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松原市中医院治未病科学习资料

从一则失败的病案来看中医诊治思路

发表者:赵东奇 19人已读


对于很多人来讲,中医看病的道理深奥难懂,特别是中医处方,更是难以理解。简简单单的中药组合在一起就能治病?依据在哪里?前前后后,中医是如何进行思索的?我们不妨来通过书生经手的一则失败病案,换个角度反过来看一看,中 医诊治思路到底是什么样?

病案

首诊 2018年11月9日 患者吴某,男,42岁,体胖壮实。松原市中医院治未病科赵东奇

常流清涕,夜重日轻。平素体壮,气足不畏寒。平素汗多,手脚心多热。二便可。素有痔疮,近平。当时午时饭后脉:左脉稍弦数,右脉稍沉数。舌稍胖暗红苔薄水滑。诊为表卫不固。处方:

苍术10克 荷叶30克 升麻6克 防风6克 生白术30克 黄芪10克 辛夷20克 五味子6克 白芍10克 乌梅10克 细辛3克 干姜6克

7剂,颗粒剂冲服。每日一剂,分温二服。

症状不多,病案简单,本无可说之处,然而当时有段插曲,颇值得一叙。

当时开完此方,一名老中医审阅过后道:这个方子开的好,还有脱敏煎的意味!经老先生一夸,心里不免一阵“意气洋洋,甚自得也”——这个方子可是书生精心打磨的呢!

具体思路如何如何呢?请看:

清震汤:升麻、苍术、荷叶

玉屏风散:防风、白术、黄芪

脱敏煎:银柴胡、五味子、乌梅、防风、甘草

温肺化饮:干姜与细辛

通鼻窍:辛夷

本次方剂,12味药,共包含3首名方、一对药对与一味症药,共奏健脾燥湿,散邪升清,益气固表,敛肺生津,温肺化饮之功效。综观全方,用力只在一处,即津液失调的湿邪。

从脾胃入手,用生白术与苍术,健脾燥湿以断生湿之源。佐以升麻、荷叶,助胃阳升提,散邪升清。同时配以黄芪与防风,补益卫气,散邪固表。可以说这六味药,灵动之气十足,用量方面,重用生白术健脾,重用荷叶升清,是两位君药,前者着力扶正之本,后者则用力逐邪之标。

湿邪,类水,属阴,特性重浊,粘滞,趋下,易阻遏气机。本次病症湿盛为水饮,流涕不止,病位在上,用前六味辛散灵动之药作为主力,可化浊通滞,然力有未逮,因为湿邪,也易损伤阳气。故张仲景讲道:“病痰饮者,当以温药和之”,所以用干姜与细辛温肺化饮。再用一味辛夷,作为通鼻窍的特效药。

升麻、苍术、荷叶、白术、黄芪、防风、干姜、细辛与辛夷,这9味药都为阳药,显然不行,为何?因为患者还有一主症——易汗!营卫不和则汗出难止,故在前面基础上当佐以柔养营阴之力,使之营卫和,阴阳调。故而,再加白芍、乌梅与五味子这三味,以酸甘化阴,养营敛气固表,整方至此才阴阳调和。

阳药:升麻、苍术、荷叶、白术、黄芪、防风、干姜、细辛、辛夷

阴药:白芍、乌梅、五味子

阳药:阴药=3:1

若以纯阳之力升提、发散,即便用以驱逐水湿之阴邪,恐难不过,伤津化燥,故用阴药收敛、生津,调和有度则无虞。阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。

如此,组方简练,配伍严谨,比例得当,不失为一首好方啊。

精妙用心,被人看懂,能不倍感欣慰?又能不意气洋洋?

然而,事实上,10天后自信满满兴致勃勃去回访,却被告知无效……

2018年11月19日微信随访,上药无效,清鼻涕反而变为黄鼻涕。患者不在面前,也无法收集更多信息,具体可能有出入,但无明显效果却应是肯定的。

为何?未多思考,书生便明了。

虽流清涕,汗多,但此时反思,当不为气虚表卫不固之证。原因有四:

一、此症日轻夜重,而不是日重夜轻,白昼属阳,夜晚属阴,夜重当为阴虚表现;

二、双脉数,虽有饭后气血激荡的原因,但应不乏阴虚内热之可能,何况手脚心多热。解决此疑惑,当诊晨脉。

三、患者平时表现,神足气盛,并无气虚发困之态。

四、清涕变为黄涕,辛温助热太过表现。

总结一下,本案失败了,败在辨证不清。或者说,盲信效方,见清涕与多汗则想到那些治汗名方。所以,如若转化思路,当增滋阴清热之力。

现在回想其实当时脑海中并非全部赞成温阳祛湿法,只因脉象不符。另外,鼻涕转黄是不是病症出现转机了,是向愈的表现?可惜此案无法验证了,留待后来吧

这些无形的诊治思路,患者们看不见摸不着,只是最后体现在一张处方上,虽然当场耗时不多,但是需要考虑的情况实在不少。这既是中医固有的特点,同时也是中医的思维乐趣。


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发表于:2020-10-17 15:22

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