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尤昭玲教授对未破裂卵泡黄素化综合征的认识和诊疗经验

发表者:尤昭玲 8632人已读

      未破卵泡黄素化综合征(LUFS)是指卵泡生长发育至一定时期并无排卵,内部发生黄素化,分泌孕激素,而卵泡不破裂,卵细胞不排出,相应器官发生一系列类似月经周期正常、基础体温双向变化等正常排卵周期改变的一种现象。LUFS占不孕症的25%-43%,原因不明不孕患者LUFS发生率为高达57%,中西医尚无有效治疗方法。我师尤昭玲教授---湖南中医学院博士生导师,享受国务院特殊津贴专家、国家第四批名中医,从事中医妇产科临床、教学、科研近40年,对这一卵巢性不孕、特殊类型的无排卵性月经的认识与诊疗有深邃、独到的见解,我有幸在“国家名中医尤昭玲妇科传承工作室”随诊,领悟颇丰,现将随诊心得总结如下。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

1.    对LUFS西医病因病机的认识

1.1. 正常排卵机制:

     正常排卵受下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的调控,多种蛋白酶及细胞因子的调控、参与,并在卵巢内完成。教授认为,卵泡迅速增大,卵泡液迅速增加形成的压迫力可使卵巢生发上皮下方发生水肿,进而死亡、退化,卵巢表面的上皮细胞局部溶解,形成破口;卵泡液增加,压力增大,促使卵泡壁的弹力形成,卵泡液的压力、卵泡的弹力有效协同,加之蛋白溶酶的降解使卵泡从卵巢表面的破口处外凸、突出于卵巢表面,形成卵泡排卵柱头进而排出。

1.1.1排卵前,成熟卵泡分泌雌激素高峰对下丘脑产生正反馈,刺激垂体释放大量LH和FSH,达到峰值,此时卵泡液增加。

1.1.2 LH峰促使排卵前卵泡黄素化,产生少量孕酮(P)。

1.1.3 LH+FSH+P三者协同,卵泡液增加,压力增大,排卵柱头形成,卵泡液内蛋白溶酶被激活,降解卵泡壁;卵巢表面的上皮细胞局部溶解,形成排卵孔。

1.1.4排卵前卵泡液中前列腺素(PG)明显增多,促进卵泡壁蛋白溶酶表达,增加纤维蛋白溶酶及基质金属蛋白酶(MMP-2)活性,并在排卵时达到峰值,排卵时助卵巢内平滑肌收缩。 MMP-2、泌乳素(PRL)、胰岛素样生长因子(IGF-I)等均参与了卵泡排出的过程。

1.2.对LUFS发病机制的认识

      尤教授认为LUFS发病机制主要是完整的H-P-O轴调节功能及卵巢的旁/自分泌活动微调节功能失常,卵巢血供血流不足,相关因素、激素和调控因子不能协调作用而影响排卵。

1.2.1年龄大:性腺轴功能衰退影响了排卵。

1.2.2药物影响:氯米芬等促排卵药物过早激发LH峰出现导致 LUFS 的发生;非甾体抗炎药干扰PG生物合成、抑制卵巢合成雌激素、腐蚀卵巢周围血管,最终导致排卵受阻。

1.2.3心理、精神因素的刺激:焦虑、紧张等心理精神因素导致儿茶酚胺、内啡肽等浓度升高,引起生殖轴内分泌紊乱,导致LUFS。

1.2.4卵巢及其内环境改变:输卵管阻塞、子宫内膜异位症、盆腔手术及盆腔炎导致卵巢组织形成粘连、纤维包裹、增厚,同时影响卵巢功血,卵泡无法冲破包膜,卵子无法排出。

1.2.5雌激素水平下降:晚卵泡期成熟卵泡分泌雌激素下降,卵子质量降低,LH分泌减少,达不到峰值;月经中期卵泡雌激素不足,负反馈减弱使FSH持续高水平,进而导致不排卵。

1.2.6 颗粒细胞及其受体缺陷,LH、P不足:黄体期颗粒细胞缺陷,LH及其受体水平不足,LH峰值延迟且较低,P分泌减少,蛋白溶酶活性降低,卵泡壁不能溶解形成排卵孔。

1.2.7高泌乳素:通过抑制下丘脑-垂体使LH、FSH释放异常,峰值消失,卵泡抑制雌激素正反馈,引起无排卵;PRL直接抑制卵巢颗粒细胞对促性腺激素的敏感性,抑制颗粒细胞芳香化酶活性,抑制间质-卵泡膜细胞雄激素合成和黄体功能,引起黄体功能不足影响排卵。

1.2.6高雄激素:可通过负反馈抑制下丘脑-垂体GnRH-Gn分泌,刺激卵巢白膜胶原纤维增生,形成胶原纤维束宽带,使白膜异常增厚,卵泡不易破裂。

2.对LUFS中医病因病机的认识

      中医学没有对LUFS的阐述,但对排卵有所描述,对排卵阴阳转化的过程亦有表达。《证治准绳》语:“凡妇人一月行经一度,必有一日絪缊之侯,一时辰内,……此的候也。”“絪缊、的候”即排卵期。《傅青主女科》曰:“是阴之中有阳,阳之中有阴,所以通于变化”。教授认为整个排卵过程以肾为主导,受肾、心-冲任-胞宫胞络生殖轴来调节,维持身体阴阳消长转化的正常进行,有其动态的时空特征。排卵期是肾中阴阳转化时期,阴精进步充实,在肾气肾阳的作用下进行转化,阴精充实,阳气内动,卵泡得先天精微物质塑形、增长,排卵得以正常进行。不能排卵,乃因阴精不足,无以向阳转化,卵泡生长塑形受限;或肾阳不足、血气瘀滞不能畅达,无力鼓动卵子逸出,重阴不能转阳之故。脾为气血生化之源,有助于卵泡的生长和排出,脾虚则卵泡无后天水谷精微濡养,无脾阳温煦,进而生长及排出受限。精卵消长出纳受阻,则胞宫不能泻卵而藏孕胚,只能藏精血而泻月经。因此认为,LUFS的病位在胞络,受肾、脾、心、肝、冲任气血影响,病机为肾脾阴阳亏虚,气血郁结瘀滞。

2.1.肾脾阴阳亏虚

      肾脾阴虚,阴精不充足,卵泡无先后天精血物质濡养,生长受限,阴不充实导致排卵障碍,无法向阳转化;肾脾阳虚,卵泡无以温煦,生长不良,同时胞络虚寒,无阳气内动鼓舞卵泡排出。

2.2.脉络气血郁结瘀滞:

      气血的郁、结、瘀滞均可导致胞络受阻,气血不达胞络,则卵泡无以滋养而生长局限,同时无力推动其破巢而出。“女人以气为用”,“郁”归结于“肝”,肝主疏泄,调达气机,若肝的功能异常则气机疏泄失利,胞络气机受阻不得出;“结”归咎于“脾”,脾主运化,为气血生化之源,脾气结则水谷精微无法通达,气血不得生,卵泡无有形之品濡养不得长;“女人以血为本”血瘀归责于“心”,心主血,其充在血脉,血瘀滞于脉络运行无力不达胞络,或胞络瘀血导致卵泡无以养而生长受限,加之心主神明,主宰所有生命活动,其功能异常会影响排卵过程的进行。多个脏腑功能的空间变化与协调表现出了其空间特征。

3.对LUFS的诊疗经验

3.1详询病史,审清病因

     教授认为LUFS多见于病侧有炎性包块、巧囊、手术史、高PRL、卵巢皮质厚、卵泡表面厚、卵泡血运不良、药物促排的患者。

3.2综合分析病因,明确诊断:

     导师在详细询问病情后,会根据所有之病历资料对病因进行完整、综合的分析以明确诊断。LUFS的诊断标准:①多有不孕、PCOS、盆腔炎、子宫内膜异位、盆腔手术等病史,或有服用促排卵药、非甾体抗炎药病史。②基础体温(BBT )呈双相,但不典型时高温相上升缓慢,延迟,持续短。③月经规律,黄体期血孕酮水平升高。④宫颈黏液或子宫内膜活检,有正常的组织分泌象。⑤B超卵泡检测:发育正常的卵泡不破裂而持续性增大;包膜逐渐增厚,界限模糊,张力降低;囊泡内由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点;直到下次月经来后囊泡才逐渐萎缩消失。B超图像分为两型: 小卵泡黄素化型(卵泡直径小于 17mm,持续数月,卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型(卵泡体积不变, 囊泡壁渐渐增厚。2~4d 内卵泡内充满大量强光点,然后逐渐消失,卵泡直径在 25mm 左右或表现卵泡体积过度增大,直径可达31~50mm,子宫直肠窝没有游离液出现)。以上情况持续发生3个月即确诊为LUFS。

3.4时空辨治,整体调节:

     教授认为LUFS诊疗的重点在于调控生殖轴相关激素和因子,为卵泡能成熟发育提供必需的精微物质基础,改善卵巢血供、血流。并运用时空辨治调泡法确立了“益肾健脾,宣通脉络”的治疗方案。

3.4.1分时论治,标本兼顾:、卵泡是有时空限定的动态过程。在不同时期治疗的侧重点是不同的。非排卵期,要根据各期阴阳消长转化特点结合患者原发疾病进行治疗,目的在于治本;在排卵期,要以LUFS“肾脾阴阳不足,气血郁结瘀滞”的病机为依据,将“益肾健脾,宣通脉络”作为治疗的根本大法,目的在于帮助卵子正常排出。

3.4.2辨清虚实,分型论治:在临床上,LUFS患者多表现为虚实夹杂的症状,但在治疗时仍要辨清个体虚实孰轻孰重,有主次之分。如根据卵泡情况分型看,小卵泡黄素化型多属虚证重实证轻,在治疗时要以“补益”为主,以“宣通”为辅;卵泡滞留或持续增大型多属实证重虚证轻,在治疗时要以“宣通”为主,以“补益”为辅,通补合理兼施。

3.5多途径综合治疗:

     教授结合该病的特点运用多种方法进行施治,艾灸足三里、三阴交、阿是穴,每日1-2次;中药结合跳绳200次/爬楼60分钟,每日1-2次;艾叶50g、生姜10g煎水泡脚每日1次。贴压耳穴内生殖器、盆腔、心、神门,每日按压2次。并自创了尤氏节律拍击法共同配合促卵泡排出。

3.6方药通补结合,兼顾脏腑、气血:

      导师通过对多年临床诊疗经验进行总结,潜心研究自拟出了治疗LUFS的药方,颇有成效。其组成为:柴胡、枳壳、鸡血藤、当归、莲肉、代代花、桔叶、黄精、鹿角片、路路通、巴戟天、山苿萸、甘草等。巴戟天、鹿角片补肾阳,益精血;山茱萸、黄精、莲肉滋肾健脾,养心;柴胡、桔叶轻清宣散,疏肝、行气、解郁;枳壳、代代花行气宽中;当归鸡血藤补血,活血,通络;路路通活络通经,甘草调和诸药。该方补益、宣通二法结合,温补助益暖而不过,轻清宣散通而不过;方中注重清心养心、疏肝行气,活血通经,兼顾了脏腑、气血。卵泡得先后天精微物质濡养而正常生长,得脉络通利之气血宣散而正常排出。

4.病案分析:

        李某某,女,33岁, IVF-ET2次失败,欲调理生育。现病史诉于2011.9.和2012.2行长方案IVF-ET2次均失败。月经经期7天,周期30天,经量较少,色黯黑,有血块,经期腰骶酸痛,乳房胀痛。孕1次,人流1次,舌紫暗,苔薄白。既往有LUFS、高PRL病史。性内分泌检查:PRL17.74 nmol/L,T2.4nmol/L。阴道B超监测:月经第15天子宫内膜13mm,左卵泡19*19mm,月经第17天内膜14mm,左卵泡22*23mm,HSG示双侧输卵管阻塞。根据以上资料可看出其卵泡不能排出的原因为:1.年龄大,生殖轴功能减退;2.IVF促排卵药物导致LH峰过早出现;3.IVF导致患者紧张、恐惧,内分泌紊乱;4.患者有流产手术史,输卵管阻塞,导致卵巢组织形成粘连、纤维包裹、增厚,功血受阻;5.高泌乳素使LH、FSH释放异常,峰值消失; 6.PRL黄体功能不足影响排卵;7.高雄激素:刺激卵巢白膜胶原纤维增生。因此导师在非排卵期运用了金银花、地锦草、夏枯草、生麦芽、芡实等药物治疗内膜炎症和高泌乳素、高雄激素症一治疗原发病。在排卵期应用柴胡、枳壳、鸡血藤、当归、莲肉、代代花、桔叶、黄精、鹿角片、路路通、巴戟天等药补益脾肾,宣通脉络,并结合艾灸、耳穴、尤氏拍打法、泡脚、跳绳跳楼梯等多种方法助卵泡排出。患者于月经第18天行B超监测示内膜13mm,左侧卵泡以排出。患者于下次月经来潮时第2天测性六项示PRL6.21 nmol/L,T1.2nmol/L。

在校香港博士生:郭晓虹整理

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2013-09-02 10:32

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