青光眼的降眼压药物治疗

一、抗青光眼药物的分类

拟副交感神经药

拟交感神经药 (拟肾上腺素药)

降眼压药物 抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂)

碳酸苷酶抑制剂

高渗剂

二、拟副交感神经药

分为两组，一组为胆碱能拟似剂 (如毛果云香碱)，一组为抗胆碱酯酶药，又分为可逆性(如毒扁豆碱、新斯的明)和不可逆性胆碱酯酶抑制剂(如碘磷灵)。均作用于 M-胆碱受体， 引起瞳孔括约肌和睫状肌的收缩。

(一)、毛果云香碱 ( pilocarpine )

1，作用机制：(1) 对于闭角型青光眼，主要作用为减少虹膜根部的堆积

，开放房角，增加房水外流；(2) 对于开角型青光眼， 认为作用于睫状肌使其收缩，牵拉开巩膜突，改变了小梁结构及 Schlemn 氏管的形态；小梁网孔扩大，使房水排出增加；同时，睫状肌的收缩使得穿行其间的前睫状动脉的供血量减少。

2，临床应用

物理特性：常用其硝酸盐，易溶于水和脂，因具有双相溶解性，故角膜

穿透性好，药物的利用度高。浓度为0.5~4%，常用浓度为1%和2%，局部用药后10~15分钟开始起效，60分钟眼压明显下降，可持续4~8小时，一般每天点药2~6次。剂型：毛果云香碱缓释药膜、毛果云香碱凝胶。

在急闭青、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼不同分期中的应用。

使用毛果云香碱引起睫状环阻滞性青光眼：在具有角膜小、眼轴短、前

房浅等解剖特点的闭角型青光眼，使用该药可诱发睫状环阻滞性青光眼。

3，副作用

局部副作用：调节性近视是最常见的副作用。其它如长期使用产生强直

性瞳孔缩小、瞳孔后粘连；虹膜、睫状体充血；白内障；视网膜脱离等。另外，还可以引起结膜充血、浅层角膜炎等。

全身副作用：较少发生。可有副交感神经兴奋的表现，如头疼，眶上神

经疼，恶心、呕吐、出汗、气喘、心动变缓、情绪不宁等。

(二)、碘磷灵 （phospholin iodide)

不可逆的胆碱酯酶抑制剂，降眼压作用长效、强力。制剂为0.06~0.25%

的水溶液，用药10~15分钟后开始缩瞳，每天1~2次，或隔天一次点药。碘磷灵qd，相当于毛果云香碱qid的作用，碘磷灵能够对抗阿托品的作用。

碘磷灵的副作用较大，主要有眼球刺痛、结膜充血、瞳孔缘色素增生、

虹膜后粘连、虹膜囊肿、白内障、以及可能诱发视网膜脱离等。

三、拟交感神经药(拟肾上腺素药)

作用于a-受体 (如去甲肾上腺素、新福林等)

拟肾上腺素药 作用于a、b-受体 (如 肾上腺素、地匹福林等)

作用于b-受体 (如异丙肾上腺素等)

(一)、肾上腺素(epnephrine, adrenaline)

1，作用机制：其降压机制有待进一步阐明。有以下学说：

(1) 一般认为，肾上腺素可直接或间接地作用于睫状体上皮细胞，抑制

其分泌房水；(2) 有可能通过前列腺素或其它腺苷酸环化酶通路的代谢产物

改善了房水排除率；(3) 清除了小梁网状结构的粘性蛋白物质，使小梁的通

透性增加。

2，物理特性：此药稳定性极差，遇光、遇热或暴露于空气中易氧化，因此，目前已被地匹福林所取代。制剂为1% 或 2%的眼药水，点药后1小时内显著降压，至12小时仍维持较好的降压作用，每天1~2次。

3，临床应用：主要用于开角型青光眼和闭角型青光眼术后。

4，副作用：结膜充血、睑结膜炎、异物感、烧妁感、眼疼、头疼、暂时性视物模糊等；全身可出现，心动过速、血压升高、心率不齐、面色苍白等。

(二)、地匹福林(depivefrin, DPE, 保目明，保目宁，propine，普罗品)

地匹福林亦称肾上腺素前药，是肾上腺素的同功异构体，比肾上腺素增

加了两个特戊酰(三甲基乙酸)侧链，由于侧链的加入，使得地匹福林的药理

特性比肾上腺素更具优点。

1，药理特性：药物进入眼内的主要屏障是角膜的脂质层， 肾上腺素的

脂溶性较差，而地匹福林具有高亲脂性，比肾上腺素高100~600 倍；对角膜

屏障的穿透力到17倍，很容易穿透角膜，经角膜酯酶的作用，水解后转化为有活性的肾上腺素，产生降眼压作用。剂型有0.05%和0.1%眼药水两种，最早出现降压反应为用药后4小时，持续降压达6小时以上，降压作用比肾上腺素强20倍。

2，临床应用

主要用于开角型青光眼和高眼压症的患者。与毛果云香碱联合应用效果

肯定；可与噻吗酰胺联合应用。副作用很小。滴药后结膜苍白，之后血管扩张而引起充血。对血压、脉搏无明显影响。但对高血压、心率不齐、甲亢要禁用。

(三)、新福林(苯肾上腺素) (neosynephrine, phenylephrine)

a-受体激动剂，刺激瞳孔开大肌上的a-受体，使瞳孔开大，不影响睫状肌。其作用机制是使血管收缩，房水生成减少。降压的作用较少。制剂有2.5%和5.0%两种，治疗开角型青光眼。目前主要用作散瞳剂。

四、碳酸苷酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors, CAIs)

(一)、醋氮酰胺(乙酰唑胺) (diamox; acetazolamide)

1，作用机制：(1) 醋氮酰胺直接作用于睫状体上皮细胞中的碳酸苷酶抑制其活性，使得房水的分泌量减少，从而降低了眼压；(2) 碳酸苷酶受抑制时，使房水的渗透压减低，血液进入眼内的水分减少，使眼压下降； (3)在肾小管处，Na离子和H离子的交换减少，Na离子和HCO₃根离子的重吸收减少，引起利尿作用。醋氮酰胺可减少房水生成50%~60%。

2，临床应用：一般用于青光眼急性发作时，首次口服500mg，2~4小时

产生最大降眼压反应，至少可持续6小时，待眼压平稳后，减量至125~250mg，每日2~3次，然后逐渐减量。醋氮酰胺钠盐亦可静脉注射，一次量为500mg，30分钟~4小时呈最大降压反应。

3，副作用：主要表现为全身的副作用。

(1)电解质平衡紊乱：由于K离子、Na离子和HCO₃根离子的重吸收减少

，易产生代谢性酸中毒和低钾血症，表现为，全身无力、四肢麻痹、恶心呕吐、腹胀等，因此，肾功能较差的患者要慎重。

(2)尿路结石：由于代谢性酸中毒，使尿中的枸橼酸盐排出减少，造成

钙离子容易析出，形成磷酸钙结晶而产生尿路结石。

(3)神经系统症状：常见的为感觉异常，如手足末端、颜面及口角麻木

，蚁走感；食欲不振，少数出现耳鸣、眩晕等症状。

(4)特异性反应：包括骨髓抑制、剥脱性皮炎、过敏性肾炎等。

如长期应用，应注意防止以上副作用，如注意补充钾，低钙饮食，磺胺过敏者不用或慎用(因为醋氮酰胺为磺胺的衍生物)；要注意补充NaHCO3。

(二)、甲酰唑胺(甲氮酰胺) (methazolamide, neptazane)

二氯磺酰胺(dichlorphenamide)

五、高渗剂

高渗剂的作用机制：应用高渗剂后，产生高渗性利尿作用，使血浆的渗透压升高，眼内组织处于低渗状态，因此水分从眼内进入血管排出，眼压下降。

(一)、甘油(glycerine)：用量1~2g/Kg体重，制剂浓度为50％，120ml/瓶，口服后10分钟开始降压，30分钟作用最明显，可维持4~6小时，吸收快、作用快、安全性大。一般为临床首选高渗药物。

注意：甘油在肝脏转化为葡萄糖，参与糖代谢，糖尿病患者忌用。

(二)、甘露醇 (mannitol)

1，临床应用：1~2g/Kg体重，一般用20％溶液250~500ml(50~100g)，快速静脉滴注(3~10ml/min),一般在30~60分钟内静点完毕。用药后20~30分钟眼压显著下降，1~2小时达最低水平，作用可持续3~4小时。

2，注意事项：

(1)心、肾功能不全者慎用；尤其是需长期使用时，易出现电解质紊乱和低钾血症，要注意及时补充钾离子，防止心、脑、血管意外。

(2)糖尿病慎用(虽不参加糖代谢，但本身就会有渗透性利尿的情况)； (3)若注射速度过快，可产生注射部位痛，一过性头疼、视物模糊、眩晕，严重者出现脑疝，因此，最好让患者平躺输液。

(4)气温较低时易形成结晶，需加热结晶融化后使用。

六、抗肾上腺素药 (肾上腺素能受体阻滞剂)

分为 a-受体阻滞剂和 b-受体阻滞剂两种。主要讲后者。

b-受体阻滞剂是60年代初期发展起来的一种治疗心血管疾病的药物，主

要用于治疗心绞痛、心率失常、高血压等。1967年以后点眼制剂的问世，使眼科青光眼的药物治疗发生了突破性的进展。

(一)、b-受体阻滞剂

1，b-受体阻滞剂的共同特点：

(1)，局部点眼可引起眼压明显下降；

(2)，作用长效，可持续12~24小时，日点眼1~2次；

(3)，不引起睫状肌的痉挛和瞳孔大小的改变；

(4)，降压机制：主要是通过抑制房水生成量而降低眼压。抑制房水生

成的机制尚不清楚。

(5)，副作用：表现为b-受体效应器的功能受抑制。主要为心血管系统和

呼吸系统的影响。心血管系统表现为：心动迟缓、脉博减慢、血压下降，房室传导阻滞等；呼吸系统：支气管痉挛、哮喘发作等。眼的局部副作用有：局部刺激症状、充血、点状角膜炎等。

(6)，适应征为开角型青光眼和高眼压症， 亦可用于闭角型青光眼术后,或联合用药治疗闭角型青光眼，或其它类型的继发性青光眼。

(7)，药物的耐药性问题：噻吗酰胺的 “飘移”或 称 “脱逸”现象早有

报道，其它的 b-受体阻滞剂是否有此现象有待进一步研究。

(8)，联合用药问题：b-受体阻滞剂与醋氮酰胺、毛果云香碱的联合应用

可进一步降低眼压。

2，b-受体阻滞剂的个论

* ISA，intrinsic sympathomimetic activity

(二)、a受体阻滞剂：见“抗青光眼新药的研究进展”。

七、青光眼的联合用药问题

青光眼的联合用药主要是指开角型青光眼的联合用药。

在原发性开角型青光眼的治疗中，有约 1/3的患者需联合用药才能控制眼压。其中b受体阻滞剂是首选药物。若眼压控制不好，用药的剂量和数量应该采取逐渐递增的方法：低浓度的b受体阻滞剂，QD/BID®高浓度的b受体阻滞剂，QD/BID®b受体阻滞剂+拟交感神经类药物或拟副交感神经类药物®b受体阻滞剂+拟交感神经类药物+拟副交感神经类药物®氩激光小梁成形术®手术治疗。

抗青光眼新药的研究进展及其在临床的应用

一、4% Pilocarpine 凝胶

4% Pilocarpine 凝胶每晚1次，有效降眼压时间可持续24小时，降眼压幅度25-37%； 1% Pilocarpine 水每天4次，降眼压幅度20-25%；4% Pilocarpine 凝胶在用药后5-13小时降眼压作用最强；引起缩瞳和增强调节的最强作用在用药后5-8小时；

总结：从药效、副作用和依从性方面， 4% Pilocarpine 凝胶优于1% Pilocarpine 水，值得推广、应用。

二、阿泊拉可乐定(apraclonidine)

为a2受体激动剂，制剂浓度为 0.25% 和 0.5%，药物半衰期为8小时。单独一次用药，降眼压作用在用药后1小时，最大降眼压作用在用药后3~5小时。临床研究表明，该药每天滴药3次，可显著降低眼压，但没有Timolol每天滴药2次的效果好。该药对于防止激光手术后的眼压升高很有效。其降压机制可能是减少房水生成。局部过敏反应发生率较高。对心率和血压的影响很小。

三、brimonidine(alphagan)

是最新研制的a2受体激动剂，对a2受体的选择性很高。

作用机制为抑制房水产生及增加巩膜色素膜外引流。

不产生瞳孔散大/眼球血管收缩等α-1受体介导的副作用；动物实验表明：能促进视网膜神经节细胞的存活和抢救最初未受损伤的神经纤维。

0.2%的brimonidine与0.5%的timolol的降压作用相当而优于0.25%的betoptic。观察1年，未见眼压 ‘漂移’ 现象

四、dorzolamide hydrachloride (trusopt)

是一种局部的碳酸苷酶抑制剂。有很好的角膜穿透力，局部应用其血浆

浓度很低，不足以产生全身副作用。临床应用，2%dorzolamide每天3次与0.5%betoptic 每天2次的降眼压作用相当，但比0.5%timilol每天2次的作用稍差。

适应征：用于不能耐受b-受体阻滞剂的开角型青光眼患者及高眼压症等。用b受体阻滞剂效果不佳的青光眼可加用该药。

就目前的研究结果看，该药有如下特点：降压效果好，与 b-受体阻滞剂合用有协调作用，对有哮喘和心脏疾病而不能耐受 b受体阻滞剂的青光眼患者，应用该药要安全的多；不影响瞳孔大小；长期应用不产生口服碳酸苷酶抑制剂的全身副作用；加入接受最大量药物的治疗中，眼压可进一步下降。

四、xalatan (latanoprost)

xalatan (latanoprost)，是前列腺素(prostaglandine, PG)制剂的典型代表，是PG2aIE的右旋异构体。它的有效浓度比b受体阻滞剂低100倍，有可能成为抗青光眼治疗的一线药物。其作用机制在于增加巩膜色素膜外流，降低房水流出的阻力而不影响房水的产生。每天滴眼1次，可产生持续至少24小时的显著降眼压作用。0.005%的xalatan的降眼压作用最好，其疗效至少与0.5%timilol每天2次的作用相当，甚至更好。

副作用较小。(1) 患者虹膜内色素细胞的黑色素生成可能增加；(2)眼睫

毛及其附近的毛发增多，色素也增多; (3) 应用时间较短， 需积累更多资料.