他山之石可以攻玉：欧洲心血管病预防指南2012解读与启示

欧洲心脏病学会（ESC）于2012年5月公布了欧洲心血管疾病预防新指南。新指南在2007年基础上，聚焦了更多新知识，汲取了更多临床实践方面的循证医学证据，系统介绍了心血管病（CVD）风险评估分级系统，回答了5个重要的问题：什么是CVD预防？为什么需要CVD预防？谁能从心血管病预防中获益？如何进行CVD预防？谁来指导CVD预防？新指南重点强调了心血管疾病的终生预防以及心脏健康生活方式和行为的实施。众所周知，心血管病的发生与生活方式密切相关，如吸烟、不健康饮食、少运动和精神压力等可以促发促进心血管病的发生。流调显示通过改变生活方式，可以预防3/4的心血管病。但是，改变生活方式对整个社会、政府和医务人员来说，都是巨大的挑战。因此，新指南再次强调了为欧盟政府普遍接受的8个健康标准：不吸烟、每周5次每次30分钟的适度运动、健康饮食习惯、不超重、血压<140/90mmHg、胆固醇<5mmol/L、血糖正常和没有过度压力负荷。新指南指出，全人群预防策略和高危人群预防策略应互相补充。禁烟、减少食盐等干预人群基数大获益人数多的措施应该针对全人群，这些因素引发的多数心血管事件并非仅发生在高危人群，如只干预高危人群，将会错失大部分将来发生心血管病的人群，因此某些方面的全人群干预对减少心血管病负担将发挥重要作用。高危人群的心血管病预防效果肯定，但对降低全社会负担的贡献有限。长时间以来，全人群干预措施被认为是更经济、有效的，但随着有效干预药物，如调脂药物应用、戒烟效果改善以及降压药物费用降低，针对高危人群进行预防干预的费用效益比正在逐渐改善。全人群干预和高危人群干预结合应该是最有效的心血管病预防策略。因为动脉粥样硬化是一个持续的过程，所以新指南不再强调一级预防和二级预防的概念，而是将人群分为四个层次，区分进行预防干预的优先次序。这四个层次分别为：已经确定的心血管病患者、高危的无症状心血管病患者、早发心血管病患者一级亲属和临床实践工作中遇到的其他患者或人群。

一、心血管预防理念和实践应贯穿终生

如果说“上医医未病”是经验医学时代大医的感悟，那么在循证医学蓬勃发展的今天，已经有越来越多的证据表明，心血管病预防应该从胎儿时期开始，而即使到80岁以上高龄，仍能够从心血管病预防中获益（如降压和戒烟）。目前，心血管病预防的宣传教育工作多针对中老年人群。因为心血管病好发于中老年人群，而且住院患者也以中老年人居多，临床医生的心血管病预防宣敎工作大多局限于这一人群。新指南推荐对年龄>40岁男性、年龄>50岁女性或绝经后女性进行危险因素筛查，包括血脂检查。要在人群中树立心血管病终生预防的观念，让人们认识到，心血管病的预防不仅仅是中老年人应该做的，对于年轻的准父母，就应该进行教育，加强对幼儿园儿童以及校园青少年的教育，倡导健康饮食和体育锻炼，远离烟草。在中国，禁烟法令形同虚设；心血管病预防离普通老百姓似乎很远，太多的间隙需要“缝合”！需要更得力的社会、政策和舆论环境。心血管预防理念和实践要贯穿终生，先要从全体医务人员皆是预防兵开始！

二、全医皆是预防兵，加强医护合作，发挥全科医生作用

无论国外，还是国内，护士占了医务人员的大部分，在与患者交流、回答患者咨询以及患者教育方面，有时候护士比医生更有优势。在国内，可能医生的言行更有说服力。此外，护士是公认的可靠信息来源，对患者具有重要的帮助作用。然而在临床工作中，护士在心血管病预防中所做的工作还远远不够。研究证实，强化护士与患者之间的沟通可以减少患者心血管事件。在进行生活方式干预时，制定医护协作型医疗计划，发挥团队的作用，对提高干预效果具有重要作用。该指南还强调全科医生和心血管护士在心血管病预防中的作用，生活方式咨询的重要性，更新了年轻人群心血管危险评估方法，推荐在SCORE评分基础上采用相对危险评价策略。一般每个人在两年内至少到医院就诊一次，因此全科医师在心血管危险评估中将发挥重要作用。临床医生多侧重于治疗已经出现的疾病，而忽视了对于危险因素的预防。如全科医师能对患者进行各个危险因素的筛查和整体评估等，加强对患者危险因素的识别与基础治疗，并进一步对改变生活方式提出合理化建议，则能更好地弥补专科医生对心血管病预防的不足。

二、积极进行危险因素评估，及早干预

目前在临床实践中，医生非常重视高血压、高血脂、高血糖，将这些心血管病危险因素作为一种疾病对待，但是有意无意地忽略了患者整体风险的评估。当然，很多医生担心危险预测模型过于简单，认为模型中没有纳入各种心血管病危险因素，因此预测结果不可靠；也有医生担心应用危险预测模型会造成过度治疗，指出很多老年男性，即使血压、血脂水平仅有轻度升高，模型预测的10年患病风险仍很高；或者因为门诊时间的限制，未能进行整体危险评估。不论是何种原因，由于未能及时进行心血管病患病风险预测和筛查，很多心血管病高危患者未得到有效的干预。临床应使用SCORE危险评分系统与终生危险评分系统进行心血管病患病风险预测。在提高医生对危险评分重要性认识的同时，通过患者自我评估、依赖强大的患者电子数据库进行高危患者筛查，基于电子记录进行心血管危险评分和干预，从而促进心血管危险评估，筛查高危患者及早进行有效干预。

四、建立心血管病预防门诊，构建无缝连接的全程预防模式

心血管医生往往根据自己的临床经验为患者制定出院建议，而这缺乏循证医学证据，往往不可靠。所有心血管病患者在离开医院时都应该有清晰的、以指南为导向的治疗建议，以减少出院后不良事件的发生。如果没有预防门诊，病房与家庭社会出现缝隙，建立心血管病预防门诊，让所有确诊的心血管病患者加入心脏康复计划，通过调整治疗方式和增加治疗依从性来改变预后，也是现阶段临床心血管病预防中应当加强的一部分。

五、上海心血管病预防现状：要走在中国心血管病预防的前沿

早于2年前，东方心脏病学会议就在葛均波院士的主持下预见性地开设了心血管病预防论坛，由王长谦教授和顾水明教授担任坛主，第一届论坛邀请了大会主席葛均波院士和当时的全国心血管主任委员胡大一教授作了主旨发言。更让人欣喜的是，今年，上海市心血管病病专科委员会正在积极地筹备心血管病预防学组。在黄浦区，王长谦教授所带领的团队在上海交通大学医学院附属第九人民医院为主导的医联体内积极开展构建三级医院联动的心血管病预防网络，临床医生逐步由过去单纯治疗心血管病、单纯的转诊病人，向治疗与预防相结合的方向转变。我们早在几年前就率先开设心血管病预防门诊，旨在构建和实践门诊—病房—家庭无缝连接的全程心血管病预防康复模式。在临床实践过程中，医生和护士注重与患者及其家属的沟通，加强心血管病预防的宣传教育工作；通过危险因素分析与评分，尽可能早期、全面地发现危险人群，并对高危人群进行综合治疗。建立和完善患者数据库，跟踪患者病情的动态变化，以形成适宜的方案指导治疗；对于出院患者，临床医生注重制定规范化治疗建议和动态评估，指导心血管病患者预防心血管不良事件，提高生活质量。同时，我们大力呼吁建立有利于心血管病预防的社会环境、政策环境和舆论环境，进一步提高我国心血管病预防的水平，使我国心血管病发病下降的拐点早点到来。