就诊指南
中国高血压急诊专家共识
发表者：吴小庆 382人已读
中国高血压急诊专家共识
一、高血压亚急症的治疗原则：
没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后，甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血，并影响预后。
休息可以使血压下降，因此在初始（起始数小时内）应以动态监测为主，应在休息并观察的前提下，给予口服降压药治疗，24~48h将血压逐渐降至160/100 mmHg，之后门诊调整剂量，可应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标。
应以口服长效降压药物为主，避免静脉用药或口服快速降压药，避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能会引起过度降压以及反射性心动过速。
二、高血压急症治疗的基本原则和控制目标：
降压应遵循迅速平稳降低血压、合理选择降压药物的原则。
1、血压控制节奏和降压目标：
高血压急症的血压控制并非越快越好，也并非越低越好，应针对不同合并症，细化并个体化治疗。
降压治疗第一目标：
高血压急症降压治疗的第一目标是在30~60 min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异，合并的靶器官损害不一，这一安全水平应根据患者的具体情况决定。除特殊情况外，建议第1~2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25％。在紧急降压治疗时，应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，有时可导致组织灌注不足和（或）梗死。
降压治疗第二目标：
在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后2~6h将血压降至约160/100 mmHg，根据患者的具体病情适当调整血压。
降压治疗第三目标：
若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。
三、高血压急症相关疾病的治疗推荐
1．急性主动脉夹层
在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持收缩压到100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。
药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率，可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压。
2．急性脑缺血性卒中
急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时，则需要静脉降压药物，将收缩压降至180 mmHg，舒张压降至110 mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。
而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控，管控目标应顾及颅脑外科手术；部分颅骨切除减压术前，管控目标≤180/100 mmHg；术后8h内，管控目标收缩压为140～160 mmHg。
降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
3．急性脑出血
对于收缩压150～220 mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，急性期降低收缩压到140 mmHg是安全的。对于SBP>220 mmHg的脑出血患者，持续静脉输注降压药物进行强化降压，同时严密监测血压是合理的措施。
降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物，如乌拉地尔、拉贝洛尔等。
4．蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）尚无最佳的血压控制目标值，参考患者发病前的基础血压来修正目标值，高于基础血压的20％左右，避免低血压。动脉瘤处理前将收缩压控制在140～160 mmHg是合理的。
尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后急性血压控制。
5．高血压脑病
高血压脑病降压治疗以静脉给药为主，1h内将收缩压降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50％。
降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平，硝普钠因可能引起颅内压升高，使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。
6．急性心力衰竭
高血压急症引起急性左心力衰竭，常表现为急性肺水肿，为缓解症状和减少充血，应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压，降压幅度在25％以内，推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。
药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。
7．急性冠脉综合征（ACS）
对于一般ACS患者，治疗目标建议收缩压＜130/80 mmHg，舒张压>60 mmHg，MAP降至60～100 mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值，尤其是老年人群。
药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油，可联合应用β受体阻滞剂。
8．围术期高血压
年龄≥60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜150/90 mmHg；年龄＜60岁的围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30％。
药物推荐短效β受体阻滞剂（艾司洛尔）、乌拉地尔等。
9．嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，还可选用硝普钠，如果存在心律失常和心动过速，可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。
10．急诊应激高血压
在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。
11．子痫前期及子痫的管理
子痈前期患者，需降低血压≤160/110 mmHg。孕妇并发器官功能损伤，则血压应控制在＜140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg。
首选拉贝洛尔、肼屈嗪。
12．儿童高血压急症
儿童高压血急症最初的6～8h降压水平不超过25%，在随后的24～48h，血压可进一步降低。
首选拉贝洛尔、硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。
13．老年高血压急症
应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。＞60岁老年人的收缩压目标为降至150 mmHg以下，如能耐受，还可进一步降至140 mmHg以下，降压速度不宜过快，需遵循高血压急症的总体降压节奏。
本文整理自：中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）. 中国急救医学. 2018, 38(1): 1-13.
本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
发表于：2020-11-21 21:34
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