肺腺癌新分类——分子生物学视角

在过去6年里，随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累，国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类，特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法，本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。
重要分子事件
肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有：①?表皮生长因子受体（EGFR）突变是晚期肺腺癌一线EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的疗效预测因子；?②?EGFR突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征；?③?EGFR突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥（几乎不会同时出现）；?④?对于EGFR和KRAS突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大。
分子标志物的检测与研究建议
新版分类推荐，应对晚期肺腺癌患者进行EGFR突变的分子检测，这是基于包括IPASS、OPTIMAL等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对EGFR基因拷贝数进行检测尚不明确。
若准备进行分子检测，则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时，对于组织标本的预处理亦非常重要，须考虑到后续还会采用DNA、RNA或组织切片等生物材料进行检测。
须注意的是，鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性，需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织，用以满足各水平的分子检测。这些检测包括DNA序列或拷贝数分析、基于RNA的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交（FISH）/显色原位杂交（CISH）/免疫组织化学检测等。
除了已证实EGFR突变作为临床预测标志物外，新的分子标志物也成为研究热点。如EML4-ALK融合基因可预测ALK靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶（TS）预测培美曲塞、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。
对分子标志物的研究建议主要有以下5方面：?①?分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法；?②?进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系；?③?EGFR/KRAS野生型肺癌中EML4-ALK融合基因的检测及与临床病理的关系；?④?miRNA是否有助于腺癌亚型分类；?⑤?基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。
肺腺癌的分子特征
腺癌亚型组织学起源
外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的Clara（克拉拉）细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞，在该型腺癌中，甲状腺转录因子-1（TTF-1）的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1的表达为阴性。层序聚类分析也提示，两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位（TRU）和非终末呼吸单位（N-TRU）来源的腺癌。
从AAH到AIS再到浸润性腺癌的进展过程中，同样也具有一些分子变异规律，如EGFR/KRAS突变通常在正常上皮、AAH及AIS等早期病变中存在，而EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。
组织学与分子特征
在肺腺癌组织学和分子特征的关联中，最典型的是浸润性黏液型腺癌常有KRAS突变，无EGFR突变，TTF-1表达阴性。
采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现：①p53、STK11/LKB1、NF1、P16INK4、RB1变异频率均在10%以上；②酪氨酸激酶家族成员EGFR、KRAS、KDR等常有突变；③存在多个基因变异互斥现象，如EGFR与KRAS、EGFR与LKB1的突变通常不会同时出现于同一病灶中。
EGFR突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中，频率约为30%。该突变主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而KRAS突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外，BRAF?V600E突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。
ALK融合基因型肺癌
近期发现，ALK融合基因型肺癌约占肺腺癌的5%，其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。
鳞癌中是否存在ALK融合基因尚须进一步研究。检测ALK融合基因的诊断技术包括免疫组化（IHC）、逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH等。
基因表达谱分析
大量研究显示，基因表达谱分析可区分3种形态学上不同的腺癌，分别是：①AIS和MIA；②浸润性非实性腺癌；③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。
基因拷贝数分析
肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体1p、2q、?5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q、21q拷贝数增加及3p、5q、4q、6q等拷贝数的缺失。位于14q13.3的TTF-1基因在12%的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中，EGFR突变先于EGFR扩增出现，后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。