棘突间固定装置治疗伴有临近节段退变的腰椎间盘突出症近期疗效分析

棘突间固定装置治疗伴有临近节段退变的腰椎间盘突出症近期疗效分析

何大为

上海长海医院骨科，200433

Immediate outcome of interspinous process devices treating lumbar disc herniation with multiple adjacent segment degeneration

He Dawei

Department of Orthopaedic Surgery, Changhai Hospitle, Shanghai, China. 200433

Abstract Objective: To evaluate the early results of interspinous process devices treating lumbar disc herniation with multiple adjacent segment degeneration. Methods: Thirteen patients ( 8 males, 5 females ), ranging between 33 and 46 years with a mean age of 39.4 years were treated with interspinous process devices. These patients are fairly young. The diagnosis is lumbar disc herniation with multiple adjacent segment degeneration. During the period of January of 2008 to September of 2009, the effectiveness of this procedure was evaluated preoperatively and the last following-up by Japaness Orthopeadic Association low back pain standard. In addition, restoration and maintaining of the intervertebral height and lumbar range of motion was measured on pre and postoperative radiographs. Results: The mean JOA scores were 19.3 and 5.7 preoperation and the last following-up of the procedure, respectively. ( P<0.05 ). Slight change of the mean cobb’s angle of 24.5 and 24.3 degree, respectively, before and the last following-up showed no significance (P>0.05 ), but the mean intervertebral space height of 10.5 mm and 12.2mm suggested significant difference ( P <0.05 ). The lumbar alignment was maintained fairly well. No sign of the adjacent segment degeneration showed the degeneration was getting worse. All the patients were satisfied with the lumbar motion range. No internal fixation f ailure and spinous process fracture occurred. Conclusion: Interspinous process devices ( coflex and wallis ) are effective and reliable options for young patient of lumbar disc herniation with multiple adjacent segment degeneration.

Key words lumbar disc herniaion, young patient, adjacent segment degeneration, interspinous process device

【摘要】目的：探讨棘突间固定装置治疗腰椎间盘突出症伴有多节段腰椎退变的早期临床疗效。方法：2008年1～2009年9月间，采用进口棘突间固定装置治疗腰椎间盘突出症伴有多节段腰椎退变患者13例，明显腰椎节段性不稳3例；患者性别构成，男8例，女5例，年龄33～46岁，平均(39.4±7.8)岁；包括椎间盘突出节段在内，退变节段在2个以上为多节段病例入选。腰椎间盘突出病变部位：L3/4节段1例，L4/5节段10例，L3/4、L4/5双节段3例，L5/S1节段突出未入选。采用JOA评分评价手术前、后腰腿痛情况，中立位腰椎侧位片测量并比较椎间隙高度改变，手术前、后临近退变节段上下终板夹角测定活动度。平均随访(1.2±0.6)个月。结果：术后患者腰腿痛有明显缓解，JOA评分术前19.3±2.43，术后5.7±1.67，两者比较差异有统计学意义(P<O.05)；椎间盘突出节段椎间隙高度术前为(10.5±1.21)mm，末次随访时为(12.2±1.46)mm，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)；临近退变节段终板夹角术前为25.4°±5.6°，末次随访时为24.8°±4.9°，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)；临近退变节段椎间隙高度术前为(12.5±1.34)mm，末次随访时为(11.9±1.23)mm，两者比较差异没有有统计学意义(P>0.05)。结论：对于年轻、伴有临近节段退变的腰椎间盘突出症病例，选择棘突间固定装置治疗可能是一个有效而可靠的方法，可以起到保护突出节段及延缓临近节段退变的作用。

【关键词】棘突间固定装置；腰椎间盘突出症；腰椎多节段性退变【中图号IR681.5 】【文献标识码1A】

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾患，对于年轻患者及单纯突出者，治疗以开窗及半椎板减压、髓核摘除术为主，治疗效果得到肯定。但仍有少数病例治疗后，会出现再突出、椎间隙高度降低、临近节段退变加速及腰椎节段不稳等问题，尤其当年轻椎间盘突出症患者伴有临近多节段退变者，治疗方法很难选择，传统的治疗方法主要是针对神经根的压迫进行减压，并对相应的节段采用植骨融合的方式重建脊柱的稳定性，这是目前治疗该类疾病的金标准，因此被临床普遍接受和采用，中长期随访结果在相当数量的病例体现了可接受的相对满意的临床结果。然而，脊柱的融合固定使相应节段的运动功能丧失，邻近节段超负荷而出现椎体间活动度代偿性增加，导致邻近椎间盘及关节突关节应力异常集中，引起继发性椎管狭窄、关节突关节退变和腰椎滑脱等。由于融合固定技术存在上述的诸多缺点，因此有学者提出非融合腰椎固定理念。棘突间固定装置是目前临床较多采用的固定装置，基本为国外产品。本院采用进口棘突间固定装置治疗伴有多节段临近节段退变的腰椎间盘突出症，初步疗效满意，现将近期结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年l～2009年9月，采用进口的棘突间固定装置治疗腰椎间盘突出症伴有临近多节段椎间退变的患者13例，明显腰椎节段性不稳3例；患者性别构成，男8例，女5例，年龄33～46岁，平均(39.4±7.8)岁；包括椎间盘突出节段在内，退变节段在2个以上为多节段病例入选。腰椎间盘突出病变部位：L3/4节段1例，L4/5节段10例，L3/4、L4/5双节段3例，L5/S1节段突出未入选。患者纳入标准：①包括突出节段在内，有多节段退变者；②年龄在30-50岁之间，性别不限；③腰椎间盘突出症保守治疗无效，需后路减压手术的患者；④希望保留腰椎良好动度，年龄变大以后如果需要可以接受再次手术融合者；⑤能够良好交流及有条件定期随访者；⑥自非重体力劳动者；⑦愿接受本手术。排除标准：① 有明显感染风险；② 局部炎症；③发热；④体态肥胖；⑤妊娠、哺乳期；⑥精神疾患；⑦ 脊柱先天性畸形；⑧金属过敏、过敏体质和对多种药物过敏。本组患者均有严重的腰腿痛症状及神经源性间歇性跛行，经正规保守治疗3～6个月症状缓解不满意，其中3例存在腰椎节段性不稳定。所有患者术前常规拍摄腰椎标准正侧位片、腰椎动力位片及腰椎MRI，实验室检查及全身检查证实患者均无明显手术禁忌症。所用棘突间固定装置有Coflex和Wallis。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾患，对于年轻患者及单纯突出者，治疗以开窗及半椎板减压、髓核摘除术为主，治疗效果得到肯定。但仍有少数病例治疗后，会出现再突出、椎间隙高度降低、临近节段退变加速及腰椎节段不稳等问题，尤其当年轻椎间盘突出症患者伴有临近多节段退变者，治疗方法很难选择，传统的治疗方法主要是针对神经根的压迫进行减压，并对相应的节段采用植骨融合的方式重建脊柱的稳定性，这是目前治疗该类疾病的金标准，因此被临床普遍接受和采用，中长期随访结果在相当数量的病例体现了可接受的相对满意的临床结果。然而，脊柱的融合固定使相应节段的运动功能丧失，邻近节段超负荷而出现椎体间活动度代偿性增加，导致邻近椎间盘及关节突关节应力异常集中，引起继发性椎管狭窄、关节突关节退变和腰椎滑脱等。

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常见病和多发病，尤以腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎节段性不稳等最为常见。对需要手术治疗的患者，治疗的理念仍是在解除神经压迫的基础上，重建病变节段，使之获得永久性的稳定。因此椎管减压加植骨融合仍是目前最常用的手术方式，为了增加脊柱的即刻稳定性及融合率，常辅以各种脊柱内固定以促进骨融合。长期的随访资料显示，减压加腰椎融合术的近期疗效满意，但远期会出现邻近节段退变并有内固定物失败等众多并发症，一些患者不得不接受再次手术即翻修术。而且随着腰椎融合率的提高，并没有相应地带来临床疗效的提高。基于以上的原因，腰椎非融合固定的理念应运而生，成为当前治疗腰椎退行性疾病的重要手段。其中棘突间固定装置是目前常用的动态稳定系统。

棘突间撑开器或固定装置(interspinous process device，ISP)是放置于腰椎棘突间获得椎体分离的一种内置物。总的设计理念是产生撑开(distract)棘突和防止腰椎后伸的力学目的，内固定产生的撑开力可在手术节段产生相对的后凸，使内折的黄韧带反向张开以减少其对椎管的侵入；椎体间产生的纵向撑开力还可增加椎间孔的孔径，从而影响相邻椎体间的相对关系。第一代ISP撑开器出现于上个世纪50年代，由于术后该装置容易脱落，导致术后失败率较高，从而退出了临床应用。二十世纪80年代中期开始逐渐发展出了第二代腰椎棘突间内固定系统。近年来，随着脊柱工业技术的不断革新，更有X-STOP系统、DIAM系统、Coflex、Wallis系统等棘突间固定装置开始应用于临床，其中Coflex系统和Wallis系统已被FDA批准用于临床。棘突间内固定根据其内植物的特性大体可分为静态系统和动态系统两类。本组病例采用的棘突间固定装置为静态系统。

棘突间固定装置可以有效地撑开和维持椎间高度，从本组病例随访结果看，手术节段椎间盘再突出、间隙高度降低、节段不稳的问题均没有出现，腰椎序列维持良好，临近退变节段退变未加重，腰椎生理弧度得以维持，说明该手术方法对年轻的腰椎间盘突出症患者，伴有临近多节段退变，还希望保留良好腰椎活动度者，是很好的选择，术后的随访结果也证明了患者对腰椎活动度的满意，多数病人对将来可能的再次融合术也理解。

棘突间固定装置可以在椎间盘切除和椎管减压术后通过伸展增生肥厚的黄韧带(是主要致病因素之一)并使椎间孔撑开。有效保持椎间高度，避免术后椎间高度及椎间孔面积的丢失，避免出现神经根的再次受压。本组病例腰腿痛及神经源性间歇性跛行均在术后1周得到明显的缓解，平均随访1.2个月症状无再发。比较手术前后的JOA评分，差异有统计学意义。该手术最大的特点是方式简单、廉价、创伤小，甚至在局麻下即可完成，不影响以后其他手术的施行。

棘突间固定装置植入棘上韧带和黄韧带之间，其挡翼可以防止前移，棘上韧带可以为器械提供遮挡，防止其后移。它同时分散了椎体间的压力，使腰椎处于轻度屈曲位，允许患者保留一个相对正常的体位而非过度的屈曲。虽然它并没有同棘突等骨质相连接，但是它的设计可在矢状面上限制脊柱的活动，它的置入起到了稳定脊椎的作用。本组病例的短期随访显示，棘突间固定装置植入术后对正常的运动节段的活动范围影响不大，能够较好矫正运动节段的不稳定状态，可能有助于防止突出节段的再突出及椎间高度的丢失，减缓临近退变节段的进展，并且本组患者椎间盘高度在短期随访中保持良好，与文献报道的结果相似。棘突间固定装置由圆柱形的中心核、其两侧的挡翼组成将其固定于棘突上，手术时将它置入棘突间，尽可能靠近椎板。内固定材料为钛合金，其弹性模量和骨骼相似，同时不影响术后MRI的监测，本组病例术后复查MRI亦显示本产品伪影较小。

棘突间固定装置治疗的并发症主要有内固定断裂、棘突骨折、内固定脱出及内固定移位等。本组未出现上述并发症，低于文献报道的并发症发生率。可能与病例数较少以及随访的时间较短有关，尚需进行较大样本及中长期随访观察。椎体间固定装置治疗腰椎退行性疾病，作为腰椎融合术／保守治疗的一种替代治疗方法，早期疗效满意，与病例的选择及术中仔细操作密切相关。但目前棘突间固定装置治疗腰椎退行性疾病均处在不同的发展阶段和临床调查研究中。如何更好地完成详尽的临床研究和进行长期的随访，确立动力稳定装置最适合的适应证，该装置治疗伴有多节段椎间盘突出症的年轻患者是否为最佳适应症，还有待于进一步观察研究。