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医学科普

马蹄内翻足的治疗

发表者:颉强 人已读

先天性马蹄内翻足的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。

1. 非手术疗法

应于生后尽快进行手法、石膏及夹板固定,以纠正畸形。此法需时间长,有一定复发率,主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。

6个月内婴儿,术前禁食4h,一般不用麻醉剂,先用轻柔手法按摩矫正畸形。一手固定足跟部,另手矫正足内翻及前足内收。然后保持已矫正的位置,开始喂奶以保持婴儿安静,用长腿管型石膏固定保持膝关节屈曲40°及足踝部被矫正位,每周手法矫正及石膏固定一次。待内收内翻畸形完全矫正后,最后矫正跖屈畸形,注意勿强力搬动破坏足弓。畸形完全矫正后,末次石膏固定一个月。

畸形矫正后,仍有复发倾向,去除外固定后,应采取措施维持和巩固已矫正的畸形。继续一日多次手法按摩矫正,配带Dennis-Browne矫形支架及矫形鞋,保持足外展外翻,防治前足内收及后足内翻畸形。Dennis-Browne支架固定应持续到患儿1周岁为止。以后仍需穿着矫形鞋,一直到患儿能正常行走。观察至青春期,如畸形不复发,即已稳定。

2. 手术疗法

手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4~6个月后尽早进行。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病人的年龄、病变类型和程度选择应用。

1) Turco后、内侧软组织松解术

本术式旨在切除和松解妨碍矫形的后、内侧挛缩软组织,恢复正常骨性关系,使舟状骨复位,并用克氏针通过第一跖骨、第一楔状骨、舟骨及距骨固定距舟关节。手术年龄以1~2岁为宜。单纯软组织松解术复发率高达50%。

2) Mckay后、内、外侧松解术

Mckay 于1982年根据手术的病理解剖观察,提出患足的距跟关节在三个平面上均有旋转的新概念,并设计了后、内、外侧松解术,且取得较好疗效。他观察到先天性马蹄内翻足的距跟关节在三个平面上均有畸形,即矢状面的足下垂,冠状面的跟骨内翻,距跟关节水平面的内旋。传统的后内侧松解术忽视了对水平面上的距跟关节及全足的内旋矫正,因此术后常遗留畸形。Mckay手术注意矫正距跟关节水平面的内旋畸形,完全松解距跟关节及有关组织,并以骨间韧带为轴心,将距跟关节于水平方向外旋,使足底的纵轴与大腿纵轴(俯卧位,屈膝90°)恢复正常关系。术后外观、步态好,无内“八”字足畸形。手术年龄1~4岁效果最好,最高可达8岁。

3) 早期矫正畸形、建立肌力平衡手术

我国陆裕朴教授等通过多年临床和相关实验研究观察到,先天性马蹄内翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及继发的软组织和骨关节病变。认为在早期,即继发性骨关节病变形成之前或继发性病变轻微时,畸形矫正容易,应在矫正畸形的同时,建立足内、外侧和跖、背侧的肌力平衡,利于保持矫正的位置。对较晚期病例,加作小范围的骨关节畸形矫正,应用同一原则建立肌力平衡保持已矫正的位置。此术式安全、简单,4~6个月婴儿即可耐受,术后足的发育及功能良好。适用于4个月至5岁畸形未矫治或矫正不完全者,对部分6~10岁儿童亦可选用。经近2000只足的临床应用,远期疗效满意。

1岁以下婴儿,手术采用皮下切断跟腱附丽处,将胫前肌向外侧转移至第3楔状骨或骰骨内侧,用拉出钢丝法固定,长腿管型石膏固定膝关节屈曲30°、踝背屈10°及前足轻度外展位6周,然后拆石膏、去除拉出钢丝,完成治疗,即可逐渐行走。1岁以上儿童,随年龄增长,手术难度和手术范围亦逐渐加大。一般采用开放法延长跟腱,即用跟腱前后瓣Z形延长法,常需同时切开踝关节和距下关节后侧关节囊,必要时尚需切断距腓韧带、跟腓韧带和三角韧带浅层。如胫后肌、 长屈肌和趾长屈肌紧张亦需作Z形延长。切开第一跖跗关节内侧关节囊,必要时切开楔舟和距舟内侧关节囊。将胫前肌外移至第3楔状骨或骰骨内侧。少数病人此肌发育不良,甚至缺如,则利用胫后肌经骨间膜转移附丽于上述骨骼。如足前部内收严重,除切开内侧各关节囊外,常需在外侧作以背、外侧为基底的骰骨楔形切除,用手法纠正前足内收畸形,然后转移胫前肌建立肌力平衡。早期手术,彻底松解纠正畸形,并在此基础上建立动态肌力平衡,是获得良好疗效的关键。跖屈、内翻和前足内收畸形需在术中纠正,小腿内旋畸形,在足部畸形矫正后,在发育中可逐渐自行纠正,一般不必手术矫正。

4) 严重马蹄内翻足的四维相矫治

Ilizarov 于1989年提出“牵伸性组织发生(distraction histogenesis)”的新概念和理论,即缓慢牵伸活组织产生应力,可刺激和保持某些组织的再生和活跃生长,亦称张应力原理。近年来,应用该理论和Ilizarov外固定装置矫治严重马蹄内翻足取得良好效果。由于足部和Ilizarov外固定装置同样具有三维结构,故可应用此装置对足部固定并对其畸形进行三维矫正。但本法与以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正不同,它应用张应力原理增加了时间这个可调节的变量,开始为1mm/d,分每次0.25mm的4个增量,如能耐受也可适当加快矫正速度,对多个平面缓慢拉伸进行三维矫正,因而它是一种四维相矫治方法。本法有两种方式:a. 非切骨法适用于关节面对应关系正常,无固定骨骼畸形的病例,但8岁以下虽有固定骨骼畸形,因其足部诸骨仍有可能再塑形,故仍可应用;b. 切骨牵伸法适用于8岁以上有固定骨畸形。应用Ilizarov外固定装置做缓慢牵伸,并配合作“U”形切骨术或“V”形切骨术,从而实现马蹄内翻足各个畸形因素的矫正。如存在肌力不平衡,待畸形矫正后仍须建立肌力平衡。本法对严重马蹄内翻足的矫正效果好,且能较好的保持患足的长度和功能。

5) 三关节融合术

适用于12~14岁以上和成人,将足部三关节(即跟距、跟骰、距舟关节)作楔形截骨以纠正内翻、内收和跖屈畸形。术后用长腿管型石膏将足固定于功能位3个月。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2010-02-05