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诊前须知

保胆取石-微创保胆取石是怎么回事

发表者:孟勇 人已读

历史进程胆结石治疗之初

西安市第三医院普外科孟勇

    直到1867年,Bobbos医生在切除患者腹部肿瘤时,偶然将胆囊剖开取出结石,并取得良好效果,随之迅速开展,开启了手术治疗胆囊结石的先河。但该术式之后出现79.88%的结石“高复发率”,使其惨遭淘汰。直到1882年,langenbuch医生完成首例胆囊切除术,胆结石手术治疗进入切胆时期。此术式虽不符合生理,但已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。在苦无良策的情况下,世界各地外科医生不得已而沿用至今。

    到1987年,mouret医生虽首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊,但却未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响和手术并发症发生率,所致的医源性胆道损伤成为21世纪胆道外科新的难题。保胆取石发展实录    直到20世纪90年代中期,内窥镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内,胆结石治疗开始进入一个安全有效的新时代——新式微创保胆取石时代。这一宝贵医学成果的“成熟”,历经了几次重大阶段:

阶段一:老式“保胆取石”术传统的开腹,切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石,留有“盲区”,微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高,被称为“盲人”取石。其所谓的“高复发率”其实是残留率高。创伤大、恢复慢,早已淘汰。
阶段二:经皮胆囊镜“保胆取石”术
在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺,然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊,在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎,并将粉碎结石吸出。残留率极高,已被淘汰。
阶段三:体外(冲击波)震波碎石
此阶段体外碎石只碎石不排石。加之胆道的解剖有其特殊性,完全不同于泌尿系统的解剖结构,震碎的结石极易造成胆管堵塞,比不治疗给患者造成的身体危害更大。
阶段四:微创纤维胆道镜保胆取石术
这是比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石,在实现保胆的同时,结石取净率高、创伤小、恢复快,有效降低胆结石复发率。
阶段五:新式内镜微创保胆取石术
过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术,不同的是软、硬胆道镜联合应用,可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净;可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石;新式内镜微创保胆取石术: 既不简单也不神秘,简单化和神秘化都是错误的。取石是手段,保胆是目的,充分地体现了“以人为中心,以人的健康为中心”的医学理念。
为什么谈保胆,切除胆囊的弊病有哪些呢
1、消化不良和返流性胃炎
胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊,进食高脂饮食时,将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊,患者进食高脂饮食时,已无高质足量的胆汁相助,身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略,推至消化内科就诊,成为内科难治的“顽症”。不仅如此,对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux,DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠,24h内十二指肠球部均有胆汁潴留,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。
2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题
众所周知,胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%~2.3%);且有一定的死亡率,早期为5%~8%,仍有0.17%。手术损伤包括:胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中,因胆囊切除引起者占75%。以美国为例,每年行胆囊切除术约50万例,如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多,胆囊结石切除病例应在美国之上,特别是还有一定的死亡率,如果认真计算胆囊切除带来的危害,定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼:胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比,保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官,加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响,如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石,应该慎重考虑。
3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高
临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史,就武警北京总队第三医院统计,切除胆囊患者和未切除胆囊患者,胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因,以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用,导致胆总管内压力增高,引起代偿性扩张,从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流,这是形成胆石的重要学说。如此,胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞,却招来“生长胆总管结石”之祸,哪种结石最具危险,孰轻孰重,不言而喻。
4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响
许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者,术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系,Morvay通过动物实验指出:肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加,该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向,使结肠癌的发生率增高,升结肠癌尤著。
5、胆囊切除术后综合征
以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念,随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步,排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊,只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,临床上治疗甚感困难。
新式微创保胆取石手术
新式微创保胆取石技术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备,在肋缘下行小切口(1.5~2cm)入腹,切开胆囊底,在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石,既保留胆囊及其功能,又取净结石,消除了临床症状,充分体现了“微小创伤”的理念。
采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小,其治疗优势有以下几点:
1、安全无痛苦:因为手术创伤小,患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦,且十分安全。
2、创伤小、不留疤痕:通常开腹手术后,腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕,有损美观,在功能上,如弯腰用力等,也可能给生活和工作带来不良影响,甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔,两个为1Cm长,缝一针即可,另两个仅0.5Cm,不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕,有些病人手术三个月后,腹壁上甚至找不到任何痕迹。
3、取石干净:腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大,手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后在胆囊底部造口。如果胆囊体积过大,可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。
4、不损伤内脏:腹腔镜手术中,腹腔注入CO2,使腹部均匀性膨胀形成气腹,腹腔空间距离拉大,肝脏上移,在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官,连细小的血管都显示很清楚,有利于医生很仔细、耐心地做手术,不会损伤内脏的。
5、效果好,恢复快:一般在术后6~8小时可下床活动,最快1.5小时即可下床,术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天,术后3~4天即可出院。
    当然,它也充分体现了“微小创伤”的理念。严格的讲,所谓“微创”主要是指对器官功能损伤的大小,而切口的大小都是次要的。保留了一个重要器官的功能,是最大体现微创含义标准。如果胆囊器官被切掉了,胆囊功能被丧失了,即便是切口小,“恢复快”,也不能算是微创,应该是重创了。
新式保胆取石手术的另一个特点是十分安全。此种手术无严重合并症,无死亡率。这是任何胆囊切除手术所不能比拟的。这也是病人最关心的重要内容之一。同时,新式保胆取石术,对于那些胆囊已无功能,胆囊萎缩,胆囊癌变的病例则应胆囊切除,毫不犹豫。
    当然,新的内镜微创保胆取石方法,除了体现保留胆囊功能的微创精神外,还体现了切口小,创伤轻,恢复快,美容佳,收费低的特点。深受广大患者的欢迎。
    新式保胆手术,切口小,平均3cm长,并且不做缝合,不需拆线,也不做造瘘;而传统胆囊切除术的切口长度为15-20cm,术后需拆线治疗,并留有较大的瘢痕;新式保胆手术切口小,最小者可达2cm,术后瘢痕不显,具有极强的美容效果,在强调人性化的今天,深受年轻人的青睐,年轻女性尤然。
因此,内镜微创保胆取息肉技术是一项高科技,新技术,新概念,具有无限的生命力。它可以经受临床的重复试验,受到病人热烈而真诚的欢迎。
保胆取石术后需要注意什么呢?
注意
1、注意饮食调理,多吃含维生素丰富的食物,如绿叶蔬菜、胡萝卜等,多吃水果;可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物,不吃胆固醇高的食物,如动物内脏、鱼子、蟹黄等,不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点,不吃辛辣刺激性调味品如辣椒,不抽烟、不饮酒和咖啡。
2、保持大便通畅适当进食粗纤维食物,以增加肠蠕动疏通大便。可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。
3、生活规律做到起居有常,保证充足睡眠,心情舒畅;乐观可促进人体新陈代谢,提高抗病能力;苦闷易郁怒伤肝,使胆管紧张,影响胆汁的分泌与排泄,不利于术后身体康复。
4、坚持锻炼身体如散步、练气功、打太极拳等,于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体,流通气血,增强体质,二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合,不要过度劳累。
5、坚持服药一般术后要连续服用利胆药物,如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察,如无特殊不适,可隔2—6个月再服。
6、每年复查胆囊结石。保胆取石手术后有一定的复发率,大约在2—7%左右,新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后,建议患者每年复查一次B超,如有复发需及时治疗。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2013-06-09 22:06

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