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学术前沿

食管癌诊治新进展--来自第13届国际食管疾病大会的报道

发表者:张瑞祥 人已读

第13届国际食管疾病大会(The 13rdWorld Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus)于2012年10月15~17日在意大利著名的水上城市威尼斯举行。作为食管疾病领域最高水平的国际学术会议,本次大会共有来自世界各地逾40个国家和地区的700多位学者参加,收录了700多篇会议摘要,大会通过口头发言、壁报展示、视频演示等形式,进行了全方位、多层次的交流,与会者讨论热烈,学术气氛浓厚。

会议内容涵盖了食管良性疾病和食管肿瘤基础与临床科研的各个方面,其中,食管良性疾病领域包括:Barrett食管、食管运动功能障碍、食管粘膜敏感性及超敏性疾病、胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、医源性食管疾病、小儿食管疾病、食管外科新技术、食管功能监测等。对食管癌的研究和总结在大会占了相当大的一部分内容,来自东西方不同国家的学者报道了在食管癌领域新的理论、方法、技术,进行了热烈的讨论,并对部分问题达成了共识,笔者对此次大会关于食管癌诊治新进展的相关内容予以综述。

1食管癌TNM分期的应用与改进

最新的第7版食管癌国际TNM分期已于2010年开始实施,目前全球已有多篇文献报道了新版TNM分期的使用情况,提出了不少改进意见。此次大会上,食管癌国际TNM分期项目负责人、美国克利夫兰医学中心Rice教授分析了下一版(第8版)TNM分期将可能出现的改进。Rice指出当前食管癌TNM分期最大的缺陷在于所有的资料均只来源于食管切除的病例,而制定术前临床分期(cStage)、新辅助治疗后临床分期、非手术患者放化疗后临床分期(ycStage),以及新辅助治疗后病理分期(ypStage)等将是未来的研究方向,而这些改进依赖于我们收集到更多的病例数据,建立庞大的数据库。其次,第7版TNM分期引入了肿瘤病理类型(腺/鳞癌)、分化程度等“非解剖”指标,这也是以后TNM分期改进的趋势,将会有更多的能影响预后的“非解剖”指标纳入食管癌TNM分期系统。未来的食管癌分期会实现针对患者个体的分析,形成两个重要的模型:判断模型(Decision model)和预后模型(Prognostic model),前者基于肿瘤临床分期和其他个体指标,决定下一步治疗方案的选择,而后者基于病理分期与患者指标,实现对个体预后的精确预测。

2、新的食管癌治疗方法和技术

食管癌内镜下切除包括内镜下粘膜切除(Endoscopic mucosal resection, EMR)和内镜下粘膜下层切除(Endoscopic submucosal dissection, ESD)。研究发现食管癌的淋巴结转移与肿瘤侵犯深度相关,通过分析术后病理标本发现:食管癌仅侵犯粘膜上皮层和固有层时,淋巴结转移率基本为0%,而侵犯粘膜肌层时,有9%的淋巴结转移率,若肿瘤侵犯粘膜下层,淋巴结转移率可高达20%,这些数据提示了内镜下准确判断早期食管癌的侵犯深度,对于决定是否选择内镜下切除至关重要。东京大学Muto等报道了ESD术后辅助联合放化疗的治疗经验,他们认为ESD联合放化疗对治疗I期食管癌前景值得关注。日本Saku中心医院的Takahashi报道了ESD治疗早期食管鳞癌的长期生存结果,R0切除率可达95%,最常见的并发症是纵隔气肿(3%),没有出现食管穿孔及大出血的情况。根据肿瘤侵犯深度分为3组:上皮层/固有层、粘膜肌层/粘膜下层1、粘膜下层2,其中,粘膜下层1定义为侵犯粘膜下层小于或等于200mm,这三组的 3年生存率依次为100%、96%和94%。ESD让人担心的远期问题是术后的食管狭窄,如果切除范围超过食管3/4环周,其术后食管狭窄的发生率极高。

荷兰乌得勒支大学医学中心的Van Der Sluis介绍了108例机器人辅助腔镜下食管癌切除术的经验,平均手术时间为399 min(360-550 min),平均失血量为590 ml,术后肺部并发症发生率为35.5%,吻合口瘘的发生率为18%,术后院内死亡率为4.5%,机器人辅助食管癌切除是安全、有效的。香港中文大学的Chiu教授也报道了相似的结果。

3食管癌新辅助和术后辅助治疗

食管癌的长期预后始终让人沮丧,在上个世纪90年代初,术后整体5年生存率全球平均仅18%,尽管后来一系列外科技术和肿瘤诊治方案的进步,但目前5年生存率仍难以越过35%。笔者认为在以外科手术为主导的前提下,食管癌的治疗最终要走多学科联合治疗的道路。

荷兰van Lanschot等报道了他们最近的一项多中心临床RCT结果,对比了食管癌新辅助放化疗联合手术与单纯手术两组,两组的术后并发症发生率没有差异,R0切除率新辅助组明显高于单纯手术组(92% vs. 69%),术后5年生存率也存在显著差异(47% vs. 34%, p=0.003),同时van Lanschot也认为新辅助放化疗联合根治切除是治疗可切除中晚期贲门癌的标准方案。有一点需要注意的是,日本琉球大学Kinjo建议对于新辅助放化疗有反应的患者,仍要在术中积极清扫淋巴结,Kinjo的数据显示对新辅助有反应的病例中,仍发现有淋巴结微转移的现象,淋巴结微转移与新辅助反应程度没有必然联系。

4食管癌分子生物学基础研究

前面提到,在未来的食管癌TNM分期中,可能会加入更多的“非解剖”指标,基于分子生物学的一些生物标记物(biomarker)也有可能被纳入到新的TNM分期系统中。此次大会上,也有一些食管癌分子生物学方面的重要发现和报道。

荷兰的Prins等报道了在食管腺癌中有14.2%的患者存在Her2/neu的过度表达,同时19.1%的患者存在Her2/neu基因的扩增,Prins的实验结果强调了进行Her2/neu基因检测的重要性,因为这一部分患者可以从曲妥珠单抗的治疗中获益。

国内王立东教授领衔的研究团队通过全基因组关联研究(GWAS),发现了中国人群中的食管癌易感基因C20orf54和PLCE1,此结果发表在2010年的Nature Genetics杂志。此次大会上,来自山西省长治医学院的纪爱芳副教授作了关于C20orf54进一步研究进展的大会发言,研究结果显示遗传易感性对食管癌的形成至关重要,C20orf54功能性寡核苷酸多态性(SNP)与食管鳞癌风险相关。

意大利帕多瓦大学Maddalo通过检测Barrett食管、食管腺癌、食管鳞癌和对照正常人群食管/食管癌组织的食管鳞癌抗原(SCCA)表达,发现食管癌中表达最高,Barrett食管其次,但均显著高于正常对照组,因此对于食管反流病人,通过胃镜活检监测SCCA表达水平,有助于筛选出“高危”病例,加强监测。

5、东西方食管癌研究对比

值得一提的是,此次大会还专门设立了一场关于“食管鳞癌诊治:东西方对比”的主题讨论,邀请了德国Essen的Mitte医院肿瘤科Stahl教授、香港大学Law教授、日本应庆大学Kitagawa教授、东京齿科大学Ando教授就东西方在食管鳞癌的诊断及治疗方面的特色进行了报告。Stahl介绍了在西方国家最重要的两个食管癌治疗指南,即美国的NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南和欧洲的ESMO(European Society for Medical Oncology)指南,在最新版的NCCN指南中,建议对于早期(I-II期)非颈部食管癌,手术仍是首选,对于颈部食管癌,首选则是根治性的放化疗方案(放疗剂量50.4Gy)。局部晚期的食管癌患者,应该考虑进行术前的新辅助放化疗(放疗剂量:45-50.4Gy)。ESMO方案与NCCN方案大部相似。Kitagawa介绍了食管癌前哨淋巴结的研究情况,食管的淋巴转运分布从颈部到上腹部,范围广泛,这决定了食管癌淋巴结转移的复杂性、多样性,通过术前放射性显像技术形成的淋巴系统成像,进行前哨淋巴定位,有助于指导术中淋巴结清扫范围。Ando也与听众们分享了他们对东方的食管鳞癌人群进行术后辅助放化疗的经验。

本次会议上进行了国际食管疾病学会(ISDE)领导层换届改选,比利时Leuven大学胃肠内科专家Jan Tack教授顺利完成ISDE主席任期,美国Rochester大学胸外科Peters Jeffrey教授出任新一届ISDE主席,第14届ISDE国际食管疾病大会将于2014年9月在加拿大温哥华举行。值得关注的是,在我国学者的积极争取下,ISDE有意愿将2016年的第15届国际食管疾病大会放在中国举行,信心不足之处在于中国在食管疾病尤其是食管癌领域虽有众多的研究人员和资源投入,但对此国际交流盛会缺少关注与参与(本届大会中国包括港台地区共5人参会发言,而日本就有超过100名代表),希望能有更多的中国学者,不仅是食管外科专家,还有胃肠内科、肿瘤内科、放射学科、内镜学科及基础研究领域等相关学科研究人员加入到学会来(可到ISDE网址下载入会申请表:http://www.isde.net/Membership.html),作为食管癌大国,我们有庞大的科研资源与从业人员,确应付出足够的努力,以出色的临床、科研工作成果及更积极的态度来迎接这一次盛会,改变食管疾病国际会议上亚洲国家日本一家独大的不正常现象。

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发表于:2014-02-27