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医学科普

抑郁共病人格障碍:一个值得探讨的课题

发表者:石华孟 1170人已读

大约一半的抑郁患者共病人格障碍,主要为B类群(反社会型、边缘型、表演型及自恋型)和C类群(强迫型、依赖型、回避型)人格障碍。伴有人格障碍的抑郁患者临床结局往往更差,如抑郁发作时间更长、抑郁症状更严重、抑郁更容易复发、社会心理功能更差等。上海市精神卫生中心精神科石华孟

另一方面,人格障碍患者在一生中罹患抑郁的风险同样显著高于常人——不同人格障碍的抑郁共患率存在差异,但最高可达到90%

共病人格障碍对抗抑郁治疗的影响有多大?一项大型meta分析显示,使用抗抑郁药、电休克、心理治疗及安慰剂治疗抑郁时,共病人格障碍者疗效不佳的风险为未共病者的2倍以上(OR 2.16, CI 1.83–2.56)。此外,英国改善心理治疗服务(IAPT)项目中,共病人格障碍是抑郁转归不良的最显著的预测因素之一。

上述现象反过来可能同样成立,即共病抑郁也会对人格障碍的治疗产生负面影响:相比于未共病者,共病抑郁症状的人格障碍患者对心理治疗的反应更差。

治疗

有研究显示,单用心理治疗或联合药物治疗可改善一组人格障碍共病抑郁患者的抑郁症状;但这些研究无论是治疗手段还是评估疗效,均忽略了人格障碍与抑郁相互依存的关系,且证据均基于事后分析。迄今为止,可能尚无一项专门针对人格障碍共病抑郁患者开展的研究。

针对这一颇具临床挑战性的共病患者群体,本文作者建议采用综合性的治疗手段,并关注不同人格障碍的具体症状表现。例如,我们可以从发展学视角理解共病患者的抑郁

情感依赖性(anaclitic抑郁:患者对他人过度依赖,对于被他人抛弃而失去保护而感到无望及长期恐惧;

▲ 内射性(introjective抑郁:与情感依赖性抑郁显著不同,患者的特征为过度关心自我价值及自我批评,感觉内疚和失败。

事实证明,从情感依赖-内射维度进行评估,对于在治疗中采用各种立场均有帮助。

心理动力学治疗

一般而言,心理动力学治疗是人格障碍共病抑郁患者的治疗选项之一,因为此类疗法可着手解决这些患者长期存在的人际间及患者个人内部的问题。抑郁患者共病的人格障碍会阻碍医患工作联盟的建立,而心理动力学概念有助于理解和处理治疗过程中经常出现的一系列问题,如阻抗、移情、反移情等。

一项纳入54项研究、3946名个体的meta分析显示,短期心理动力学治疗的抗抑郁疗效显著优于对照,针对抑郁症状、一般精神病理学及生活质量转归的效应量 d=0.49-0.69。另一项研究中,患者的人格障碍症状在心理动力学治疗中有所改善,即便抑郁症状并无显著减轻。

图式治疗

对于共病患者,图式治疗(Schema-focused therapy)同样是一种有用的综合治疗手段。该疗法同时纳入了认知行为治疗、精神动力学治疗及人际治疗的成分,通常使用一系列的实验性干预手段,包括椅子技术、角色扮演、意象再加工训练等。治疗过程中,患者长期存在的有害的应对模式、自我批评及需求模式将受到挑战,患者将学习到如何满足他人的情感需求,并合理地让自己的需求获得满足。

尽管图示治疗最初用于治疗人格障碍,但一项发表于《美国精神病学杂志》的多中心随机对照研究显示,接受图式治疗的人格障碍患者的抑郁症状同样有所改善。通过改良,图式治疗可以直接有效降低个体对抑郁反应的易感性。

治疗建议

与药物治疗类似,为了获得最佳的临床转归,心理治疗的剂量同样重要。对于抑郁,患者通常会在4-6个月内接受12-20次治疗,病情复杂的患者所需要的治疗次数可能更多。对于人格障碍,大部分患者需要接受至少1年的治疗。心理治疗的频率可影响抗抑郁疗效:有研究显示,每周2次优于每周1次。

鉴于伴人格问题的抑郁患者出现不良转归的风险更高,临床中除评估抑郁症状外,还应评估人格问题。这一过程最好在抗抑郁治疗前进行,最晚在首次抗抑郁药治疗失败后进行。当患者处于急性抑郁状态时,诊断人格障碍存在风险;鉴于自评量表对抑郁心境所造成的应答偏倚较为敏感,此时有可能出现人格问题的过度诊断。为了更好地诊断人格障碍,建议采用结构化的临床访谈,以充分考虑到应答偏倚的因素。

结语

每一位抑郁共病人格障碍的患者均各有其特点,临床中应开展个体化治疗,充分了解那些与患者的病态人格模式长期交织在一起的症状。鉴于人格障碍与抑郁的共患率奇高,未来仍需开展研究,针对这一患者群体探讨更好的治疗手段。

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发表于:2019-10-09 15:15

患者评价
4
有帮助
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    y***o 2020-05-05 18:20:27

    期待医生更新:主任,很想了解家人如何与双向情感障碍共病人格障碍相处?家长如何改变自己,应对危机?这类问题的解决办法

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