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就诊指南

无创中心动脉压(CAP)及左右心功能测定在高血压精准治疗中的地位

发表者:吴小庆 1199人已读

18、无创中心动脉压(CAP)及左右心功能测定在高血无锡市人民医院心血管内科吴小庆

压精准治疗中的地位

中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会,

        北京高血压防治协会,中国高血压联盟,北京大学医学部血管健康研究中心

18.1 无创中心动脉压 中心动脉即主动脉,中心动脉压是主动脉根部血管壁承受血液的侧压力,其是左心室射血的压力负荷,中心动脉压分为中心动脉收缩压(CSBP)、中心动脉舒张压(CDBP)、中心动脉脉压(CPP)。一般所指的中心动脉压即中心动脉收缩压,中心动脉压是以左心室射血及中心动脉脉搏波为基础,由血管充盈和外周阻力共同形成。中心动脉压测定的方法主要有有创和无创两种,有创导管法测量中心动脉压采用左心导管直接测量升主动脉根部压力,是中心动脉压测量的最准确的方法,但属有创检查,成本高、操作难度高,临床广泛开展有一定的局限性,因此目前临床上广泛应用无创法测定中心动脉压。

     18.1.1 无创中心动脉压测定原理 无创中心动脉压测定主要是通过动脉脉搏波分析仪检测颈动脉或桡动脉的压力波形,将周围动脉压力波形通过公式转换可获得中心动脉压波形。动脉压力波形的转换主要基于波反射的基础。假设动脉血压波形是一个复合的正向波,由左心室喷射血液而产生,外周细小动脉阻力高,因此大部分血液被重新反射回到升主动脉,因此在动脉树的任意位点记录到的压力波形都是前向波与返回波共同形成的复合体。多个反射的“小波”叠加在一起形成一个单一“有效”的反射波,从而使中心动脉的收缩压力增加。反射波增压指数(AI)即用于量化波反射,是指周围血管压力波反射叠加引起收缩压升高的值与脉压的比值。随着压力(和增压指数)的增加,主动脉绝对收缩压增加,并且放大,肱动脉和主动脉脉压的比率随之减小。动脉脉搏波分析仪通过采集桡动脉、颈动脉或肱动脉的压力波形计算出AI,再使用全身传递函数合成主动脉压力波形,从而算出CSBP CDBP

  目前主要有两大类方法来记录动脉脉搏波形:一种是应用高品质压力传感器的笔形探头,在很小的压力敏感区域范围内,从体表动脉(如桡动脉)处获得连续的动脉压力波形;另一种是以袖带为基础,通过袖带给手臂肱动脉施加舒张压的压力负荷后,通过示波器传感器在10 s 内获取连续的肱动脉脉搏波。脉搏波的采集点直接与臂部血压的测量相连接。通过得到的肱动脉脉搏波,使用生物数学算法(广义传递函数)可以根据上臂肱动脉脉搏波数据计算主动脉脉搏波速度,即为aPWV(主动脉脉搏波),再应用专用算法(ARCSolver算法)将外周血压测量值计算得出主动脉血压(中心动脉压)130。多项研究证实该仪器与有创导管方法测得的中心动脉压数据之间具有良好的一致性。应用动脉脉搏波分析或以袖带为基础记录的前臂示波轨迹,可算出全天多个时间点的中心动脉压,以得到24 h 中心动脉压记录131

18.1.2 中心动脉压与血压的相关性 2003 ESH/ESC 指南指出:中心动脉压与肱动脉压存在差异1322008年,大型研究ACCTII 通过对10 613 例入选对象进行观察,发现70% 以上的经测量肱动脉血压标定为临界高血压的患者,其中心动脉压数值却和高血压1级患者相似。这表明外周动脉压测量正常的患者,其中心动脉压却不一定正常。同时发现测量肱动脉收缩压相同的患者,其中心动脉收缩压却不一定一致。王新宴等133通过对中国30 个省(自治区、直辖市)80 129 例青年男性的血压数据进行分析,结果发现肱动脉血压与中心动脉压之间存在1~55mmHg 的差值。其中,肱动脉收缩压均显示为140 mmHg 1 141例受试者,中心动脉压分布在96~136 mm Hg。由此看出,按照外周血压的标准,可能会对一些中心动脉压相对较低的受试者进行降压治疗,而对于那些中心动脉压升高的个体,其肱动脉血压可能低于当前治疗标准的阈值,没能得到及时治疗。因此,2013年欧洲高血压指南中已提出了中心动脉压对于鉴别青年人的真假高血压存在应用价值134

18.1.3 中心动脉压测定在高血压精准治疗中的地位

      18.1.3.1 反映靶器官损害和预测心血管事件 理论上,中心动脉压与靶器官损害和心血管疾病关系更为密切,且对于心血管事件的预测价值优于外周肱动脉压,且近年来一些前瞻性的临床随访研究证实,中心动脉压升高与心、脑、肾等器官损害及其并发症发生有非常密切的关系。STRONG 心脏研究发现中心动脉压预测心血管事件的能力优于外周动脉(肱动脉)压力;进一步校正颈动脉粥样硬化病变,中心动脉压与心血管事件仍然明显独立相关135ASCOT-CAFE 研究比较阿替洛尔和氨氯地平对肱动脉压和中心动脉压的影响,发现阿替洛尔组与氨氯地平组对肱动脉收缩压和脉压影响的差异很小,但是对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大,阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别明显高于氨氯地平组。而对中心动脉压参数与复合终点事件(所有心血管事件,介入治疗和发生肾脏损害)关系的多因素分析得出,经基线资料校正后,只有中心动脉压显示与复合终点事件有明显关联(P<</span>0.05136。表明中心动脉压(主动脉压)比外周动脉压(肱动脉压)具有更好的临床预测价值。因此,在降压治疗过程中,应该更为关注中心动脉压。在2018 ESC 高血压指南中提出:在高血压患者中,中心动脉压可以预测心血管事件,并且与肱动脉血压相比,降血压药物降压作用存在差异2

18.1.3.2 指导降压药物应用 首先,前文已提到用肱动脉压力来指导降压治疗可能会造成一些患者治疗不足(肱动脉血压为临界,中心动脉压数值却和高血压1 级患者相似),或者造成过度治疗(肱动脉血压升高,中心动脉压却还在正常范围的患者)。因此,用中心动脉压来评估患者左心室后负荷承受的真实压力、判断是否启动降压治疗是有一定价值的。另外,由于中心动脉压可反映靶器官损害程度,因此降压药物的选择也可参考对中心动脉压的影响,以此减少对靶器官的损害。虽然在多数情况下中心动脉压与肱动脉压是平行的、相关的,但是该前提并非在任何情况下都成立,尤其在老年人或者采用不同类型降压药物进行治疗时,对中心动脉压的影响有所不同,不同药物对中心动脉压的影响见表25。在一项随机交叉比较噻嗪类利尿剂、β- 受体阻滞剂、二氢吡啶类CCB ACEI 对肱动脉和中心动脉收缩压影响的研究中,发现噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB 降低肱动脉和中心动脉收缩压的幅度相同;β- 受体阻滞剂降低中心动脉收缩压的幅度小于肱动脉;ACEI 降低中心动脉收缩压的幅度大于肱动脉。ASCOT-CAFE 研究发现阿替洛尔组降低中心动脉收缩压与脉压幅度小于氨氯地平组136。因此,仅凭治疗后肱动脉收缩压下降幅度,有可能过高或过低估计了具有重要意义的中心动脉压下降程度;可根据患者的中心动脉压水平,精准选择合适的降压药物(见表25)。

18.2 无创左右心功能测定

      18.2.1 左右心功能测定原理 左右心功能同步检测技术是基于脉图理论,通过桡动脉、颈静脉监测的技术,结合心电图、心音图以得出比较全面的评估心功能的量化指标。该系统基于生物学血管系统的弹性管膜理论,从桡动脉及颈静脉采集动脉波及静脉波,根据脉搏图像分析理论及技术,采用时域分析的方法,对患者血流动力学参数用计算机进行准确分析,得出各项心血管功能

变化的临床判断指标。即应用心电图、心音图、动脉传感器及静脉传感器进行无创采样,可得出左右心功能的时相、容量、阻抗及压力等50 余项血流动力学参数,达到了同时多功能检测左右心功能的目的。

18.2.2 左右心功能在高血压分型及精准治疗中的作用(1)早发现,早干预:该系统所测得部分人群的平均动脉压、平均收缩压、平均舒张压超出参考范围时,用普通血压计测得的数据尚未达到临床高血压判定的标准,表明已存在高血压倾向,继而可能发展成高血压,这些患者可尽早进行危险因素干预,改变不良生活方式,改善饮食,加强运动等。(2)依据血流动力学表型指导治疗:应用左右心功能的测定,评估心脏、血管状况及血流动力学指标,将高血压更加细化分为高动力型、高心排血型、高阻抗型、高容量型及混合型而选择不同作用机制的降压药联合(见表26)。如高动力型可选择β- 受体阻滞剂;高排量型可选择利尿剂+β- 受体阻滞剂;高阻抗型可选择CCB。一项研究对原发性高血压病患者采用无创血流动力学指导的药物调整,调整前后患者的家庭收缩压从152.1 mm Hg 降低至131.0 mmHg,降幅达21.1 mm Hg;而常规的药物调整组,调整前后其收缩压下降10.2 mmHg,两组结果有明显差异。从研究数据看,以血流动力学的表型来管理血压,具有一定的精准性,对促进血压达标会带来帮助。同时使高血压患者治疗不仅是数值达标,而是真正意义上的心脏、血管、靶器官的保护,从而延缓靶器官的损伤。

 

                        25 不同降压药物对中心动脉收缩压的影响

降压药种类                 中心收缩压

ACEI                            

ARB                             ↓ -

β- 受体阻滞剂                 ↑↑

CCB                             ↓ -

  利尿剂                           -


注:↓表示降低,- 表示无明显变化,↑↑表示明显增加


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发表于:2020-06-25 12:27

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