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医学科普

图文解读:精神分裂症治疗不依从

发表者:石华孟 1117人已读

图文解读:精神分裂症治疗不依从

精神分裂症是一类严重的、持续终生的精神障碍。经过长期治疗,一些患者能够实现康复,但复发也相当常见,而导致复发的一个重要原因即在于治疗不依从。上海市精神卫生中心精神科石华孟

 

日前,精神医学领域知名专家John M. KaneChristoph U. Correll讨论了精神分裂症患者治疗不依从的相关因素及后果,并就如何改善依从性及总体转归给出了建议,全文917日在线发表于 J Clin Psychiatry。以下简要介绍治疗不依从的相关因素、评估、与复发的关系及复发的后果。

 

治疗依从性不仅仅是精神科的重要课题——除了精神分裂症之外,心脏病、糖尿病哮喘癫痫等同样需要每天用药,这些科室也面临着同样的问题。世界卫生组织(WHO)数据显示,慢性病治疗不依从在全球范围内都很常见,其中发达国家的治疗依从性不过50%,发展中国家更低。至于精神分裂症,三分之二的患者对口服抗精神病药至少部分不依从。

 

治疗不依从的相关因素

 

所有医生都希望慢性病患者能认识到,用药真的是有好处的,可以让自己感觉更好,物有所值。然而,大量因素可能导致患者治疗不依从,包括患者个人因素,与治疗相关(如副作用无法耐受或疗效不佳)的因素,以及患者的总体状况等,有时甚至防不胜防。

 

相比于其他慢性病患者,精神分裂症患者在遵医嘱服药方面尤其困难。例如,很多患者的自知力及认知功能显著受损;症状控制不佳本身即可导致治疗不依从;患者如果无法直观地看到服药的价值,坚持服药的可能性会非常低;抗精神病药的某些副作用可能实在难以耐受;患者的社会支持可能不够有力;合并物质滥用也可能导致治疗不依从……社会、经济、医疗系统的方方面面都可能导致药物无法进入患者体内,发挥其应有的疗效。

 

从实际操作的角度出发,每天督促患者服药有时相当困难。以下是一名患者家属的描述,其兄弟罹患精神分裂症:

「我感觉,患者确诊后决定服药是一件大事,而让他每天能按时按量服药完全是另一件事。我兄弟就是个例子,让他同时吃多种药物太费劲了……一次吃药没搞好,后边可能就是一连串的麻烦……不吃药给他造成了太多的麻烦,现在想想,有时被迫去急诊或许完全可以避免。」

 

治疗不依从的评估

 

另外一个遗憾的现象是,很多医生高估了患者的治疗依从性,仿佛看上去「听话」的患者就一定能够遵医嘱服药。一些医生对自己的患者存在认知偏倚,或是一种盲目的信心,认为「我的患者都让我治得很好,不吃药的患者都是其他医生的。」还有医生认为,文献中的数据纯属危言耸听,现实中的患者依从性比研究中要好,但事实却并非一定如此。

 

专家共识建议,评估患者的治疗依从性不能仅依靠患者自我报告,还要借助客观工具。例如,药物依从性评定量表(MARS)、药物态度问卷(DAI)或可一用,数药片或知情人评分也可能有意义。

 

1 10项药物态度问卷(DAI-10,试译)

粗体选项+1,非粗体选项-1

总分为正提示「依从」,总分为负提示「不依从」

640a.webp.jpg

然而,患者的自我报告终究很重要。为了改善其准确性,医生的询问技巧应有所改进。例如,不建议直接询问患者是否有不依从的现象,而应采用迂回战术,去询问患者的服药体验。

 

医生尤其应避免向患者传递以下信息——漏服药或自行停药的患者是「不好的患者」,而是应该告诉患者,治疗不依从其实是人的天性,很多人都会出现这种情况;尽管如此,我们作为医生,还是希望患者能够尽可能多地从药物治疗中获益。

 

(点击看大图)

 

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1 评估患者服药依从性的沟通技巧

Kane JM, Correll CU. et al. 2019

 

治疗不依从与复发的相关性

 

口服抗精神病药治疗不依从是复发最常见的原因。汇总五项比较连续服药及间断服药(如医生只在认为患者出现复发早期征象时才给药)的研究后发现,所有研究均显示,连续服药者的复发风险显著低于间断服药者。

 

间隔多长时间不服药,复发及入院风险即显著上升?基于现有数据,即便间隔只有1-10天,患者的入院风险即较连续服药时升高近一倍。

 

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2 不同抗精神病药停服时间下住院风险的OR

Kane JM, Correll CU. et al. 2019

 

另一项纳入6项研究的系统综述显示,停药后,77%的患者在1年内复发,2年后这一比例升高至90%。形成鲜明对比的是,治疗依从性良好的患者复发风险仅为18%

 

Robinson等追踪了104名首发精神分裂症患者,发现5年内82%的患者至少有过一次复发,而停药是复发最强力的预测因素——停药者的复发风险是坚持用药者的5倍。

 

复发的后果

 

伴随着每次复发,抗精神病药起效会更慢,疗效会更差,患者会遭遇更大的困难及疾病负担。影像学研究显示,复发与脑体积的进行性下降显著相关。具体而言,精神分裂症患者复发的危害包括:

 

自伤风险升高

 

伤害他人的风险升高

 

患者及其家人的痛苦更重

 

对友谊及人际关系的损害更重

 

上学受影响

 

职业功能受影响

 

患者自主权下降

 

社会耻感加重

 

与治疗相关的经济负担加重

 

无法回归基线功能的风险升高

 

迁延为难治性的风险升高

 

一项随访130名患者的研究显示,想达到同等程度的病情改善,第二次发作时所需要的时间更长。换言之,复发过后,病变得更难治了。

 

一项纳入603名荷兰精神分裂症患者的研究分析了停药≥30天与自杀的相关性。调整年龄及性别因素后,停药≥30天的患者发生自杀未遂的风险为连续服药者的近4倍。

 

患者与医生开展合作,对于降低复发及其不良后果(如失业)的风险是必需的。以下为一名多次复发患者的自述:

「我13岁就被诊断为精神分裂症,青少年和成年不久后的大部分时间都在医院里……找工作的过程中,我不仅要治病,还要跟精神病的坏名声作斗争。我从多次失业中吸取了教训,跟医生一起试了很多药。还好,我们研究出了一套联合治疗方案,我总算能从医院出来,而且还能一直工作。」


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发表于:2019-09-30 10:44

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