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就诊指南

14、免疫系统疾病与高血压

发表者:吴小庆 1191人已读

 14、免疫系统疾病与高血压无锡市人民医院心血管内科吴小庆无锡市人民医院心血管内科吴小庆

中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会,北京高血压防治协会,中国高血压联盟,北京大学医学部血管健康研究中心

  自身免疫病可以从疾病本身和治疗药物两方面影响血压。

       疾病方面包括系统性或结缔组织病肾损害(如红斑狼疮、硬皮病等),因各种肾脏疾病导致的肾移植术后,大动脉炎引起的主动脉或肾动脉狭窄等;药物方面有糖皮质激素、免疫抑制剂(如环孢素)、非甾体消炎药(NSAIDs)等

14.1 流行病学特点 以肾动脉狭窄为例,一项19992014 年的研究调查了2 047 例肾动脉狭窄引起的高血压,其中259 例(12.7%)是大动脉炎导致的,且肾动脉狭窄的最常见病因在不同年龄段中差别很大, 40岁人群中最主要的病因为大动脉炎,占比60.5%,而>40 岁人群中94.7% 的病因为粥样硬化,大动脉炎的比例仅占3.8%。除了年龄因素,女性因大动脉炎导致肾动脉狭窄的比例明显高于男性89。自身免疫病的治疗经常需要使用糖皮质激素,但长期应用糖皮质激素将导致医源性库欣综合征。无论是医源性还是内源性,库欣综合征患者中约80% 存在高血压90。接受糖皮质激素治疗的患者中约20% 出现了高血压,且其中一些人的病情可以十分严重91-92。糖皮质激素诱发的高血压更常出现在老年人及有高血压家族史的人群中。环孢素导致的高血压在硬皮病患者当中也很常见93

14.2 病理生理特点 免疫结缔组织病的共同特点是临床表现为多系统损害和血清中大量的自身抗体,病理特点为累及大小不等的血管炎。当血管炎累及大动脉、肾血管及肾实质时,患者即可出现不同程度的高血压。不同的免疫结缔组织病发生继发性高血压的机制不完全相同,可分为:

1)病变累及肾动脉及其分支,肾供血不足,造成血管紧张素的上升,血压升高,主要的疾病有系统性硬化病、结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病等;

2)病变累及肾实质,肾单位大量丢失,导致水钠潴留和细胞外容量增加,以及RAAS 激活、排钠减少,导致高血压,高血压又进一步升高肾小球内囊压力,形成恶性循环,加重肾脏病变。这类疾病包括狼疮肾炎、原发性舍格伦综合征、显微镜下血管炎、类风湿关节炎等;

3)病变直接累及大血管,如主动脉缩窄,这类疾病主要为大动脉炎、白塞病;

4)非疾病本身的其他因素:长期服用某些治疗药物(如环孢素A、肾上腺皮质激素、非甾体消炎药等)及因慢性炎症引起的肾淀粉样变等2-379

  大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病,是引起血压升高的主要病种,达半数以上大动脉炎患者并发高血压,或以高血压为首发表现。常累及主动脉及其主要分支如头臂动脉干、锁骨下动脉、椎动脉、颈动脉、肺动脉、冠状动脉及肾动脉等,导致相应部位血管的狭窄甚至闭塞,从而引起相应症状和体征。病理表现为受累的血管可发生全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润,偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。由于血管内膜增厚,导致管腔狭窄或闭塞,少数患者因炎症破坏动脉壁中层,弹力纤维及平滑肌纤维坏死,而致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤94。自身免疫病常用治疗药物也可以导致高血压(见表9)。

14.3 临床诊断要点及鉴别点 免疫结缔组织疾病导致的高血压多有较明确的免疫结缔组织病史,有蛋白尿、血尿、肾功能异常、eGFR 降低、肾脏大小或形态异常,且以上表现可早于高血压出现,血压常难以控制,必要时行肾脏活检以明确诊断3

  大动脉炎的临床表现缺乏特异性,主要取决于受累部位。累及肾动脉,引起肾动脉狭窄,导致肾血管性高血压,临床可见以舒张压升高为主要表现,可在腹部听诊闻及肾动脉杂音;累及胸腹主动脉,导致主动脉严重狭窄则主要表现为上肢高血压,下肢脉弱或无脉,双下肢血压明显低于上肢(ABI<0.9),狭窄部位听诊可闻及明显杂音。累及升主动脉,炎症破坏动脉壁中层导致升主动脉扩张或出现升主动脉瘤,继发主动脉瓣相对关闭不全,可出现相应体征,如主动脉瓣舒张期杂音等,临床表现为收缩期高血压;长期动脉炎症导致全身动脉硬化而出现高血压。大动脉炎也缺乏特异的血清标志物和监测疾病活动的可靠实验室指标,临床上习惯用C 反应蛋白和动态红细胞沉降率(ESR)作为疾病活动的检测指标。CT 及核磁可显示受累血管病变,核磁检查可通过血管壁水肿情况反映疾病活动程度。对可疑受累的动脉进行血管造影检查可明确狭窄部位、程度、侧支情况等。这些检查对大动脉炎的诊断具有重要价值。美国风湿病学会的大动脉炎诊断(分类)标准:

    (1)发病年龄 40 岁;  

    (2)肢体间歇性运动障碍;

    (3)肱动脉搏动减弱;

    (4)血压差>10 mmHg

   (5)锁骨下动脉或主动脉杂音;

   (6)血管造影异常。

    符合上述6 项中的3 项者可诊断本病75当血压控制良好的患者突然血压升高时,应考虑到药物引起的血压波动。自身免疫病治疗中常见的可引起血压波动的药物见表2。通常,药物引起的血压升高幅度不大,持续时间较短,但也有导致高血压急症的报道。诊断时需要仔细评估患者使用的处方药和非处方药93

14.4 常规治疗及治疗的特殊点 由于高血压在免疫结缔组织病患者中具有较高的发病率,在此类患者首诊及治疗过程中,需提高筛查高血压的意识,一旦确诊高血压,除积极控制其高血压外,尚需治疗相应的原发免疫结缔组织病。免疫结缔组织病人群的血压控制目标与其他人群相似。

  已出现慢性肾脏病的患者收缩压应当控制在130~139 mmHg 的范围内,可根据个体耐受程度调整。RAAS 抑制剂可以有效减轻蛋白尿,推荐使用的药物为1 RAAS 抑制剂与1 CCB 或利尿剂搭配,不推荐同时使用两种RAAS抑制剂2

  大动脉炎所并发的高血压应使用降压药控制血压,以拮抗疾病本身和治疗药物引起的高血压。CCB 是安全有效的药物,ACEI/ARB 应慎用于单侧或双侧严重肾动脉狭窄。常规或单纯降压治疗多难以控制血压,应积极强调对大动脉炎的治疗。所有大动脉炎患者都应尽早给予足量糖皮质激素诱导缓解,维持3~4 周后逐渐减量。免疫抑制剂与糖皮质激素联合应用可增加疗效,使用过程中应严密监测血尿常规及肝肾功能,警惕骨髓抑制、肝功能损害等不良反应。对于已存在严重动脉狭窄的患者,可考虑在疾病活动控制后行血管重建术,首选腔内治疗,失败者可开放手术治疗3。大动脉炎继发高血压并不少见,而疾病预后也与高血压控制程度及造成相应器官并发症相关。因此需要临床医师充分掌握大动脉炎继发高血压相关诊治要点并予以积极治疗,从而提高患者生活质量并改善疾病预后。

  对于药物引起的高血压,停药一般可以使患者血压恢复正常,若无法停药,则应增加适当的降压药物以控制血压,具体治疗方法及注意事项见表2环孢素可以替换为他克莫司,这种药物的升压作用弱于环孢素,西罗莫司和霉酚酸酯则几乎没有肾毒性和升压作用93


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发表于:2020-06-11 22:32

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