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湿疹资料汇编

皮炎湿疹皮肤病

发表者:赵东奇 人已读

皮炎湿疹类皮肤病所需讨论的疾病有接触性皮炎、湿疹、异位性皮炎和药物性皮炎等,这一组病是皮肤科最常见多发病,在部队中也颇常见,其发病率甚高,据统计约占该科门诊的1220%,即在各类皮肤病中占第一位。皮炎湿疹这一类病人大多数是变态反应引起,当然,也有些与非变态反应、遗传等因素有关,其发病原因相当复杂,某些病的真正病因至今未搞清。不少总是有待探讨研究。此外,鉴于皮炎湿疹的皮损变化多端,各时期皮损,如急性、亚急性、慢性都可呈现,其局部治疗处理均有差异。处理妥当,可获事半功倍效果,否则适得其反。因此,如果学会掌握这类皮肤病局部处理原则,那么,对其它皮肤病患部处置也就不成问题。由此可见,皮炎湿疹类疾病是学员学习的重点内容。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

第一节 接触性皮炎(Confact Dermafifis)接触性皮炎系皮肤接触外界致敏或刺激物质后,在接触部位引起急性炎症反应。

【病因及发病机理】

本病按发病机理不同大体上可分为原发刺激与变态反应两种类型,临床所见以后者为多。

一、原发刺激性接触性皮炎该型患者无选择性,是皮肤或粘膜对外界刺激物的直接反应。发病与否主要取决于接触物质刺激性强弱,同机体自身关系不大。通常引起皮炎的物质本身具有强烈刺激性,是同它接触的人都可病。例如任何人由于于不慎皮肤接触上浓硫酸,不久之后肯定会发生皮肤急性炎症。有人提出,原发刺激物损伤表皮细胞后,细胞中的溶酶体由于崩解而释放出酸性酸酶等溶蛋白酶,可参与破坏皮肤组织,对本型皮炎的发生可起到一定作用。能够引起本型皮炎的接触物质最常见是化工原料,诸如强酸强碱等。某些刺激性较弱的物质,如肥皂、有机溶剂,某些工业原料等,若长期反复接触接触也能引起皮炎。

二、变态反应性接触性皮炎:由于此型皮炎的接触物质往往不具有强烈刺激性,仅仅是有过敏素质的人接触该物质方能发病。所以这一型皮炎,只发生于少数的敏感者,而对大多数人并不用担心。

一般的物多是小分子化学物质,故不具有抗原性,属于半抗原。它须与表皮内载体蛋白结合后才能形成完全抗原。从而获得抗原性,然后作用于机体,最终导致IV型变态反应的发生。但经观察研究已注意到本型皮炎和体液免疫也有关系。换句话说,变态反应性接触性皮炎的发生,不单是T细胞的作用,B细胞的作用也不可小看。此外,表皮中的郎格罕细胞(Langerhams cell)在本型皮炎所起的作用亦应值得关注,因该细胞具有运送、处理和传递抗原信息的能力。

可以引起变态反应性接触性皮炎的外界物质甚多,其中最主要是化学物质,象香水、各种润肤美容香脂、雪花膏、口红等化妆用品;肥皂、塑料、橡胶等化学制品;清凉油、红汞、磺胺药膏、抗生素软膏等外用药物:油漆、染料、杀虫剂等化学产品及镍、铬等金属物品。另外,植物性能引起皮炎有漆树、荨麻、银杏、无花果等。尚有动物的皮革、毛、羽毛等也可引起本型皮炎。

【临床表现】

接触性皮炎症之临床往往以急性发病为常见,若刺激物必原发性刺激物,一般在接触后,短者几分钟,迟的数小时内即可发病;如果是致敏物于初次接触,须经4日以上的潜伏期,但再次复发者多在24小时内起病。

皮损惯发于接触致病物质的部位,但遇敏感性增高的病人,也可以涉及到远离接触物的其他部位。由于露出部位是最容易同外界物质接触,故该部也是本好发部位。接触性皮炎病情轻重的程度,损害之形态和范围,主要取决于致病物质的性质、浓度、接触方式和时间以及机体之耐受性或敏感性。若轻症患者,仅仅是红斑、丘疹而已;如病性重者,可呈现水疱、中、大小疱、糜烂、渗出,甚至溃疡坏死。但就皮炎总体而言,本病皮疹较单一,缺乏多形性皮损,即其损害多处于同一时期的皮疹。病变处境清晰可辨,肿胀较显著,在组织疏松处,如眼睑、外阴等部位尤甚。

病人自觉患处瘙痒,且常伴有烧灼感。属原发刺激型接触性皮炎,还可呈疼痛。皮炎剧烈的患者,有时还可发生全身症状,如浑身欠适、发热、畏寒等。

接触性皮炎有自限性,原因去除后,大约两周左右可痊愈。本病无复发倾向,若不再接触原致病物则不复发,但如果长期反复接触致病物质时,可演变成为慢性皮炎而使病变处呈苔藓样变。此外,临床上还能偶见多次接触致病物质后而脱敏。

【诊断与鉴别诊断】

依据有接触致病物质史,损害发生于接触部位,皮损单一,缺乏多形性,界限分明及自觉痒甚等临床表现特点,一般可做出诊断。必要时尚考虑施行斑贴试验以辅助诊断。

变态反应性接触性炎应与急性湿疹相鉴别(如下表)

表10-1接触性皮炎与急性湿疹鉴别

 接触性皮料 急性湿疹 病因 易查明致病物质 很难查清
好发部位 暴露或接触部 常对称泛发
皮损特点 皮疹形态单一可见小、中、大水疱,甚至溃疡、坏死、界限,清楚有时肿胀彰明 呈多形性发疹,以小水疱为主,不出现中大小疱,溃疡及坏死境界欠明,可见轻度肿胀
主观症状 痒外,可伴烧灼或疼痛 自觉痒
病 程 病程短,除去病因后易治愈 病程长,去除刺激后不一定改善
复 发 无复发倾向 容易复发


【治疗】

首先应积极查找病因,尽快除去病物质,但要注意保护患处,避免手抓及其它有害物质再刺激。如由碱性物质招引皮炎,可用弱酸去洗;倘若酸性物质引发者,可取12%碳酸氢钠溶液冲洗中和。与此同时,嘱咐患者今后避免再接触致病物质。

一、内用疗法

(一)抗组胺类药,本品内服,可视为常规疗法,对止痒,缩短病程有裨益。

(二)雷公藤内服:每次2片,每日三次,对变态反应性接触性皮炎有较好疗效。

(三)皮质炎固醇激素:对病情严重者,多主张采用激素短程疗法,如应用强的松30-40mg,早晨一次顿服,连用5天,收效斐然。

(四)钙剂:多使用10%葡萄糖酸钙10ml,静注,每日一次,5次为一疗程。

(五)病变处肿胀严重者,特别发于面部时,可采取以下措施,可能促进早日消肿。

1.10%葡萄糖溶液500ml , 静滴或50%葡萄糖溶液100ml,静注,每天一次。

2.应用利尿药,如安体舒通20mg,3次/日或双氢克尿噻25mg,23次/日.

二、外用疗法

对症处置,其原则与急性湿疹相同(见本章第二节)。此外必须牢记本病外用药有三大禁忌:其一,忌选具有强烈刺激作用的药品为主药;二则主药浓度宁低勿高;其三,急性期通常不采用酊剂,软膏等剂药。

【预防】

平时多注意加强自身防护,避免再去接触已发生过接触性皮炎的致病物质。日常生活中慎用容易引起致敏的外用药,如磺胺药膏或高浓度之化学物质。至于使用药物或其它方法脱敏不宜提倡。

 

第二节 湿疹(Eczema)
所谓湿疹,缘于本病损害处具有渗出潮湿倾向之征,故名。该病可称得最常见的皮肤病,在部队中也不乏此种患者。中医文献有数十种病名与现代医学称为湿疹的表现很相似,如浸淫疮、湿癣、四湾风等。

【病因及发病机理】

湿疹的病因及发病机制相当复杂,涉及体内、外多种因素。变态反应在湿疹的发病机制上占有很重要的位置,湿疹可能发生在皮肤的一种迟发型变态反应。本病常常发生于具有过敏素质的个体。凡有此素质的人,对体内外各种致敏物质,如食物中蛋白质,尤其是鱼、虾、蛋类及牛乳,还有化学物品、植物、动物皮革及羽毛、肠道中寄生虫,感染灶等的作用较正常人容易发生过敏反应。有的甚至连日光、风热、寒冷等物理刺激皆可诱发湿疹。

此外,湿疹的发生,有时还可能同神经功能障碍、内分泌失调、消化不良、肠道疾病、新陈代谢异常等有一定的关系,一言以蔽之,湿疹的发病往往是诸种因素共同相互作用所致的。诚然,临床上也可见到,由于坚持锻炼身体或环境改变,使湿疹病损自然消退而获痊愈。

还必须指出,湿疹易复发,原因何在?有人解释为这是患者敏感性增高以及致敏物质的多源性之缘故。

【临床表现】

湿疹临床症状变化多端,但根据发病过程中皮损表现不同,可将本病分为急性、亚急性和慢性三种类型,兹分述如下:

一、急性湿疹

本型湿疹可发生在全身任何部位,但往往较易见于头部,四肢屈侧、阴部、手足背等部位。常呈对称分布,一般为局限在某些部位,而全身泛发性湿疹甚少见。

皮肤损害表现为多形性,即红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等各种皮疹可互见。也就是说,在同一病变处,于同一时期内,可出现上述3~4种以上损害。患处炎症反应通常较明显,尤其中央部位更为显著,往往伴有糜烂、渗出、。但病损境界不清楚,肿胀也较轻。

自觉痒甚,其瘙痒程度与发病部位,个人耐受性的不同而有所差异。痒以夜间尤甚,症情厉害,可影响睡眼。还有因搔痒而易并发细菌感染,从而引发毛囊炎、疖肿、脓疱疮、淋巴管炎、淋巴腺炎等化脓性皮肤病。

急性湿疹如经妥当处置可获痊愈,但易复发。临床上也时常观察到由本型湿疹移行为亚急性或慢性湿疹。

二、亚急性湿疹

当急性湿疹炎症反应缓解、红肿、渗出明显减轻。整个病变以丘疹为主,间有轻度糜烂,少量渗液、且伴有少许结痂或鳞屑、则可称之为亚急性湿疹。

此期湿疹,主观痒依然存在,病程可达数周之久。倘若病性迁延不愈者,可演变成慢性湿疹;如果处理欠当,症情迅速恶化剧变,还可逆转为急性湿疹。

三、慢性湿疹

该型湿疹可以在发病伊始就呈慢性型,但多数是从急性、亚急性演变而成,还可见于急性湿疹反复在同一部位发生,最终转变成慢性湿疹。

慢性湿疹好发于四肢,如手足、小腿、肘窝、窝等处,分布也多对称。皮损常是局限型,呈皮肤增厚、浸润彰明、往往成苔藓样变,色素沉着屡见不鲜,境界分外清晰。

患者常诉说剧痒难忍,遇热或夜幕降临时尤甚。病情缠绵,经年累月难得痊愈。在此期间,如局部治疗处理欠当或饮食刺激性食物,可使慢性湿疹急性发作,这时其临床表现如同急性湿疹。

湿疹还可凭依发生部位不一样而患处命名。现简述如下:

耳部湿疹:惯发在耳后皱襞处,中医称旋耳疮。皮损呈红斑、糜烂、渗出少许、结痂及皲裂。多对称分布、痒感较著、易并发感染。以儿童患者占多数。

乳房湿疹:多见于女性,常在哺乳期易患此病。好发于乳头、乳晕及其周围,往往双侧同时受累。皮疹呈红斑、浸润、糜烂、渗出及结痂,有时伴皲裂。自觉痒甚,且有轻度痛感。若停止哺乳,症状可迅速改善,直至获痊愈。

手部湿疹:本型最大特点是易受气侯影响,多见冬天加重,而夏季缓解。常常侵犯指背,皮损表现浸润增厚较明显,可伴皲裂及脱屑。奇痒难名,往往因洗涤剂等刺激而招致病情恶化。

小腿湿疹:此型临床较为常见,好发生在胫部内、外侧面,分布对称,皮疹表现与急性或慢性湿疹相同。某些患者并发静脉曲张,多在小腿下三分之一处,患处因血液回流障碍,可引起慢性瘀血,局部色素沉着颇著,有的还可发生贵疡。

女阴或阴囊湿疹:发生于女阴或阴囊部位,皮损呈红斑、糜烂及渗出,也可出现苔藓样变,色素沉着明显,该部湿疹、由于神经分布丰富故自觉奇痒难忍。

肛门湿疹:病发于肛门处,亦可涉及附近皮肤,皮损常为浸润肥厚,湿润或少许渗出,也能引起皲裂。剧痒。

除上述以外,在临床上还有部分湿疹,其症状表现非同寻常。为此,将这些湿疹称为特殊型湿疹,现介绍如下:

一、传染性湿疹样皮炎:

此病常继发于细菌性化脓性皮肤病,如中耳炎、溃疡、瘘管及褥疮等。从上述病灶中排出分泌物,而使其周围皮肤受刺激或致敏所引发的皮肤病。损害以感染病灶为中心向周围扩展和漫延,表现为肿胀、红斑、水疱、脓疱、糜烂、渗出及结痂等。病变处可出现同形反应,即皮损与机械性损伤的形状相一致。自觉瘙痒或轻度痛感。

二、自体敏感性湿疹

本型湿疹亦称自体敏感性皮炎常认为患者对自体内部皮肤组织所产生的物质过敏而引发。这种湿疹在发病之前,身体某处已有一个湿疹病灶或其它皮肤病。皮损呈全身泛发性对称性湿疹样变。间以小水疱或丘疱疹为主,也可出现同形反应,即皮损沿抓痕呈线状排列。此种湿疹往往在上述原发病灶急性发作7~10天后才致病。自觉痒甚。本病症状可随原发病灶好转而改善或消失。

三、婴儿湿疹

本病是婴幼儿期最常见的皮肤病,多为满月后方发病。惯发于头面部,其他地方也可被波及。皮疹表现与急性或亚急性湿疹相同,时作时休,容易复发。剧痒难忍,故夜间哭闹、躁动不安。常伴有胃肠道症状,如腹泻等。目前,不少学者认为婴儿湿疹是异位性皮炎之婴儿型,但对此还有异议,理由为还有部分婴儿湿疹不是异位性皮炎。故此,提倡还可沿用婴儿湿疹之病名。

四、钱币状湿疹

又称货币样湿疹。常发生为手背、四肢伸侧及臀部,往往对称分布,以冬秋季节多见。皮损形状似钱币,园形或类园形,直径约2~5cm,损害为红斑基础上出现丘疹或丘疱疹,间可见滴状糜烂及渗液。甚痒,病程呈慢性经过,对治疗反应尚好,但也易复发。

【诊断与鉴别】

主要根据病史及临床表现特点,诊断较容易。急性湿疹皮疹表现为多形性、对称分布,倾向渗出;慢性型皮损呈苔藓样变;亚急性损害介于上述两者之间。自觉瘙痒剧烈;容易复发。对特殊型湿疹应注意其独特临床症状,诊断也不困难。

急性湿疹应与接触性皮炎鉴别(详见本章第一节)。

慢性湿疹需同神经性皮炎鉴别(详见下表)

表10-2 慢性湿疹与神经性皮炎别

 慢性湿疹 神经性皮炎
 
病 史 常由急性湿疹转变而来 先有瘙痒后发皮疹 
皮 损 苔藓样变 伴色素沉着可急性发作倾向渗出 苔藓样变明显 无色素沉着倾向干燥 一般无渗出 
好发部位 多见于四肢、手足及阴囊部 好发于颈项 骶部及四肢伸侧 
敏 感 性 对刺激性药物敏感性高 易急性发作引起渗出 可耐受多种药物及理化等刺激 


【治疗】

本病应尽量去除可疑的病因,但通常不易办到;避免对病变处任何不良刺激,如手抓、水洗、用力揩擦和某些不适宜的治疗;忌食致敏性或刺激性食物,象饮酒、喝咖啡、食海鲜、蛋、乳、蒜、辣等。

一、内用疗法

(一)抗组胺药物:组胺受体H1拮抗剂,如苯海拉明、非那根、扑尔敏、赛庚啶等是各型湿疹常用药,既可单用或联用,还可与镇静药伍用。

(二)镇静剂:常用于瘙痒剧烈者,往往与抗组胺药联用,这类药品以安定、眠尔通及鲁米那等较常用。

(三)钙剂或奴夫卡因疗法:对急性湿疹或全身泛发者最为适宜,可用钙剂静注或内服;也可应用佛夫卡因静滴,初次用量可按奴夫卡因每日每公斤4mg 计算,加入5%葡萄糖液,配成0.1%奴夫卡浓度、静滴。以后可逐渐增加用量,直至奴夫卡因每天500mg为止,每天静滴一次,10次为一疗程。

(四)维生素类:维生素B1、B12、C、E烟草酸及菸酰胺等均可用于治疗湿疹,其中常用维生素C抗组胺药合同,可能提高疗效。

(五)皮质类固醇激素:多用来治疗自体敏感性湿疹或传染染性湿疹样皮炎,往往与抗生素联合应用,常能迅速奏效。但对非特殊型湿疹、皮质激素疗法不宜提倡。

(六)雷公藤片:内服,每次1~2片,每日三次,对某些湿疹患者有一定效果。

(七)中医中药治疗

急性湿疹以祛风、清热、利湿为治则,常用消风散或胃芩汤加减。但发于下肢应用四妙散更好;在阴部选龙胆泻肝汤为妥。

慢性湿疹以养血祛风、养血润燥或生津润燥尤宜,多用当归饮子、养血润肤汤、润肤饮等加减。

二、外用疗法

外用药中的主药多选具有止痒、消炎作用的角质促成剂或皮质激素。

外用药剂型的挑选应依据临床皮损表现来酌定,如红肿明显,渗出多者应选溶液冷湿敷,4次/日;为红斑、丘疹时可用洗剂、乳剂、泥膏、油剂等;呈水疱、糜烂者需用油剂;表现为鳞屑、结痂者当用软膏;若苔藓样变者多择泥膏、软膏、乳剂、涂膜剂、酊剂及硬膏等。

三、基它疗法

慢性湿疹久治无效,可酌选浅层X线照射,放射同位素32P、90Sr敷贴治疗或冷冻疗法。此外,还可采用皮质激素局部注射封闭,如选强地松龙注射液,以0.25%奴夫卡因或生理盐水稀释2.5mg/ml后行患处皮下浸润注射,每周1~2次,约4~8次可获良好。

第三节 异位性皮炎(Afodic dermafifis)
本病又名异位性湿疹或遗传过敏性湿疹。异位性皮炎这一病名为1933年由瓦也斯(Wise)及苏兹伯格(Sulzberger)最早提出的。而“异位性”一词为柯卡(coca)于1925年首先倡议,其含义是:患者或家族成员易罹患哮喘病、枯草热、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等疾病史;对异种蛋白过敏;病人血青中lgE值增高;患者血青中嗜酸性白细胞增多。

【病因及发病机制】

异位性皮炎病因和发病机制颇为复杂,至今为止尚未完全阐明。

该病原因之一遗传性过敏素质格外惹人注意,患者本人及其家族中成员对某些体内外物质的敏感性往往高于正常人。据统计表明:双亲皆有“异位性”表现者约70%后代也可呈“异位性”;若父母中仅一方见“异位性”则子女大致半数可见有“异位性”;然而在“异位性”病人中还有40%的父母未发现“异位性”。

本病的变应原以食物,特别是蛋白质食品尤为常见。另外,通过呼吸道吸入的各种物质,如屋尘、花粉、动物之毛及皮屑等亦不能忽视。通常认为婴儿期似乎是以食物过敏为主,而儿童期后却对吸入物过敏居多。

除上述以外,季节气侯变化、精神紧张、强烈搔抓刺激、出汗等均易使本病病情加剧。

异位性皮炎发病机制既可以是变态反应,也有非变态反应。其中有许多问题尚未获得一致结论,而且有些是相互矛盾的。对此需要今后努力实践,积极去探讨研究。

【临床表现】

异位性皮炎可分为婴儿期、儿童期和成人期三个阶段。

一、婴儿期异位性皮炎

本型临床表现与婴儿湿疹相同,两者难于区分(详见本章第二节)。患儿可在2岁左右症状逐渐缓解,甚至自愈。其中有些患者至儿童期或成人期可再次复发;还有部分病人迁延不愈,可持续发展到儿童期,直至成人期。

二、儿童期异位性皮炎

此型多见于婴儿湿疹愈后,到6~10岁时再次发病;也可以自婴儿期持续演变而来;还有少数患者至儿童时期方始发病。

儿童期异位性皮炎又可分二型,即湿疹型和痒疹型。

湿疹型多发于四肢屈侧,特别是肘窝和腘窝。皮损表现与成人的亚急性或慢性湿疹酷似。常见为多数密集小丘疹、丘疱疹和小水疱,往往相互融合成片,部分呈苔藓样变。

痒疹型好发于四肢伸侧及背后,皮疹表现为全身性疏散分布的米粒至黄豆大丘疹、损害处干燥,陈旧皮损小而硬。病变处抓痕累累,往往伴有局部淋巴结肿大。

儿童期异位性皮炎自觉奇痒,以痒疹型尤甚,可因搔抓以至继发细菌感染。病程呈慢性经过,常反复发作,可逐渐痊愈或发展迁延为成人期异位性皮炎。

三、成人期异位皮炎

本期病人多有婴儿期或儿童期异位性皮炎之病史。皮损惯发于四肢屈侧、颈部、也可发生于前额、眼睑、手背等处。还偶有全身泛发者。病变较局限,皮疹多呈苔藓样变或淡红色丘疹性片块,表面可见细鳞屑附着和色素沉着。

患处瘙痒非常,往往因搔痒剧烈而继发感染。病程为慢性经过,病性时轻时重,最终亦可逐渐痊愈。

异位性皮炎典型患者要经历上述三个阶段的表现,即婴儿期,儿童期和成人期。但也可不出现婴儿期而直接进入儿童期或成人期异位性皮炎。有些患者仅有异位性皮炎表现,某些病人除有鼻炎外,还可伴发其他过敏性疾病,如支气管哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等。个别患者可伴发白内障和视网膜剥离,此外,本病患者往往伴有皮肤干燥、毛囊角化、掌纹增多及皮肤白色划痕征现象。异位性皮炎易引起细菌感染或并发病毒性皮肤病。

【实验室检】

本病患者血液中嗜酸性白细胞计数增多;病人血液清中lgE升高,用被动转移试验可测知;用特异抗原做皮试可呈阳性即发反应。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现对婴儿期异位性皮炎可以作出诊断,而其它期异位性皮炎,还须结合辅助检查方能作出诊断。

本病同婴儿湿疹鉴别,关键为于前者有“异位性”,而后者无此表现。

异位性皮炎还应与婴儿脂溢性皮炎相鉴别,后者多为生后第3~4周开始发病。皮疹为红斑和油性鳞屑,缺乏多形性特点。好发于头部,亦可累及眉部、鼻唇沟、耳后、颈部等处。自觉轻痒或不痒。预后良好,往往于数月之内可痊愈。

【治疗】

尽量寻找发病原因并去除之,但较困难;注意调整饮食,切忌过饱,避免进食易致敏的物品,如喂食牛乳、鸡蛋白、柑桔等;哺乳母亲以清淡饮食为好,贝类食物及酒类应禁用;尽量减少外界不良刺激、如手抓、外用肥皂、热水烫洗等;衣着应较宽松、轻软,避穿毛制品或尼龙织品;本品忌种牛痘,避免接触新近种过牛痘或单纯疱疹患者,以防发生牛痘样疹或水痘样疹。

一、内用疗法

(一)抗组胺类药:可选用1~2种抗组胺药内服,对婴儿期异位性皮炎可用0.2%苯海拉明糖浆,2~4mg/kg .d ,分三次服用。

(二)镇静剂:为加强止痒效果,可应用镇静剂、常用鲁米那(小儿剂量为0.5~1mg.次)或冬眠灵,(小儿剂量是0.5~1mg/kg.、次)。往往与抗组胺药伍用,可能提高疗效。

(三)助消化药:可酌选酵母片、乳酶生、维生素B1等口服以帮助消化,对促进本病好转或康复有裨益。

(四)皮质类固醇激素:仅适用于顽固、重症的成人期异位性皮炎,使用小剂量短疗程的治疗,如强地松20~30mg/日,可获较满意效果。对其它期的异位性皮炎,不主张采用皮质类固醇激素疗法。

(五)抗生素:若有继发细菌感染者必要应用抗生素,可选择麦迪霉素、红霉素等,但最好不用青霉素,因本病患者青霉素过敏的发生率较高,故应予重视。

(六)中医中药治疗:可参考本章第二节。

二、外用疗法

对症处置,治则和用法与湿疹相同。

第四节 药物性皮炎(Dermafifis medicamentosa)
药物性皮炎可简称为药疹,系指药物通过内服、注射或别的途径进入机体后,引起皮肤粘膜炎症反应。病情严重的患者,可伴有内脏损害,甚至死亡。

事物总是一分为二的,如同“水能载舟,也可覆舟”一样,药物既可治病救人,也能致病害人。据一些单位统计,药疹发病率约占门疹初疹患者的0.5~2.3%,随着人民生活日益改善和医卫生事业的蓬勃发展,该病发病率无疑将会增加。为此,医务工作者须要掌握药疹的有关知识,以尽量减少本病的发生。

【病因与发病机理】

药物是药疹发生的外因,这是不言而喻。药物这个外因中有药物中的杂质、剂量、种类、用药途径、聚积作用及抗原性等诸多因素与药疹发生有一定关系,但相比之下,我们认为药物的抗原性是引起药疹最重要的原因。众所周知,药物大多数是小分子化学物质,只能算是半抗原,它必须与机体内蛋白质结合后变成全抗原,这时药物才具有抗原性。临床上使用抗原性越强的药物,其产生药疹的机会也就越多。如抗生素剂、解热镇痛药类、安眠镇静剂、磺胺药制品等四大类,是引发药物性皮炎最常见的药物,约占所有药疹的半数以上,当然还有抗癫痫药、吩噻嗪类等药品所引起的药疹、也甚引人瞩目。在这里必须指出,昔日认为药疹主要是西药引起的。但最近几年观察,随着中草药剂型创新改革和临床广泛应用,由中草药引发的药疹之报告也屡见不鲜,故应引为警惕。更值得注意的是,引起药疹的原因,有时较隐蔽而容易被疏忽,这大概有以下几种情况:第一,某些有药物作用的食物或饮料中所含色素或香料,它们的本质也具有药物之作用。因此,亦能引起过敏反应;第二,药物有时以意想不到方式进入机体,例如饮食注射过青霉素奶牛的乳,吃含有防腐剂或抗菌制品的食物,这时药物可不知不觉地进入人体;第三,交叉过敏,即对化学结构式相似的药物也引起过敏反应,象对普鲁卡因过敏的人,服用磺胺药后也可以引起药疹,因上述二种药物化学结构式很相似,以上情况,往往可导致误诊,故应予足够重视。

另外,药疹的发生尚有一个更为主要之原因,那就是人的因素,即人所共知的内因,换名话说,唯有人(具有过敏体质)对该药物产生了敏感性,否则也不会引起药疹,这是外因必须通过内因起作用的缘故。因此,服药的人虽多,但发生药疹的毕竟是少数。

本病发病机理十分复杂,尚有不少总是有待今后研究阐明。但皮肤病学才倾向认为,大多数的药疹仍是变态反应所引起的。其主要根据如下:

一、药疹发生有一定的潜伏期,首次用药者须经4~20日的潜伏期,倘若致敏状态已形成后,则多数在十分钟至24小时内,即可发病。

二、药疹的发生与药物的剂量及其药理作用无关。已发生过药疹的人,即使应用该致敏药的很小剂量,仍然可再次发病。

三、某些病例可用致敏药进行脱敏。

四、痊愈后的患者,若应用与原致敏药物化学结构式相似的药物、亦可引发药疹,这就是前面已叙述过的交叉过敏;还有另一种情况,当病人处于敏感状态增高时,尚可对一些在化学结构式毫不相关的药物发生过敏反应,这便是所谓的多价过敏或多原过敏。

五、本病采用皮质类固醇激素、抗组胺类药等抗过敏治疗、可以获得良好的效果。

除此之外,某些药疹的发病机理可能与药物毒性作用或光敏感作用有关。前者象药物性剥脱性皮炎,一般认为该病是药物剂量使用过大或服用时间太久所致的毒性反应;后者如内服磺胺药后,一旦暴露于阳光下,就可能发生皮炎。

【临床表现】

本病患者必有用药史,不少病人可以询问得知既往有药物过敏史。药疹症之临床多种多样,除少数为局限性外,常为全身泛发性对称分布。皮损本身无特异性,可呈经斑、紫斑、丘疹、风团、水疱、糜烂、结痂、鳞屑等。同一种药物在不同人身上,可出现不同类型的皮疹;反之,不同药物在同一患者身上,可发生相同皮肤损害。自觉病损处有程度不一瘙痒感。不少药疹患者还有发热、浑身不适等全身症状。病性重笃的药疹,可累及肝肾等脏器。兹将临床上较常见的药疹类型介绍如下。

一、固定性药疹

此型药疹颇具特色,皮损发生具有固定性,在患者初次发疹后,每次服药再致病时,往往于原处复发皮疹,且常见逐次扩大和增多的倾向。固定性药疹是最多见的一种药疹,约占全部药疹的50%。以男性患者居多,男女之比9:1。一般认为由第Ⅵ型反应引起的。多由磺胺制剂、解热镇痛药、安眠药等所招引。抗生素除四环素外,通常不引发本型药疹。该病皮损多发于皮肤粘膜交界处、如口唇、阴茎等部位,数目不定,一般不对称。皮疹为红肿斑、大水疱及色素沉着斑,园形或椭园形,境界分明。患处有灼热和瘙痒感,但缺乏全身症状,也不波及脏器。

二、麻疹或猩红热型药疹

本型药疹也较为常见,可能与Ⅵ型变态反应有关。一般发病急骤,损害常累及躯干部或面颈部迅速向躯干和四肢扩展。皮疹呈弥漫性鲜红色斑疹或米粒大至绿豆大红色斑丘疹。密集对称分布。其形态极似麻疹或猩红热样外观,但皮损较多,色泽更鲜红、瘙痒更剧烈。与此同时,常伴有发热、畏寒等全身症状,但比传染病的麻疹或猩红热之症状轻些。内脏一般不受累。半数以上病人,在去除病因(致敏药物)2周后,皮疹损害有望完全消退。该型药疹一般预后尚好,但也有个别患者,由于没有及时停用致敏药物而导致药物而导致演变成剥脱性皮炎型药疹。

三、剥脱性皮炎型药疹

该型药疹在各型药疹中病情较为严重,在皮质类固醇激素应用之前,预后不佳、易致死亡。本病可能是Ⅵ型变态反应所致,也有认为是药物毒性作用所引起的。据国内文献报告引起这一型药疹的药物有鲁米那、胂剂、青霉素、磺胺药、砜类药品、链霉素、山道年、氨硫脲、复方阿斯匹林、异烟肼、大伦丁等,其中以鲁米那为最常见。该型药疹潜伏期较长、多在20日以上。皮损呈全身红斑、肿胀、尤其面部水肿更显著,常伴渗液和结痂。继之出现一段较长时间的表皮剥脱期,全身可见大量脱屑,于手脚部位常呈手套袜套状大片鳞屑剥脱。重者指甲、头发均可脱落。多数患者伴有高热、畏寒以及水电解质平衡失调。部分的病人因肝、肾、造血器官受侵犯而引起全身衰竭、最终可能并发肺炎,继发败血症或心力衰竭而致死亡。病程颇长,可持续一个月以上,甚至达到2-3个月。

四、大疱性表皮松解型药疹

又名中毒性表皮坏死松解型药疹,系所有药疹中最严惩的一型。本病虽然发生率较低,但症性重笃,予后多不良,死亡率甚高。致病药物多为解热镇痛药、磺胺类制剂,笨巴比妥以及青霉素等。本型药疹临床表现以发病急剧、病情险恶、病程短暂为特征。皮疹初起为红斑,可迅速扩展,常在4天之内遍及全身,皮疹中还常见有水疱或大水疱。并很快转变成广泛性松弛性表皮松解,其状如烫伤样,触痛较明显。病变处往往可查见表皮呈多数相互平行的长条皱纹。患部易擦破而形成大片表皮剥露,即尼氏(Nikolsky)征阳性。眼、口腔、食道粘膜也常受累。胃肠、肝、肾、心、脑等脏器均可同时被侵犯。病人体温可高达40℃左右。如无并发症,患者可在3-4周内痊愈,病程通常不逾一个月。

五、荨麻疹和血管性水肿型药疹

这一型药疹可由第Ⅰ型或Ⅲ型变态反应所引起,是过敏性疾患常见的皮肤表现之一。引起本病的药物很多,其中以青霉素、血清、疫苗、磺胺类药、器官浸剂、水扬酸类药等最易引起。皮疹表现为大小不等、形状各异的风团,多泛发全身和对称分布。药物过敏反应所致的荨麻疹与普通的荨麻疹往往无法区别。但常因前者发病急剧、皮损广泛、颜色鲜红、瘙痒强烈、皮疹损害消退所用时间较长而提示我们给予注意。

倘若风团损害发生于皮下组织疏松的阴部、眼睑、口唇等部位时,可使病变处局部水肿著明,病情进展较快,以致眼不能睁、口难开、阴部高度肿胀、自觉灼痒、此即谓之血管性水肿。当这种皮损发生在喉头处,可因声门水肿窒息而危及生命,应引起注意。

六、紫癫型药疹

此型药疹在临床上又可分血小板减少和非血小板减少性紫癜二型;前者乃由药物的作用使血小板减少而发生紫癜;后者系对药物发生过敏反应、导致皮肤毛细血管通透性增加而出现紫癜。两型临床表现皆经紫癜为主,间也可见红斑或其它皮疹,个别患者尚呈现血疱。病情轻者仅皮肤受累,重者则有风湿性紫癜,腹性紫癜等。引起本型药疹的最常见致病药物是水扬酸类衍化物及安乃近。其次为巴比妥类药物、链霉素及磺胺药等。

【诊断与鉴别】

根据有用药史,有一定潜伏期、发病急、皮疹全身泛发、分布对称、瘙痒较剧、停药后病性好转等一般可做出诊断。过敏反应所引起的药疹,为了掌握病人致敏药物,必要时可施行过敏试验,常用有如下几种:

一、皮肤划痕试验:于前臂屈侧表面,按常规消毒后,用无菌针头在该处划数条痕,以不出血为度,然后将被试验物轻搽其上。阳性反应者多在10-30分钟内出现风团样反应。这时可将被试药物用水洗拭去。鉴于绝大多数药物属于半抗原,须与机体内载体蛋白结合后方具有抗原性,故阴性结果不能排除药疹。本试验可靠性较差。但要注意有皮肤划痕症者不作此试验。

二、皮内试验:试验部位通常选择前臂屈侧皮面,于近手掌处先作一对照注射,然后向上5公分左右处做药物皮试。阳性者可于5-30分钟内出现风团样反应,且周围绕以红晕。严重反应,尚可出现水疱或坏死,高度敏感者可诱发过敏性休克。本试验较可靠,应用也较广,但具有一定危险性,有人主张对容易引起严重反应的药物,最好先作皮肤划痕试验,若为阴性再作本试验。但阴性者也不能排除诊断、其理同皮肤划痕试验。

三、结膜囊试验:将被试药物配成一定深度,滴少许于结膜囊内。阳性者可于15-30分钟内结合膜出现肿胀及充血反应。

四、放射免疫测定-放射变应原吸附试验(radoallergosorbent test RAST):该试验即用同位素标记lgE抗体,测定药物过敏病人血中lgE抗体的定量法。由于本试验所需的抗原物质尚未解决好,故还不能普遍推广应用。

五、嗜碱性白细胞脱颗粒试验法:即在体处镜下观察抗原与抗体反应时,嗜碱性白细胞颗粒有溶解脱失现象。试验可分直接和间接法,前者即用患者的嗜碱性白细胞与致敏药物作用使嗜碱性白细胞出现脱颗粒现象;后者系取兔嗜碱性白细胞同病人血青加致敏药物的作用可间接观察兔嗜碱性白细胞脱颗粒现象。本试验优点较安全,无任何危险性。

总而言之,前三种方法不一定可靠,而且还具有一定危险性,特别是第二种方法。故除非绝对必要,否则不宜提倡。后面介绍二种试验是在体外进行,还是可以创造条件进行应用。仅能作为第Ⅰ型药物变态反应的检法。如临床上遇到必要时,还是可以创造条件进行应用。

药物性皮炎临床表现较复杂,可模仿许多疾病的发疹、故药疹必须与相关的发疹疾病鉴别。

一、传染病(麻疹、猩红热):无用药史,全身中毒症状较明显、皮疹色泽不如药疹鲜艳,自觉不痒或轻痒,传染病还有各自固有体征,如猩红热有杨梅舌及口周围苍白圈,皮肤转白试验阳性。麻诊颊粘膜可查见科氏斑。

二、非药致敏的荨麻疹、多形红斑等;无服药史,病情较缓和、疹色较不鲜艳,皮损广泛分布稍差,主观痒亦较轻。

【治疗】

一、停用一切可疑的致病药物:在治疗疾病过程中,一旦发现全身泛发性皮疹,首先要考虑药疹,这时可根据用药与发疹时间关系,药物抗原性强弱及其所发疹型体面向性等进行综合分析判断,立即停用可疑的致病药物,然后再进一观察是否为药疹。

二、加快体内致病药物排泄:可让病人多饮水或静脉输液。

三、内用疗法

(一)抗组胺类药:如内服苯海拉明、扑尔敏等多作为常规用药,还可使用维生素C或钙剂静注。

(二)皮质类固醇激素:对重症患者,应早给予,可用氢化考的松200-300mg 、维生素C1000mg, 加入于5-10%葡萄糖液1000ml 中静滴,每日一次。俟病情好转后,再逐渐减少用量,并可改换强的松内服。

(三)对症处理

1.注意水电解质平衡。

2.口腔、食道粘膜严重受累时,可行肠外营养,如给予能量合剂等。必要时尚可考虑少量输血。

3.水肿严重者,可投与利尿剂。

4.并发感染者须用抗生素。

5.肝、造血系统受累者,可酌情给予保肝、输血或血浆等相应处置。

四、外用疗法;对症处理。

【预防】

一、治疗前应仔细询问病人有无药物过敏史。

二、严格掌握用药适应症,以防滥用药物。

三、用药宜简单,这样可减少药疹发病率。

四、注意药物交叉过敏反应,慎用或禁用与原致敏药物化学结构式近似的药物。

五、对确诊为药疹者,应嘱附病人牢记致敏药的药名,好登记填写在卡片上发给患者。与此同时,还须向病交代,每次因病就医时,应对医生声明,自己对何种药物过敏。

六、做药物过敏试验,如青霉素皮试,应准备好救急药品,以防万一。

 

 

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发表于:2012-11-14 23:03

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