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医学科普

儿童双相情感障碍——一个棘手的问题「临床争论 」

发表者:石华孟 608人已读

儿童双相情感障碍——一个棘手的问题「临床争论 」

最近的交流与Parry等人(Parry, Allison& Bastiampillai,2018)Van Meter等人(Van-Meter,Moreira& Youngstrom, 2011)发表的meta分析的重新审查有关,该分析估计儿童双相情感障碍的全球患病率约为1.8%。这项研究被广泛引用,并被作为证据,证明了有争议的儿童双相障碍诊断的有效性,这种诊断并不是美国独有的现象。上海市精神卫生中心精神科石华孟

 

 Parry等人纳入荟萃分析的研究有以下特征:(a)主要涉及的是青少年,而不是青春期前的孩子;(b)尽管存在重大分歧,但结合了家长和青年数据;(c)招募、评估方法、诊断标准和时间范围具有高度异质性,并不适合进行荟萃分析;(d)缺乏纵向观察证实诊断的稳定性和有效性。

 

Parry等人通过对这些研究的再检查得出结论,美国儿童双相情感障碍的发病率很低(约为0%-1%),在美国以外的国家更低,12岁以下儿童很少见。Van Meter, Moreira & Youngstrom(2018)对此进行了反驳。此外,他们认为,自从他们的荟萃分析发表以来,其他流行病学研究估计了类似的儿童双相情感障碍的发病率。

 

当然,这个论证是循环的,因为你会得到你想要的。也就是说,结构化访谈来源于DSM-III的诊断标准。在DSM-III之前,在注意力缺陷多动障碍(ADHD)或运动亢进的背景下,类似于那些儿童躁狂症的症状,如慢性易怒、情感风暴和不受抑制的冲动行为,被认为是这种病症的一部分——而不是单独的共病性情绪障碍。然而,从DSM-III开始,这些症状被转移到ADHD的指标中,然后完全从诊断标准中消失了。随后,出现了儿童双相情感障碍和后来严重的心境障碍的诊断,并设计了结构化访谈来探讨这些症状。

 

此外,第一批报告可能有躁狂样症状的研究招募了来自三级精神病医学诊所的青春期前儿童(Wozniak等人,1995)。几乎所有这些孩子都患有慢性疾病,并符合ADHD或其他形式的神经发育障碍的标准。毫不奇怪,主要的躁狂类症状包括了那些之前被定义为神经发育障碍诊断的一部分的症状。

 

因此,关键的问题不在于青春期前儿童是否存在这些症状,而在于这些症状与双相情感障碍有任何关系吗?

   

对双相父母的子代进行的多项前瞻性纵向高风险研究的证据清楚地表明,最早可诊断的躁狂或轻躁狂性外显症状通常出现在青春期或成年早期,在青春期之前极其罕见或完全不存在(Duffy, Vandeleur, Heffer & Preisig, 2017)。考虑到双相情感障碍的高遗传可能性,双相父母的孩子表现出最早的双相情感障碍的发病风险最高,特别是来自具有高度易感性且遗传学信息丰富的家庭的孩子。

 

然而,除了BIOS的研究之外,世界各地的纵向高危子代研究都没有观察到被提议的儿童双相情感障碍表型,这就提示,这不是双相情感障碍的有效早期发病形式。

 

青春期前儿童的纵向随访研究进一步阐明了这一问题。此类研究证实,患有神经发育障碍(即社交和语言交流障碍)的儿童,在成年后发展为精神病障碍的风险更高,这些儿童的抑郁症状轨迹似乎受到精神分裂症和多动症的遗传风险因素的影响(Rice et al.2018)

 

青春期前多动症儿童的纵向研究表明,成年期患多动症、抑郁症和药物使用障碍的风险较高,但双相情感障碍则没有。最后,对被诊断为儿童双相情感障碍的青春期前儿童进行的纵向研究显示,他们有持续性的神经发育障碍和慢性易怒、情感风暴和冲动、抑郁的症状,在某些情况下还有精神病症状,但成人双相情感障碍则没有。

   

纵向研究强调,精神病理学是一个不断变化的目标,在儿童期逐渐发展为明确的精神病学诊断,并在成年后迅速发展。此外,症状跨越了诊断界限,仅凭症状是不够的,没有其他信息数据,如家族史、背景和突发病程,就无法做出有效的稳定诊断。

 

发展的观点为描绘新发疾病的特征轨迹和区分疾病轨迹提供了非常有用的有利视角。有证据表明,双相情感障碍患儿在发病前具有正常或天才的学术功能和完整的大脑结构和功能。

 

经典的双相情感障碍遵循一个高度复发(间歇性和缓解性)的过程,其中快速循环是罕见的。儿童临床前因,如果存在,通常表现为内在障碍或睡眠问题。

  

儿童双相障碍的诊断是一个难题。青春期前儿童存在慢性情绪不稳定、易怒、冲动和情感风暴的症状,但几乎完全存在于已确定的神经发育障碍的背景下。如果我们决定将这些症状重新定义为双相情感障碍等共病症的变体,则这些症状将存在,我们会将其计入新的诊断。

 

此外,评分者使用设计的结构化访谈来评估这些症状的可靠性很高。但是,诊断的有效性是一个完全不同的问题。最棘手的问题是,没有任何来自高风险或临床纵向研究或影像学或遗传学研究的证据支持这种儿童双相情感障碍表型与成人双相情感障碍有关。相反,提出的儿童双相情感障碍表型似乎确定了一个亚群,他们具有与神经发育障碍相关的症状,如慢性易怒,情绪失调和冲动。

 

不断发展的精神病学诊断的方法,要考虑到新出现的精神疾病的原型发展轨迹,考虑到目前的症状,临床病程和家族史。理想的情况是,使用多种模式进行综合临床评估。

 

我们应该努力描述疾病从起源到发展和紧急临床过程到稳定的成人诊断的发展轨迹。通过这种方式,我们将能够改善早期的准确识别并绘制与疾病发作相关的生物标记和风险过程。


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发表于:2020-07-23 09:53

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