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股骨头坏死

创伤性股骨头缺血坏死

发表者:张颖 人已读

创伤性股骨头缺血坏死系指由于外伤,特别是巨大暴力损伤所导致的股骨头血供中断(如上支持带血管断裂)。但对通常认为的轻微外伤所引起的股骨头坏死,则有不同的观点,有的认为轻微损伤是一种巧合,或仅是一种诱因,常合并有其他原因造成骨内高压,脂肪栓塞。Soto-Hall的学术观点是:由于股骨颈骨折后关节囊内出血,压力增高阻断血运之故。 河南省洛阳正骨医院髋部疾病研究治疗中心张颖

  创伤性股骨头坏死的病因中,包括股骨颈骨折,外伤性髋脱位和股骨头骨折,髋臼骨折,粗隆间骨折及烧伤、电击伤引起的股骨头坏死。

  一、发病情况

  近十几年来,随着交通事业和工业的迅速发展,股骨颈骨折发生率有明显上升趋势,董天华(1991)报告,1990年比1980年股骨颈骨折的发生率增长了一倍,并且其发病年龄也趋于年轻化。然而,由股骨颈骨折引发的坏死率却未显下降,始终徘徊于平均25%-30%,其坏死的发生与许多因素有密切关系。使坏死发生率降低至最低水平的问题,还没得到根本的解决。过去,许多学者报告的发生率有很大差距。如Brown(1964)报告为25%。Graham(1968)报告为21.4%,Massie(1973)为30.3%,Baker(1978)为13.8%.而Hastrings则高达78%,Arlet报告为30%。国内蔡汝宾(1979)综合大量文献认为。全部病例平均坏死率为23%;但其本人(1978)报告388例,坏死率为34.7%。高书图等(1991)报告369例,其中股骨颈骨折引起的头坏死为223例,坏死率为60.4%;赵文海(1992)报告1000例股骨头坏死,坏死率为27.5%,马在山(1994)报告2100例的股骨头坏死中,有411例由股骨颈骨折引起,坏死率为26.8%.占全部髋外伤中的坏死率为44.7%。根据1992~1995年国内三次(中西医结合和西医的专题讨论会)会议粗略统计.共报告7077例股骨头坏死,因股骨颈骨折引起的坏死为1272例,坏死率为18%。

  股骨颈骨折后的股骨头坏死的发生率受许多因素的影响,例如患者年龄,骨折类型,就诊时间,治疗方法,随诊时间长短,诊断和结果评价标准等。往往由于这些因素的不同,各学者统计资料难以统一。出现明显差异就不难理解了。实际上,从组织学的观点分析,其发生率远比x线学上出现的坏死率高得多。Hlenerman(1970)报告组织学的坏死率可高达66%~84%。北京积水潭医院(1979)报告为46.7%。有人通过髓芯活检得知组织学上的坏死可达65%,但x线上出现坏死者仅平均为23%~30%。苏州医学院附属第一医院(1992)对31例GardenⅢ、Ⅳ期股骨颈骨折作人工股骨头置换术时,将切取的股骨头作病理检查,取头的外上区,中央区和圆韧带区,以坏死区占各自切片面积的百分比之和除以3,结果6例无坏死;7例小灶性坏死,9例部分坏死,9例广泛坏死(坏死区65%)。Langer等(1993)对股骨颈骨折病例进行DSA检查,发现骨折近端血供均有中断,旋股内侧动脉中断后有93%的股骨头坏死。胥少汀(1996)应用图象分析处理的227张x线片(54例),发现骨折后股骨头有缺血坏死图象的49例,占90.74%,随访五年后,最终发生头坏死者有10例,占18.5%。

  股骨颈骨折后的头坏死,其发生随时间的推移,出现的坏死率不同。一般认为股骨颈骨折后6~12个月为坏死出现的高峰时期。有人在研究切下的标本时,发现2/3的病例有部分或全部坏死在骨折后4天即可发生;在骨折后两周内有骨细胞核缺失,而在x线上出现节段性坏死要在2.5年以上,其中85%的病例是发生在3年内。有人报告在x线上出现征象最早的为伤后1.5个月,最晚的为伤后17年。Deyerle(1959)报告在6个月以内很少有x线的坏死出现;Garden(1971)认为伤后2~3年才会在x线上呈现出征象;1944年Linto就早已报告,随时间的推移,出现坏死率也不同,他报告三年内坏死率为30%,但3~7年则坏死率高于56%。Massie(1975)报告骨折后一年有50%坏死,二年的为30%,三年后的为20%。蔡汝宾(1979)报告伤后一年者占19.6%,二年者占39.7%,三年者占23.5%,四年者占8%,五年者占8%,表明98%的病例是发生在伤后五年内,这也是当前为什么主张股骨颈骨折伤后2~3年内要严密观察,5年内要随访的理由之一。

  二、伤后与发生头坏死的有关因素

  (一)年龄

  儿童和青壮年创伤性头坏死率较高。Kay(1971)报告为45%,刘沂(1973)报告为33.3%,以后(1980)又报告为41.7%,Canale和Bourland(1977)报告为43%,而Protzman(1976)报告则高达86%。所有文献报告低于30%者极少。可见,儿童和青壮年创伤性坏死率比老年人的高得多,其主要原因是:最初骨折时骨折端移位及造成血运损害的程度,由于儿童和青壮年股骨颈区骨质坚硬,骨折时暴力大,骨折端错位程度严重,因而复位的手法亦较重,次数增多,局部血管损伤严重;其次,股圆韧带血供及其吻合支甚少,来自髓内的供血由于骺板阻隔而受影响;此外,青少年一组由于易动,不易固定牢固,或往往因活动过早,活动量过大,或再度受伤等因素,影响着骨折愈合和血供,不仅坏死率高,发生塌陷的机会也增多。年龄过大,由于体质衰弱,或合并动脉硬化、糖尿病、低蛋白血症等脏腑功能不足者,其愈合能力和血管再生能力均差时,也极大地提高了坏死率。

  (二)骨折的情况

  1.骨折的类型:从骨折线的高度看,骨折线愈靠近股骨头,其坏死率愈高.因上干骺血管沿股颈后上方头下横线远侧进入头部,所以骨折线如在该横线近侧或通过此横线者,则坏死率增高。通过股骨颈后上方斜形骨折线者,坏死机会最多。从类型看,头下型骨折坏死率明显高于头颈型,而头颈型坏死率高于经颈中型,经颈中型坏死率又高于颈基部骨折型。Sevitt报告在全头或头下型骨折者,有2/3的病例,能引起股骨头的坏死。

  2.骨折端原始错位的程度,原始错位严重者,其坏死率高,这已被人们公认。Canale指出,发生缺血坏死与最初断端移位和造成血运障碍有直接关系,而与治疗方式无关.移位严重,股骨头血管破裂的机会增多,而嵌顿型骨折坏死率只占14.4%。董天华(1991)报告在108例股骨颈骨折中,根据改良的Garden分型法,其坏死率各为:GardenⅠ、Ⅱ型为

  3.7%,GardenⅢ型为27.0%,GardenⅣ型为45.9%。Perterhans(1991)报告GardenⅠ、Ⅱ型为16%,GardenI、Ⅳ型则为38%。ShinEH和WangKC(1991)报告GardenI、Ⅱ型为5.9%,GardenⅢ、Ⅳ型则成为34.5%。表明骨折端移位的程度,与直接损伤支持带血管(干骺血管)的程度有关。

  (三)治疗因素

  l.急诊复位与固定。应强调其重要性,Manning(1985)报告740例股骨颈骨折,发现随骨折后时间拖延,缺血坏死率逐有增高。早期手术坏死率,远较延期手术坏死率为低.早期手术者即使坏死,也属部分性坏死,出现坏死的时间晚,而延期手术者,其坏死往往属完全性的,且坏死出现得早。Massie提出在12小时内复位会减少坏死,但英国研究会发现拖延7天之久也未见坏死率上升,因此急诊复位仅是减少坏死的一个因素,多数学者赞同及早地良好复位是必不可少的措施之一。及时正确的复位后要予以可靠的固定,无论是采用闭合的或开放的,内固定或外固定方式,均需要稳固、可靠而损伤小的方法。有人报告闭合复位、螺纹钉固定并加用外固定支架的方法,以避免切开复位损伤血运而减少坏死率,但还需大量病例和远期随访,以进一步研究观察。、

  2.无创伤性复位。复位时应尽量采用轻柔而缓慢的闭合手法较好,避免多次暴力复位或过度牵引复位。必要时可在麻醉下进行。通常使用Whitman法的患肢牵引、内旋、外展复位法,以及Leadbetter的屈髋屈膝90°的复位法均很合适,目前许多学者主张先作皮牵引或骨牵引,数日后再内旋、外展复位,创伤较小。但如伸直位过度内旋牵引,会使髋关节内压力增高,可能会进一步阻断髋内血供,因此,当闭合复位满意时,如用石膏固定髋关节时,应适当外展(30°)和轻度内旋位,以保持断端扣合。

  3.复位的质量。复位后对位不良,例如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等,均可增加坏死率,因旋转和分离均可使尚未断裂的血管拉紧或受压。对位质量一般以X线上的"Garden对线指数"为标准。正位片股骨头内侧骨小梁与股骨干呈160°角,侧位片头与颈中心呈180°(160°/180°)。一般认为凡是旋转角度大于20°者,大部分病例要发生坏死。Frangakis报告193例,其中16例复位后旋转角度大于20°,结果坏死率达84%。此外沿股骨颈纵轴扭曲错位者,因可使股圆韧带内血运梗塞,坏死率也有增加。Robert也报告,股骨头处于极度外翻时,坏死率为41.5%,无极度外翻者,坏死率只有9.8%。

  Aufrance(1964)和Grander(1971)认为用极度外翻的复位法会造成头坏死,因过度外翻可使股骨头的圆窝移出髋臼切迹处,且骨小梁显著扭转超过90°Garden报告在复位"优良"级的髋无坏死发生,而过度外翻时,有53.8%发生节段性坏死.过度内翻时,有86.3%发生节段性坏死。Bunata(1973)报告41.6%的坏死发生在过度外翻组,比他其余组高出4倍之多。英国研究会(1976)在观察头下型骨折外翻复位,其坏死塌陷的危险性大大增加,其原因可能是在这种位置可"绞断"了仅有的血供。因此,高质量的复位对降低坏死率起着很重要作用。

  4.内固定。对不稳定性骨折复位后,应使用理想的内固定器械固定.要求内固定物体积要小,质量要好,坚强有力且能允许断端进行轴向压缩,以利骨折愈合,使通过骨折线的血管能迅速地到达缺血坏死的股骨头,促使其血管再生和重建。使用内固物时,有人认为应当闭合复位,使用多针或螺旋针(knowles针)做固定物,但Badgleg则认为开放复位及三刃钉固定有其独特的优越性,因可在直视下准确复位,能解除嵌夹的软组织(如关节囊、滑膜等),使复位满意。然而多数学者认为,开放手术会进一步破坏幸存下来的血运,尤其当大范围的剥离或后关节囊切开,更易破坏后侧和后上侧的支持带血运。所以从前路暴露断端更可取。

  自使用内固定物以来,股骨头坏死率确有下降。Boyd(1947)报告使用三翼钉(Smith~Petereon钉)后坏死率为33.6%.而使用现代的内固定物其坏死率各有不同的下降,如Deyerle(1959)主张用"绝对固定"法可防止扭转,而促使血管再生,其坏死率仅为6%。同样Metz(1970)报告坏死率为11.6%。Arnold(1974)报告用Knowles钉固定治疗移位的骨折,在愈合后的坏死率为12%。Ganden(1971)报告使用横向螺丝固定法,其坏死率为21.3%。Fielding(1974)报告为18%,Jaeobs报告使用pugh钉时坏死率仅为7%。

  内固定物如果直径过于粗大,位置不良或粗暴敲击,易造成关节软骨和关节囊进一步损伤,而使血供更加受到损害。

  5.与骨折愈合的关系。骨折后的股骨头坏死即可发生在骨折后,也可发生在延迟愈合或不愈者。Phemister(1949)发现股骨颈骨折不愈合者比愈合者坏死率高出4倍。Massie(1973)报告不愈合者比延迟愈合者坏死率高出两倍。Chapman(1975)的研究报告,骨折不愈合的坏死率约为60%。Meyers(1973)报告用肌骨瓣移植固定后,有11%的不愈合。其坏死也相似,同时,他采用单一复位和固定治疗,发现晚期节段性坏死比骨移植者高出三倍。骨折愈合为血管再生和骨质重建奠定基础,但并不能防止坏死的发生,这取决于血管再生的能力,因此应避免血管再生的干扰因素是十分重要的,如过早负重,存在剪应力等不良因素。

  三、儿童股骨颈骨折后股骨头坏死的特点

  为了了解儿童股骨颈骨折后头坏死的特殊问题,应先了解儿童生长发育的不同阶段,其血供变化的特征。

  (一)生长发育期股骨头正常血管解剖特点

  1.出生后:股骨头骨化核尚未出现时,一组血管从即将出现的骺板上方进入软骨性的头内;另一组为干骺血管沿股骨颈上缘进入头内;再一组从头窝进入的血管(股圆韧带血管),各支之间没有吻合支。

  2.婴儿4个月~3岁:头骺骨化核出现,骺板逐渐形成,股圆韧带血管逐渐退缩,只留有上、下干骺血管,并主要依靠它们的血供。

  3.4~7岁:骨化中心和骺板已形成,干骺血供开始减少,主要依靠骺外侧动脉(上干骺动脉的终端分支)供应头部血运,股圆韧带血管仍未参与供血(此年龄组最易发生Perthes病)。

  4.8~9岁:股圆韧带内又有新的血管形成,并有增粗(骺内侧动脉),伸进头骺区,并

  与上干骺动脉(骺外侧动脉)吻合,扩大了供血区,但下干骺血管只供股骨颈干骺端的血运。

  5.10~13岁:上述各血管之间有80%互相吻合,特别在干骺内侧下方与骺板之间,有一条有效的吻合支。

  6.14~17岁:骨骺逐渐发育成熟,下干骺血管变得十分丰富,骺生长板逐渐闭合,出现干骺动脉与骺外侧动脉吻合,以及和股圆韧带之间的吻合。

  (二)儿童股骨颈骨折后骨坏死的分型(Ratliff法)

  根据骨折类型及损伤血管部位不同而发生不同类型的坏死,一般分为三型:

  1.损伤旋股外侧动脉关节支(骺外侧动脉)时,因干骺端与骨骺血管内无明显吻合支,而股园韧带供血不足,故发生骨骺孤立性坏死型,骺坏死可以是完全性或不完全性,属RatliffⅠ型。

  2.当损伤在干骺动脉总支处时,骨折的近端发生全部坏死,包括头骺及骨折近端部坏死。称为"骨折近端弥漫坏死型",属Ratliff坏死Ⅱ型。

  3.当损伤干骺动脉供应骺板与骨折线之间处时.即发生股骨颈孤立性坏死,限于骨折线与骺板之间区域的坏死,属Ratliff坏死Ⅲ型。

  一般认为,RatliffI和Ⅱ型坏死多见,与骨折的类型有关。

  (三)儿童股骨颈骨折后头坏死类型又一分法(Colonna)

  1.Ⅰ型:经骺骨折或骺离骨折,并发或不并发股骨头脱位,均可发生坏死(少年期头骺慢性滑脱症除外)。Cariale报告一组中,I型的有5例,全部病例均坏死。

  2.Ⅱ型:经颈骨折,如发生移位,则坏死率极高。Canale报告的一组中,I型骨折27例,有移位的22例,其中11例发生坏死。无移的5例,均无发生坏死。

  3.Ⅲ型:颈粗隆骨折或股骨颈基底部骨折。Canale报告的一组中,Ⅲ型骨折22例,移位的17例中有6例坏死。无移位的5例均无坏死。

  4.Ⅳ型:粗隆部或粗隆间骨折。Canale报告的一组中,Ⅳ型骨折6例,有移位的无坏死,无移位的反而有1例坏死,骨骺早期闭合。

  从这种分类法可看出,骨折类型与骨坏死的关系,显然与骨折部位、移位程度有很大关系,因可直接损伤供应的血管,但无移位者也可能发生坏死,可能与髓内压、关节腔内压和治疗方法有关。

  创伤性股骨头骺分离者虽然少见,但应视为高位骨折,坏死率也很高,Ratliff报告过11例,其坏死率可达72.7%.

  (四)儿童股骨颈骨折类型与坏死的关系

  Ganale在60例随访中,发现坏死的有25例,其中22例有骨折愈合,同时在这骨愈合组中,有18例出现骺板过早闭合,所以骺板早期闭合即可作为股骨头即将坏死的征兆,作以参考。

  和成人股骨颈骨折后发生的头坏死相比,儿童骨折愈合率高,其坏死率亦高。据文献统计,儿童股骨颈骨折愈合率约为97.3%,而成年人股骨颈骨折愈合率为86.4%。北京积水潭医院(1980)报告,儿童头骺坏死率为41.7%,成人则为23%~34.7%。Frangakis报告76例成人的完整随访,结果分为骨折愈合,愈合并坏死,不愈合,不愈合并坏死四组。总的骨愈合率为79%,不愈合率为21%,总坏死率为44.7%,经分析,在骨折愈合组中坏死率为38.3%,而不愈合组中坏死率为68.7%。因此,成人股骨颈骨折愈合率低,而坏死率较高。儿童的则愈合率高,坏死率更高。然而其预后儿童的比成人的好,因儿童有较大的潜在的血管再生能力,由于连续的软骨内骨化,发生股骨头畸形机会减少。

  股骨头坏死发生的时间:文献中报告最早为骨折后4个月,最迟2年,而成人最早出现于骨折后1.5个月,最迟17年,而80~90%的坏死是发生在骨折后3年。出现坏死的早晚,与影响血运的因素有关。首先取决于骨折损伤营养血管的程度,其次为治疗方法的选择,切开复位和用粗大内固定物,会进一步损害股骨头血运,比保守疗法坏死率高。此外,术后过度外展和内旋等,均可促使头坏死早期发生。

  (五)防治儿童股骨头坏死应遵循的治疗原则

  1.无移位或外展型骨折应保守治疗,用持续牵引或髋人字石膏固定,避免过度外展和极度内旋。

  2.有移位的骨折要用轻柔手法准确复位,用2~3根细克氏针(或Knowles螺纹针)贯穿周定,避免钢针穿过骺板,各针保持平行,如用三枚,其基部呈三角形。

  3.经手法整复或牵引后,仍有明显移位者,可切开复位,但应避免广泛剥离,特别是后上方。Ratliff提倡10岁以下儿童施以外翻截骨术,以免切开关节囊,并可减低髓内压力,对预防头坏死有一定效果。

  4.术后应尽量推迟负重时间,并在术后3、6、12个月拍片随访。

  髋部其他损伤后的股骨头坏死

  (一)髋关节脱位

  由于外伤暴力造成股骨头脱出髋臼,周围韧带血管被撕断,股骨颈基底部关节囊撕脱,支持带血管断裂,造成股骨头缺血;如果股骨头后关节囊穿出,形成"钮扣孔"状嵌夹,则支持带血管会由于关节囊的紧缩、卡压而引起血管闭塞,造成股骨头缺血,这是髋关节后脱位导致股骨头坏死最常见的发生机理。这种血管损害的范围和后果,取决于脱位的性质和部分地取决于治疗措施是否妥当。

  1.与髋脱位类型的关系:单纯的髋脱位引起的股骨头坏死率为10%~26%,如果合并股骨颈或股骨头骨折,则坏死率可高达80%(Armstrong),甚至高达100%。髋关节前脱位的发生率远较髋后脱位少见,其发生股骨头坏死各家报道不同。如Epntein(1973)报告前脱位者坏死率为3.2%,后脱位者为13.4%;Brav(1962)报告前脱位的坏死率为8.8%,后脱位者为25.6%。Hunter(1969)报告57例后脱位者,1/2以上合并骨折,但只有1例发生坏死,难以解释。Arlet报告96例,其中32例为单纯性髋关节脱位.股骨头坏死率为30%;骨折脱位者64例,股骨头坏死率为54.6%。Epstein报告I型脱位者坏死率为11%(有骨折,无骨折和轻微骨折),而Ⅳ型脱位则坏死率高达40%(有臼唇或臼底骨折)。大多数学者认为,合并骨折的脱位,其头坏死率可大大增加。

  2.与治疗措施的关系:髋关节脱位后,应立即复位,如果拖延复位时间,其头坏死率会明显增加。Stewart在强调及时复位时指出,晚期复位会引起高比率的坏死发生。超过24小时的骨折脱位,几乎是100%地发生头坏死。Bray报告在12小时内复位者,头坏死率为17.6%,而延迟复位时间者,坏死率可达56.9%;还有人报告如在数小时内予以复位,其坏死率可下降为20%。此外,采用闭合的或开放的复位也有重要关系。Epstein在56个髋中的坏死率只有5.3%,是因为采用适当的开放复位法,提示在闭合手法发生困难时,为避免进一步损伤血管的危险,可以采取开放法,但不应破坏支持带的血供,为此也有人提出不要采取开放法,Stewart报告坏死率高达40%,即是采用开放法引起的,而他报告采用闭合复位,其坏死率只有15.5%。

  大多数学者认为,避免或延迟负重在三个月或更长的时间,会减少坏死的发生。但也有少数学者认为与负重的时间无关。

  3.儿童创伤性髋关节脱位:儿童创伤性髋脱位较少见,5岁以下更少,股骨上端骺离骨折或滑脱比单纯脱位多见些;股骨头骺的坏死率约为10%,表明儿童期股园韧带的血供并不十分重要.一组报告32例(24个后脱位),其坏死率为6.3%;Glase报告47例脱位中,4例头骺坏死,坏死率为8.5%;采用闭合手法复位更重要,Peareon报告24个髋脱位中,只有1例坏死,均采用闭合复位。Halliburton复习文献后发现,大多数的坏死,其复位的时间均超过24小时,从损伤至发生坏死的时间,最短间隔6个月,最长为28个月。

  4.髋脱位后头坏死的x线特点:髋脱位引起的头坏死,在x线上虽然与股骨颈骨折后的坏死x线征象相似,但有一定的特殊性:

  (1)出现的股骨头一致性密度增高的时间提前,平均为脱位后3个月,而股骨颈骨折后头坏死,一般在6~12个月。

  (2)由于髋脱位的损伤关节软骨,当坏死出现时,也表现出关节软骨坏死,x线上为关节间隙明显狭窄,与股骨颈骨折后坏死不同。

  (3)囊变首先出现在颈部或头颈交界处,是因为股骨头坏死时,颈部的新生血管和肉芽组织向头内伸展,并有死骨吸收之故。

  (二)髋臼骨折

  也属严重创伤,这类损伤后发生股骨头的坏死率,各家报道不一,较为悬殊。Judet和Leournel报告为60%,Arlet报告为35%,Armstrong报告髋臼骨折合并脱位者为25%。髋臼骨折时的股骨头坏死,主要表现在股骨头坏死变扁和塌陷,分离下来的髋臼骨折块也可单独产生缺血坏死。股骨头坏死除与骨折类型有关外,还与整复的时间和质量有关。日本岛削乃大郎等报告,6小时内整复者坏死率为5%,6~24小时内整复者为10%,2天内整复者为12.5%,3天内整复者为33%,4天内整复者为16%,6天内整复者为20%。随时间的推移,股骨头血管阻断时间过长,其坏死率也相应地增高。髋臼整复不良,坏死率增高,并早期出现创伤性退行性关节病改变。如果负重过早,也易导致坏死率增高。

  (三)粗隆间骨折

  此类坝伤发生股骨头坏死的机会较少,因粗隆间骨折是处于关节囊止点的远侧,不会引起供血障碍,但Mussbichler(1970)认为,当在关节囊外血管有畸变时,可由于骨折移位或整复时损伤了血供,也会引起股骨头坏死和塌陷。

  (四)股骨头骺滑脱症

  由于股骨头骺为关节内骨骺,滋养血管在骨骺分离时易被损伤,股圆韧带内血管也被损伤而发生全骺缺血坏死,当慢性滑脱急性发作时,手法整复时往往将支持带血管牵拉损伤而造成坏死。

  (五)其他损伤

  电击伤,严重烧伤,多发性损伤等。这些严重损伤引起股骨头坏死者较少,报告也少。笔者资料中有两例电击伤导致双侧股骨头坏死,一例为电休克予以抗休克抢救,一例为强烈的肌肉痉挛,引发两侧股骨颈骨折而导致坏死。产生这类头坏死的直接原因,可能与休克和抢救休克而采取的措施有关,例如急性缺氧、血液浓缩(脱水)、应激反应以及往往使用大量皮质类固醇药物有关,多发性损伤(如多发性骨折)还可能与脂肪栓塞有关.

  诊断

  病史:均有明显的较为巨大暴力病伤史,有不同的诊断和治疗过程,应了解伤后骨折或脱位时损伤的程度以及合并等,应特别注意处理的时间、次数和质量。

  临床表现

  1.疼痛:疼痛为首发症状。骨折或脱位愈合后,本已减轻或消失的疼痛,又逐渐或突然出现髋痛,疼痛部位以腹股沟区为多见,其次为股内侧和膝内侧;常常表现为钝痛、针刺样痛和隐痛,个别病例有剧痛;疼痛可为间歇性或持续性,有的白天痛、夜间痛或静息痛,常有放射痛,向臀后或膝内侧放射,伴有麻木感,所以有的病例误诊为坐骨神经痛,或臀上皮神经炎。患者常对风寒敏感,常与天气变化有关,也和劳累、久立有关。

  2.关节僵硬及活动受限:患髋活动的首发症状是僵硬感,屈伸活动不灵活,尤其当患髋外展外旋动作时明显,如骑自行车患髋跨座上车有困难,盘腿下坐时患髋受限。其他如穿鞋、鞋带打结(需要盘腿),进一步出现下蹲困难。

  3.跛行:早期可因髋痛而出现疼痛性跛行,休息后减轻,以后逐渐出现进行性缩短性跛行,慢步下也会跛行,必须依拐行走。这是由于"缺血性髋病"所引发的症状,后期股骨头坏死塌陷、或更晚期呈现半脱位时,跛行成为永久性。儿童患者的跛行更为明显。

  4.体征:(1)局部深压痛:常见于腹股沟中点和内收肌止点区压痛,其次为臀后外旋肌群区深压痛,但不放射。(2)髋关节功能试验:如"4"字试验阳性,Thomas征阳性;Allis征阳性;Trendelenbury试验可能为阳性;Roller试验也可能阳性。患髋的外展、外旋或内旋动作受限,后期患肢有缩短,肌肉萎缩,大粗隆凸出,但无压痛。

  x线与病理分型

  1.x线与病理变化的关系:按x线表现分为三期;①早期:股骨头密度相对增高,呈斑点状或一致性增高,但整个股骨头的骨纹结构正常,此期股骨头处于完全缺血,无血运重建,尚无肉芽组织伸人死骨区,无成骨活动,骨小梁仍保持原有骨架。②中期:股骨头内出现软骨下区囊变或新月征,并于负重区出现阶梯状塌陷。此期病理上的特点是,出现坏死的区域,由于修复过程开始,新生肉芽组织伸入死骨区,并通过破骨细胞清除,肉芽组织被纤维组织所替代,但尚未形成新骨而呈囊变区,或由于软骨下骨小梁纤维骨化,与软骨下板分离,出现新月征裂隙。负重使不成熟的骨组织受压,发生x线上的阶梯状塌陷影像。③晚期:全头或部分区域出现不均匀的硬化,死骨破碎,关节间隙狭窄,最后呈肥大的蘑菇状或簟状变形。由于头变扁或塌陷,股骨头外移而呈现半脱位影像。病理上出现骨内大量新生骨,并出现多量散在而细碎的小坏死片,关节软骨也坏死、变薄、凹凸不平,甚至出现皱褶或龟裂,而关节软骨成活区,则有增厚肥大。

  因此,X线上的基本征象,与病理组织变化过程相一致。

  2.X线临床分期:通常使用的临床分期方法是在第六章中所介绍的几种方法,这些方法经过许多学者和专门学会研究会等不断改进,至今尚未完全统一。对股骨颈骨折后的临床分期目的。主要为分期治疗奠定基础。

  蔡汝宾等将股骨颈骨折后的坏死分为三期:①塌陷前期:在X线出现塌陷之前,坏死骨小梁实际上已发生细微骨折,股骨头的高度逐有缩短。②塌陷进行期:在X线上已开始有些塌陷,至塌陷停止进展,坏死区的修复重建已完成,进程缓慢。③塌陷静止期塌陷停止,坏死区修复也停止,但常继发髋臼改变。

  3.X线分型:股骨颈骨折后头坏死,最多见的是股骨头外上方负重区三角形坏死.其次为全头大部坏死,第三型则为次塌陷期(蔡汝宾),即头的中心区塌陷,而其周缘部不塌陷。王云钊(1994)把股骨头坏死分为五型:①全头坏死型:较少见,多发生在头下型股骨颈骨折后引起,在X线上变化的特点,是始终保持头外形"正常"结构,骨密度相对增高,但随后发展,在骨折端出现吸收,股骨头缩小,而关节面仍完整。与激素性引起的全头坏死不同,一开始为头颈交界处为条带状吸收和多囊变,随之关节面破坏。块死骨裂解,股骨颈端有硬化带,后期关节面塌陷、高低不平等,坏死广泛者还可引起髋臼的囊变和小死骨出现。其他四型不仅为创伤性头坏死所独有。如②头顶区半月状坏死型。③灶性骨坏死型。④锥(楔)状坏死型。⑤核心性坏死型。这些分型也为其他原因导致的头坏死所共同存在的类型。

  (四)其他检查方法

  1.骨扫描与骨髓闪烁造影:这两种方法对股骨颈骨折后头坏死的诊断并不理想。如Tawn等用这两法检查19例股骨颈骨折后头坏死,其中13例均未显示出头坏死,6例用骨扫描有异常者,只有3例在以后证实有骨坏死。但Arlet在30例同位素扫描中,有23例成功,其中14例显示股骨头比粗隆区浓聚,经1~3年随访,14例未发生坏死,而有9例比粗隆量少1/2,结果有8例发生了骨坏死,1例骨不愈合。自1970年使用Tc-DP做骨扫描以来,已经相当普遍地使用于骨坏死的预测检查,比X线更早地得出诊断,一般报道能提前2~5个月,其准确率达95%。DAmbrosia指出,早期由于缺血而呈现"冷区",晚期由于修复而出现"热区"。

  国内使用骨核素扫描早期诊断股骨颈骨折后头坏死,已相当普遍,且显示此法比较敏感,经随访也得到观察的效果较理想。杨淮法(1993)报告用X线和骨扫描对比,12个髋的扫描阳性,X线阴性者,经3~6个月随访,骨扫描阳性者中的11例出现了股骨头坏死,其早期诊断率为91.16%。董天华(1991)在分析早期诊断中指出,股骨颈骨折时,由于局部血供和代谢低下,使股骨头的核素摄取量减少,同时还可根据两侧股骨头核素摄取比降低的幅度,判断缺血坏死的严重程度,对预后又是个重要参考价值。例如骨折后1~3周伤侧股骨头核素摄取量与健侧之比为1.48±0.36时,即显示的供血良好;摄取比为0.98±0.17时,即示头有轻度缺血,摄取比为0.79±0.09时,即示头有中度或重度缺血,预后不佳。该项检查结果与病理学坏死程度的分级,其符合率可达93.4%.1外,核素扫描还可显示坏死股骨头出现再血管化与再骨化的修复反应。当修复反应愈强烈时,核素摄取量愈高,表明局部血供及代谢有明显增加。通过随访观察,其规律有二①头/头比早期增高,6个月后下降,至12~18个月降至近于1.0者,所有病例均未出现x线上的坏死变化,提示股骨头血供良好,预后也良好。②骨折后早期头/头比降低,以后上升。6~12个月仍有增高者,多数发生股骨头的塌陷。对已发生股骨头坏死塌陷者,其头/头比值多超过2.0,表明局部血供和代谢居高不下。因此,许多学者认为核素骨扫描,对股骨颈骨折后头坏死的诊断,有着重要价值。

  2.数字减影动脉造影(DSA):虽然此法能较好显示营养血管的中断或堵塞,但需要的时间较长,且价昂贵,不便推广。Lamger等用高选动脉内数字减影(IA-DSA)的结果比高选静脉内数字减影(IV-DSA)的结果准确。有人认为DSA可以清楚地显示较细小的股骨头颈部血管。在创伤性股骨头坏死中,97%的表现为上关节囊动脉的梗塞。有人认为,DSA只反映营养血管通畅情况,但不能表明股骨头出现坏死的程度和状态。其真正的价值尚难肯定,只作为参考性诊断。

  3.磁共振成像(MRI):这方面内容已在第四章述及。对股骨头缺血性坏死诊断中,如果在股骨头均匀一致的信号中,出现条带状低信号,则表明有骨坏死,但对股骨颈骨折后头坏死的早期诊断,尚不肯定,不如非创伤性头坏死准确,因由骨折后缺血到MRI检出异常,常迟数月。Speer等对15例头下型骨折,在伤后48小时内作MRI检查,无一例早期出现坏死。

  4.X线片图像处理技术:利用普通正位x光片,经多光谱彩色数据系统处理后,变成可比的标准彩色X光片,经过分辨示出不同颜色,在股骨头坏死区出现不规则的浅蓝或深蓝色,可达到早期诊断的目的。胥少汀(1991)报告54例股骨颈骨折后头坏死进行检测,结果在早期坏死的4例比X光平片提前9~18个月得出诊断,对骨折愈后6例晚期坏死,可提早一年作出诊断。经离体股骨头与动物实验表明,骨髓腔细胞缺血坏死与出血是图像分析早期检出的病理基础。

  5.CT检查:目前已成为通用的检查方法之一。应结合质量好的x线片进行判断,对骨折后头坏死诊断率高达85%。

  6.髓内压测定(IMP):这项检查为介入性检查,受一定条件限制,其测定值常受许多因素影响,因此可作为股骨头坏死诊断的参考。Arnoldi等曾对92例新鲜股骨颈骨折复位后,做了股骨头和颈部的IMP测定,16例外翻型骨折中的4例,股骨头内压力高于颈部压力>2.67千帕(20毫米汞柱),表明头内静脉循环不良;61例内翻型骨折中有15例脉动波形消失,8例脉动波形减弱,且有静脉梗阻,结果29.8%的股骨头有循环紊乱。

  7.骨内静脉造影:有60%~70%泛影葡胺(Urografin)3毫升,注入股骨头中心,立即拍片。以显示骨静脉引流的通畅情况。如通畅时即被称为阳性("+"),表明有两种情况:一是通过圆韧带和闭孔静脉,另一条是通过股静脉和旋股静脉引流通畅;如不通畅即称为阴性("一"),表明骨外静脉没有形成新的血管,无侧枝循环形成。Herog报告诊断符合率为86.7%。Eberle做过280例的骨内静脉造影,发现90%骨外静脉没有血管形成者,在以后均发生了骨坏死。有一组43例的造影,其中12例为"一",结果这12例都发生了骨坏死。

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发表于:2010-02-24 10:26

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