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就诊指南

中国高血压急诊专家共识

发表者:吴小庆 382人已读

中国高血压急诊专家共识

 

一、高血压亚急症的治疗原则:无锡市人民医院心血管内科吴小庆

没有证据表明高血压亚急症紧急降压治疗可改善预后,甚至血压的突然下降会导致脑、心脏和肾脏的缺血,并影响预后。

休息可以使血压下降,因此在初始(起始数小时内)应以动态监测为主,应在休息并观察的前提下,给予口服降压药治疗,24~48h将血压逐渐降至160/100 mmHg之后门诊调整剂量,可应用长效制剂控制血压,以期在数周内血压达标。

应以口服长效降压药物为主,避免静脉用药或口服快速降压药,避免口服硝苯地平片或静推尼卡地平等钙离子拮抗剂,可能会引起过度降压以及反射性心动过速。

 

二、高血压急症治疗的基本原则和控制目标:

降压应遵循迅速平稳降低血压、合理选择降压药物的原则。

1、血压控制节奏和降压目标:

高血压急症的血压控制并非越快越好,也并非越低越好,应针对不同合并症,细化并个体化治疗。

降压治疗第一目标:

高血压急症降压治疗的第一目标是在30~60 min将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异,合并的靶器官损害不一,这一安全水平应根据患者的具体情况决定。除特殊情况外,建议第1~2小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。在紧急降压治疗时,应充分认识到血压自身调节的重要性。如果通过治疗血压急骤降低,缩小血管床的自身调节空间,有时可导致组织灌注不足和(或)梗死。

降压治疗第二目标:

在达到第一目标后,应放慢降压速度,加用口服降压药,逐步减慢静脉给药的速度,逐渐将血压降低到第二目标。建议给予降压治疗后2~6h将血压降至约160/100 mmHg,根据患者的具体病情适当调整血压。

降压治疗第三目标:

若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定,在以后24~48h逐步降低血压达到正常水平。

 

三、高血压急症相关疾病的治疗推荐

1.急性主动脉夹层

在保证脏器足够灌注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持收缩压到100120 mmHg,心率控制在≤60/min

药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫䓬控制心室率,可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压。

2.急性脑缺血性卒中

急性缺血性卒中准备溶栓者或给予其他急性再灌注干预措施时,则需要静脉降压药物,将收缩压降至180 mmHg,舒张压降至110 mmHg以下。不准备溶栓的急性缺血性卒中24h内的降压治疗则需谨慎。

而对于大面积脑梗死患者也需要行血压管控,管控目标应顾及颅脑外科手术;部分颅骨切除减压术前,管控目标≤180/100 mmHg;术后8h内,管控目标收缩压为140160 mmHg

降压药物可选择静脉输注拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。

3.急性脑出血

对于收缩压150220 mmHg且没有急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,急性期降低收缩压到140 mmHg是安全的。对于SBP>220 mmHg的脑出血患者,持续静脉输注降压药物进行强化降压,同时严密监测血压是合理的措施。

降压药物可选择快速降压、平稳可控且不增加颅内压的药物,如乌拉地尔、拉贝洛尔等。

4.蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血(SAH)尚无最佳的血压控制目标值,参考患者发病前的基础血压来修正目标值,高于基础血压的20%左右,避免低血压。动脉瘤处理前将收缩压控制在140160 mmHg是合理的。

尼卡地平、乌拉地尔等可以用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后急性血压控制。

5高血压脑病

高血压脑病降压治疗以静脉给药为主,1h内将收缩压降低20%25%,血压下降幅度不可超过50%。

降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平,硝普钠因可能引起颅内压升高,使用时需要更加谨慎。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。合并抽搐的高血压脑病患者需同时给予抗惊厥药物。

6.急性心力衰竭

高血压急症引起急性左心力衰竭,常表现为急性肺水肿,为缓解症状和减少充血,应静脉给予血管扩张剂作为初始治疗方案。早期数小时应迅速降压,降压幅度在25%以内,推荐血管扩张剂联合利尿剂治疗。

药物推荐硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。

7.急性冠脉综合征(ACS

对于一般ACS患者,治疗目标建议收缩压<130/80 mmHg,舒张压>60 mmHgMAP降至60100 mmHg,遵循高血压急症的总体降压节奏。需个体化制定降压目标值,尤其是老年人群。

药物推荐首选硝酸酯类如硝酸甘油,可联合应用β受体阻滞剂。

8.围术期高血压

年龄≥60岁的围术期高血压患者,血压控制目标<150/90 mmHg;年龄<60岁的围术期高血压患者,血压控制目标<140/90 mmHg糖尿病和慢性肾病围术期高血压患者,血压控制目标<140/90 mmHg。术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。

药物推荐短效β受体阻滞剂(艾司洛尔)、乌拉地尔等。

9.嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤降压和术前治疗首选α肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔,还可选用硝普钠,如果存在心律失常和心动过速,可在α受体阻滞剂的基础上加用β受体阻滞剂。

10.急诊应激高血压

在血压监测的条件下使用可控性高的静脉降压药物,如乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等。

11.子痫前期及子痫的管理

子痈前期患者,需降低血压≤160/110 mmHg。孕妇并发器官功能损伤,则血压应控制在<140/90 mmHg,不可低于130/80 mmHg

首选拉贝洛尔、肼屈嗪。

12.儿童高血压急症

儿童高压血急症最初的68h降压水平不超过25%,在随后的2448h,血压可进一步降低。

首选拉贝洛尔、硝普钠,可选用艾司洛尔、尼卡地平或乌拉地尔。

13.老年高血压急症

应测量直立位血压,以排除体位性低血压,并评估降压治疗的体位效应。>60岁老年人的收缩压目标为降至150 mmHg以下,如能耐受,还可进一步降至140 mmHg以下,降压速度不宜过快,需遵循高血压急症的总体降压节奏。

 

本文整理自:中国急诊高血压诊疗专家共识(2017版). 中国急救医学. 2018, 38(1): 1-13.


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发表于:2020-11-21 21:34

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