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主任医师 教授

山东中医药大学附属医院 血液病科

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学术前沿

多发性骨髓瘤(连载4)

发表者:徐瑞荣 1442人已读

治疗相关不良事件的管理

 

  当沙利度胺、lenalidomide或硼替佐米与常规化疗同时使用时,血液系统毒性效应相当常见,但当这些药仅与地塞米松一起使用时,血液系统毒性效应不太常见。粒细胞集落刺激因子可降低中性粒细胞减少的发生率。尽管使用了粒细胞集落刺激因子,但当中性粒细胞计数<500/mm3时应停止化疗,然后当中性粒细胞计数恢复到至少1000/mm3时,用适当减少的剂量重新开始(化疗。同样,当血小板计数在25000/mm3以下时应中断治疗,并且当它升至50000/mm3时,在适当减少所涉及药物的剂量以后再重新开始治疗。山东中医药大学附属医院血液病科徐瑞荣

 

  在有新诊断疾病的病人中,当沙利度胺或lenalidomide与地塞米松或化疗联用时,静脉和动脉血栓形成的发生率升高。血栓预防需要在治疗的最初6个月进行。小剂量阿司匹林适用于血栓栓塞事件危险标准的病人;低分子量肝素或足量华法林是高危病人(即肥胖、不能活动、有一根中心静脉导管,或有血栓栓塞、心脏病、慢性肾病糖尿病、感染或外科操作史的病人)的首选疗法。在治疗期间有血栓栓塞事件的病人应暂停治疗,并且应在(病情)改善或消退后重新开始。使用硼替佐米不增加静脉血栓栓塞的危险。

 

  硼替佐米和沙利度胺可引起外周神经病。Lenalidomide与严重的外周神经病极少相关。沙利度胺和硼替佐米相关的神经病均为累积性和剂量依赖性的。医师应教会病人认识外周神经病。早期减少可疑药的剂量是治疗这种病症最有效的方法。轻度且无并发症的感觉异常仅需要减量。当发生严重的感觉异常或疼痛或感觉丧失而妨碍日常生活活动时,应停止治疗,然后当症状减轻时以较小的剂量重新开始治疗。通常需要剂量减半,并且每周2次的硼替佐米应减为每周1次(静脉)输注。加巴喷丁和普瑞巴林可减轻神经系统症状。

 

  在年龄>75岁的病人中,或者在有心、肺、肝或肾功能障碍的较年轻病人中,较小剂量的标准治疗方案有可能预防需要停止治疗的毒性效应(表3)。有人推荐经年龄校正的剂量减少:地塞米松应从每周40 mg减少至每周20 mg,美法仑在第14天从0.25 mg/kg体重减至0.18 mg/kg体重或0.13 mg/kg体重,lenalidomide在第121天从25 mg减至15 mg,沙利度胺从200 mg/d减至100 mg/d50 mg/d,以及硼替佐米(剂量为1.3 mg/m2)从每周静脉输注2次减至每周1次。

 

 

未 来 方 向

  正在进行的研究正将沙利度胺、lenalidomide或硼替佐米归入治疗方法中,以便通过以下方式进一步改善(病人的)转归:界定与最大程度的肿瘤缩小相关的联合疗法,评估可延缓肿瘤再生长的巩固治疗或维持治疗,以及确定哪种方案可在特定的病人亚组中提供益处,并有良好的副作用特征。研究者正在努力制定危险适应性策略,在这些策略中,治疗有可能以对遗传多态性或(基因)突变的了解为依据,这些遗传多态性或(基因)突变可调节疾病发病机制背后的分子途径。新的蛋白酶体的抑制剂(carfizomib),免疫调节药(pomalidomide)、靶向治疗(NF-κBMAPKAKT抑制剂)、表观遗传制剂(组蛋白脱乙酰基酶抑制剂vorinostatpanobinostat),以及人源化单克隆抗体(elotuzumabsiltuximab)目前正在临床试验中接受研究。

  结  论

  在西方国家,骨髓瘤的发生率有可能在不久的将来随着人口的老龄化而增加。最近沙利度胺、lenalidomide和硼替佐米的引进,已改变了治疗典范,并延长了有骨髓瘤病人的生存期。诊断时,在符合移植条件的病人中建议如下方案:先进行基于硼替佐米或lenalidomide的治疗,然后再进行自体移植。在不符合移植条件的病人中,建议使用美法仑和泼尼松加沙利度胺或硼替佐米的联合疗法。用沙利度胺或lenalidomide进行的维持治疗可改善(病人的)无进展生存,但需要较长期的随访来评估对总生存情况的影响。复发时,地塞米松加硼替佐米、lenalidomide或沙利度胺的联合治疗,或硼替佐米加多柔比星脂质体的联合疗法被广泛使用。在有费用限制的情况下,包含糖皮质激素、烷化剂或沙利度胺的联合治疗应是对治疗最低限度的要求。

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发表于:2011-05-03 21:53

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