症的慢性型，除有骨病变外波及内脏较轻。发病年龄多在2岁。每个病儿表现轻重不一。有骨缺损、眼球突出和尿崩症三联征的只占全部病例的10%。治疗可采用小剂量放疗和皮质醇结合，后者最好直接注入骨病变内。偶需手术刮除，可短期用皮质酮口服和长春碱治疗。(五）骨嗜酸性肉芽肿本病为骨内单发或多发组织细胞增生，无皮肤、肺和其他骨外损害，属良性病变。1.年龄和性别男孩多见，男女之比为2:1。大约2/3的病例在20岁以内发病5~10岁为发病高峰。2.好发部位颅骨最为多见，其次为股骨，两者约为全部病例的2/5。骨的多发损害也是以颅骨和股骨为最多见。因此，在颅骨发现破坏要再投照股骨，反之亦然。其次为骨盆和肋骨，各占10%。波及椎体，形成扁平椎的约占7%,很少见于附骨及腕骨。长管状骨的病变见骨髓，部位多在骨干，其次为干骺端，而在骨骺的罕见。发生于长骨近端的多于远端。掌骨和胸骨受累的极少病变发生在长管状骨还是在扁平骨与年龄有关。20岁以上多不发生长管状骨。扁平骨病变的病人大都超过20岁。扁平骨的顺序依次为肋骨、下颌骨、锁骨、肩押骨和颅骨。有的作者发现20岁以下的病人在任何骨均可发生病变。成年后为什么趋向发生在扁平骨尚无生物学方面的解释。3.临床表现病人在近数周或数月来有局限性疼痛及压痛。病变表浅的可触及软组织肿物。股骨或腔骨的病变可有该下肢肌肉萎缩和跛行。肿物增大后可并发病理性骨折和局部疼痛加剧。诉头痛、眼睑下垂和低热的不多见。4.X线和其他影像学表现X线片上显示进展快的溶骨性穿凿样破坏无骨内、外膜反应。颅骨上的破坏形态不一，称地图颅。此种现象为骨嗜酸性肉芽肿所特有，凭此可作诊断。颅骨破坏区内有时见钮扣状阴影。这种X线表现也可见于骨髓炎、皮样囊肿、放射性骨坏死、血管瘤、转移癌以及手术后愈合部位。扁平骨多不见骨膜反应。治疗后病变边缘可出现硬化。脊柱的嗜酸性肉芽肿常表现为扁平椎，多见于胸椎，其次为腰椎，很少在颈椎。椎体病变的X线特点，最初只是溶骨改变并无塌陷。随后发生压缩性骨折，程度不同可部分塌陷或完全塌陷。严重的扁平椎只呈一条白线，1~2mm厚，称银元征。Calve曾把扁平椎与Legg-Perthes病混淆。1954年Compere报道4例扁平椎活检证实均为嗜酸性肉芽肿并非缺血坏死。同时指出扁平椎多只波及一个椎体，塌陷的椎体骨密度均匀一致，其上下椎间除厚度不变。侧位X线片显示硬化的扁平椎前后长度略有至长，并发暂时性神经症状，经治疗后多可缓解；因椎体软骨板未受损，故椎体厚度日后可有一定程度恢复。个别病儿可并发脊柱后突。偶有数个椎体受累，但不表现为典型的扁平椎。化脓性炎症和结核均可致椎体破坏，椎体骨嗜酸性肉芽肿造成的椎体破坏，其椎间隙无变化，也无椎旁阴影可与之鉴别。扁平椎最多见于骨嗜酸性肉芽肿，但还可见于高雪病、淋巴瘤、分化不良的肉瘤、转移癌和先天性成骨不全。CT和MRI对此可区分。长管状骨的破坏始于骨髓。病变初期只显局部骨质疏松，稍后在骨干或干骺端出现边缘不整的破坏区并有骨内融蚀。髓腔稀疏可伴有骨的膨胀。不久即有局限性骨皮质消失。X线片上可见局部软组织肿胀。凡骨破坏较慢的，可见局部有骨膜反应和骨膜下新骨形成，即洋葱皮样改变。这种现象还可见于尤因肉瘤和骨髓炎。活检可明确诊断。长管状骨的病变可并发病理性骨折。胸部X线片可除外肺部浸润病变，CT对了解骨破坏的性质，特别对脊柱，骨盆和颅骨有帮助。5.诊断经皮穿刺针吸活体可作细胞学诊断，既简单，又快捷，可在门诊进行。X线和CT可确定病变位置。常规病理检查的标本取出后用10%甲醛溶液固定。超微结构电镜检查的标本浸于2%戊二醛溶液吸时新鲜标本涂片较细胞学检查更为直接。在鉴别诊断中应考虑骨髓炎、尤因肉瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、转移癌和动脉瘤样骨囊肿。化脓性骨髓炎可从病变部位抽出脓液；涂片中可见大量中性粒细胞；培养可得致病菌炎症的肉芽组织有时与骨嗜酸性肉芽肿相似，可以做细菌学检查和实验室检查区分。组织学检查可使本病与尤因肉瘤、淋巴瘤、成骨肉瘤鉴别。6.治疗骨嗜酸性肉芽肿为良性病变，偶可自愈。因病变部疼痛、压痛和进行性膨脂应给以治疗。治疗目的是制止病变生长，促进愈合，缓解疼痛和预防并发症，如病理性骨折和侵入骺板致肢体生长障碍。治疗的方式包括骨病变内注射皮质醇、刮除或附加植骨，预防肢体变形和骨折。偶因手术困难可行小剂量放疗。选择治疗方法取决于病变的部位和范围，病人年龄和病变所处的阶段。不论采用何种治疗，预后均佳。(1)保守治疗： 主要为卧床，制动，支具，牵引等治疗。本病具有自限性，因此，对于无脊髓受压症状，无脊柱不稳的患者，可采用保守治疗。患者在早期有疼痛症状时卧床，部分患者疼痛仍不能缓解时牵引治疗。待疼痛症状减轻后，行支具固定治疗。若保守治疗过程中出现神经压迫症状，则立即手术治疗。(2)局部穿刺给药治疗：适应症：孤立性嗜酸性肉芽肿。经皮向骨病变内注射甲泼尼松龙丁二酸钠（methylprednison sodium succinate)方法系1980年由Cohen首先报道。本药对病变细胞有直接抑制作用或对细胞内抗原有洁抗的功效。但其真正的治疗机制尚不十分明了。该作者经验是14例按本法治疗，25~48个月后均获治愈无任何并发症。甲泼尼松龙的剂量为125~150mg。1991年中国医科大学附属二院吉士俊等曾报道用此法治疗11例，除2例外，均治愈。注射时因病变部的骨皮质膨胀均有剧痛，故应给以全身麻醉为好。病变浅表的，能合作的成年病人也可用局部麻醉。在经皮注药前，先行针吸活检。注药用的针头不宜太粗，一般在19号以内，否则药液外渗不易发挥疗效。注射后宜用吊带（上肢）或支具（下肢）支持使患肢舒适。注射后2周疼痛缓解。X线片上的改善要等3个月以后。开始病变外围出现硬化边缘；分层的骨膜反应逐渐靠拢。骨皮质不再增厚。最后溶骨破坏区渐由骨小梁填充。注射后18~24个月骨病变完全愈合。最好开始每3个月复查，以后隔1年随访。若注射后无改善，要等6个月后再考虑重复注射。本法适于1~2个骨病变的病例，特别是部位表浅，容易操作的。注射疗法安全、有效，节约且无手术切口疤痕。(3)放射疗法：本病对放疗非常敏感，小剂量（3~6Gy)即可治愈。适应症：对于其他治疗失败、局部复发或出现新病灶者，对于制动治疗不能缓解症状或病变进展者，但对长管状骨的良性病变日后可能因此而恶变，故不宜推广。(4)手术治疗：适应症：注射疗法失败或需手术活检的病例适于手术刮除病变。手术同时行自体植骨可防止病理性骨折。脊柱不稳或者有神经症状或者针刺活组织检查不能确诊者应行手术治疗。有的作者主张锁骨、肋骨病变可行骨膜下切除病骨。但因本病预后良好而不需大的手术。多发病变有症状的可靠手术刮除，无症状的密切观察常在1年后自愈。本病不适宜全身化疗。2020年03月30日
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刘思源副主任医师 衡阳市中医医院 肿瘤科 朗格汉斯(Langerhans)细胞组织细胞增生症,以往曾称为组织细胞增生症X.可分为嗜酸性肉芽肿；Hand-Schüller-Christian病；Letterer-Siwe三个亚型.尽管划分到这些独立亚型中的病人并不多见,然而这样的标准对朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床表现的分类依然有价值. 本病发病率估计1/20万~1/200万.主要发生在婴儿和儿童,也见于成人甚至老人.不少报告提到男性患者居多. 症状和体征 患者的症状和体征,在很大程度上取决于浸润的器官.骨,皮肤,牙齿和齿龈组织,耳,内分泌器官,肺,肝,脾,淋巴结和骨髓都可被侵犯.细胞的浸润可显示功能的障碍.大多数病例1~15岁. 单个和多发性嗜酸性肉芽肿主要发生在大龄儿童和青年(常近30岁).发病高峰出现在5~10岁之间.单个和多发性嗜酸性肉芽肿约占朗格汉斯细胞组织细胞增生症病例的60%~80%.全身侵犯的患者有相似的骨质损害,常无力负重,并有突出表面的软性的肿块(有时有温感).放射线检查见病损往往边缘清楚,呈圆形或椭圆形,伴锯齿状边缘,给人以深刻的形象.但有些病损难以与Ewing肉瘤及骨肉瘤相鉴别. Hand-Schüller-Christian发生在2~5岁儿童,亦见于一些大龄儿童和成人.Hand-Schüller-Christian病约占朗格汉斯组织细胞增生症病例的15%~40%.表现为骨质缺损,眼眶部位肿块可引起突眼,视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视,由于齿龈和下颌浸润而引起牙齿脱落.骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅,肋,骨盆和肩胛骨).长骨和腰椎,骶骨较少受累.长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎.腕,头,膝,足或颈椎骨侵犯属罕见.常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙,实际上这是由于牙龈退缩,未成熟牙质暴露的缘故. 颞骨乳突和岩状部位受累所引起的慢性中耳炎和外耳炎十分多见.5%~50%病例可发生尿崩症,主要见于有全身性疾病和眼眶及颅骨受侵犯的患儿.40%系统性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患儿表现为侏儒.下丘脑浸润可引起高催乳素血症和低促性腺激素血症.其他多种罕见症状也见报告. Letterer-Siwe病是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症,约占1%.1例典型病例是年龄不到2岁婴儿,发生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹,有时呈现紫癜皮疹,侵犯头皮,耳壳,腹部以及颈与面部的皱褶区域.皮肤损伤可成为微生物入侵的门户,导致脓毒血症.常见耳溢脓,淋巴腺病,肝脾肿大.重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少,厌食,急躁,体重减轻.并有明显的呼吸道症状(如咳嗽,呼吸急促,气胸),严重的贫血,有时发生中性粒细胞减少.血小板减少常是死亡的先兆.由于这些表现,年轻患者往往被误诊或漏诊. 诊断 临床表现是鉴别诊断的依据.本病应与下列疾病相鉴别：包括伴有移植物抗宿主病或病毒感染的免疫缺陷综合征,白血病或淋巴瘤等浸润性疾病,网状内皮细胞贮积病,先天性感染,良性和恶性骨肿瘤,囊肿以及丘疹性黄色瘤. 根据活检标本的组织病理学特征可作出朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断.在病理片上朗格汉斯细胞常居多,并随病损期的长短而多变.早期病损,增生的朗格汉斯细胞分化较好.病损后期,朗格汉斯细胞较少,在有些病例则缺如.偶尔见到坏死伴极少量朗格汉斯细胞.多核型组织细胞是常见的,并与其他炎症性细胞(如粒细胞,嗜酸细胞,巨噬细胞和罕见的淋巴与浆细胞)同时存在. 其他诊断检查包括使用ATP酶,S-100蛋白,α-D甘露糖酶,花生植物促凝集素受体和弹性蛋白进行的免疫化学染色检查,可呈阳性反应,这些指标十分敏感但并非特异.需结合组织病理学的结果予以评估.通过电镜检出具有朗格汉斯颗粒［Ⅹ小体或球拍样小体(Birbeck颗粒)］或细胞表面表达CD1抗原特征的朗格汉斯细胞,始可确诊. 预后和治疗 低危组年龄＞2岁,造血系统,肝,肺或脾未受侵犯.危险组年龄＜2岁,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持续存在,患者常不能按照严格设计的方案,配合治疗,因而可出现多种器官受累症状(表137-2).在0~Ⅱ组的患者,特别是那些单个系统疾病的患者,几乎不需要全身性治疗,同时几无致残率,也不引起死亡.有些Ⅱ组和大多数Ⅲ组(即伴多系统疾病),需作全身性治疗,但一般还是有效的.Ⅳ组年轻并有多系统侵犯的患者,致残率和死亡率高达20%,尽管复发常见,然而几乎所有疗效良好的患者最后都可中止治疗.在成年患者亦可呈现慢性病情起伏的过程. 重型患者应住院并予最大剂量抗生素,保持气道通畅,营养支持(包括高能营养),血制品,皮肤护理,理疗以及必要的医护关怀.严格的卫生措施可有效地减少听道,皮肤和牙龈损害.施行清创术,甚至可切除严重受损的牙龈组织,以限制口腔病变.头皮脂溢性样皮炎可使用含硒质洗发液(每周2次).若洗发液无效,可局部少量使用皮质类固醇药剂,以在短期内控制小的病灶.对尿崩症或有其他的垂体功能减退症状的患者大多需补充激素治疗.2013年02月16日10742
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