鼻内镜下鼻中隔矫正并重建术

段丙志 李先登 陈平 王奎荣

（湖北省宜昌市第二人民医院耳鼻咽喉科，湖北 宜昌 443000）

[摘要] 目的：探讨鼻内镜鼻中隔黏骨膜下矫正同时行鼻中隔骨和软骨结构重建的临床应用效果。方法：对35例鼻中隔偏曲者行鼻内镜黏骨膜下切除术，术中将切取的软骨及骨质修正后回植入鼻中隔，重建鼻中隔软骨及骨性结构。结果：35例术后鼻腔通气良好，无鞍鼻畸形，鼻中隔居中，无鼻中隔穿孔，无鼻中隔摆动等并发症。结论：鼻内镜鼻中隔黏骨膜下矫正并重建软骨及骨性结构效果良好，不易发生术后并发症。

[关键词]鼻中隔偏曲/外科学；鼻内镜术；鼻中隔偏曲矫正术

Clinical application of endoscopic-assisted submucous nasal septum correction and reconstruction

DUAN bing-zhi. WANG kui-rong LI xian-deng ,et al.

Corresponding author:DUAN Bing-zhi,Email:bzduan@sina.com

(Department of Orolaryngonlgy ,the Second Hospital of Yichang, Hubei 443000, China)

Absrract:Objective To evaluate the application of endoscopic-assisted sub-mucosa nasal septum correction and reconstruction for the treatment of nasal senptum deciation.. Methods Thirty-five patients with nasal septum deviarion were trented by the endoscopic-assisted sub-mucosa nasal septum correction and reconstruction. The resected cartilage and bone was replanted after their being corrected in order to reconstruct the framework of nasal septum. Results Nasal septum deviation was successfully corrected with satisfied ventilation in both sides of the nasal cavity; no perforation , no saddle-nose or flop of nasal septum occurred in all cases. Conclusion The endoscopic-assisted sub-mucosa nasal septum correction and reconstruction is an effective method for the treatment of nasal septum deviation, with less operation complication.

Key words: Nasal septum deviation /surg; Endoscope; Septoplasty

20世纪鼻科学以黏膜下切除技术的发展为标志，Freer和Killian提出黏膜下鼻中隔矫正术。但常规鼻中隔黏膜下矫正术术后如鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动等并发症仍有发生。我们采用鼻内镜鼻中隔黏骨膜下鼻中隔矫正并重建鼻中隔软骨及骨性结构手术方式，对35例鼻中隔偏曲进行矫正，取得良好效果，现报告如下：

1 资料与方法

1．1临床资料

2005年6~9月，我们对35例有鼻中隔偏曲病人进行鼻内镜黏骨膜下鼻中隔矫正并重建软骨及骨性结构。其中男19例，女16例，年龄15~56岁，平均年龄24.8岁，所有病例术前均行鼻内镜及鼻窦CT检查，“C”形偏曲12例，“S”形偏曲11例，嵴突者8例，棘状突4例，伴高位偏曲者5例，并发单纯鼻窦炎者10例，并鼻息肉鼻窦炎者6例，其中2例有前期鼻窦炎手术史，且有1例鼻中隔嵴与下鼻甲粘连。主要临床表现为鼻塞35例，头痛9例，鼻出血12例，流脓涕16例，嗅觉下降8例，记忆力下降4例。

1．2手术方法：

全部35例病人均在局麻鼻内镜下手术。鼻腔粘连者先分离粘连。手术步骤基本同Killian方法，鼻中隔左侧皮肤切口，切口达骨膜下，呈“L”形顺鼻底向鼻腔外侧壁延伸，术中应用带吸引的剥离器于软骨膜及骨膜下剥离双侧鼻中隔黏骨膜，尽量完整取出方形软骨及偏曲筛骨垂直板，留置备用。分离嵴或棘时尽量将周围骨膜分离减张，若嵴靠前下方尽量将切口向鼻腔外侧壁延伸，充分减张后再分离，若棘巨大可用骨凿或骨剪将最尖端棘断离，取出大部骨质后再将游离的棘尖于黏骨膜下剥离，大多能保证黏骨膜完整而不撕裂。软骨部矫正据生物动力学原则^①，在鼻中隔软骨凹面做划痕，据凹陷的程度而采用不同深浅及疏密的划痕，即凹陷重者切划痕深、密，凹陷轻者切划痕浅、疏。筛骨垂直板也同样按软骨划痕或骨折，若是嵴或棘可切、剪除嵴或棘，骨质变薄后再骨折、划痕处理。必要时夹持固定约30分钟，使软骨和骨质修正。近鼻底的上颌骨鼻嵴可用平凿将两侧膨大骨嵴突凿平，或用咬骨钳将较小的膨大骨嵴咬碎变直，可有效避免出血。清理鼻中隔黏骨膜囊腔，庆大霉素注射液冲洗后，先将修正的筛骨垂直板回植、再将修正的软骨回植入鼻中隔黏骨膜囊腔内。若修正软骨过大可适当修剪后回植；若嵴或棘尖处黏骨膜破损，植入软骨或骨片应衬于破损面内。切口缝合。对合并有鼻息肉、鼻窦炎、慢性鼻炎、鼻甲骨位置异常、慢性肥厚性鼻炎者同期手术。填入红霉素软膏油纱条，48小时取出，7天拆线。术后抗生素、止血剂、标准桃金娘油治疗。合并鼻窦炎、鼻息肉者，常规口服激素减量，术后一周开始鼻喷类固醇激素3个月以上，直至术腔上皮化。

2 结果

术后随访1年以上，鼻外形无畸形，鼻内镜下观察下鼻甲与鼻中隔无粘连，鼻中隔居中、无穿孔，病人用力鼻呼吸时无鼻中隔摆动，鼻通气良好，回植软骨及筛骨垂直板无坏死或排出。合并鼻窦炎、鼻息肉者其中2例中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，经粘连分离、换药处理，均术腔上皮化。所有病例痊愈。

3 讨论

常规鼻中隔黏膜下鼻中隔矫正术将切除的软骨及筛骨垂直板丢弃，未回植入鼻中隔内，可能发生鼻中隔穿孔、鼻中隔摆动，鼻中隔萎缩，因缺乏足够的中隔软骨（背侧或尾端支撑）尤其是高位鼻中隔偏曲去除软骨及骨质过多时，会导致不同程度的鞍鼻畸形。传统鼻中隔黏膜下切除术的局限性还有：尾部末端的畸形不能被修整。进入前颌骨和鼻棘的通路受限，鼻阈区的凸出不能被矫正，黏膜下切除不适用于儿童，因为缺少软骨和骨质使再次修复手术更困难^②。

在传统额镜下鼻中隔黏膜下切除术光源照明不足，深处部位视野峡小，暴露不好，对高位及后端偏曲常常在切除绝大部分软骨和骨性部分后进行矫正偏曲，因担忧鼻梁塌陷或脑脊液鼻漏，常常对高位偏曲处理也难以彻底^③。鼻内镜下对高位、后端的鼻中隔偏曲便于充分暴露，易彻底矫正^④。

鼻中隔穿孔的因素有：手术中损伤穿孔，双侧相对应黏骨膜瓣撕裂，术中未处理或未处理好，导致穿孔；术后鼻中隔血肿、感染、鼻中隔脓肿导致穿孔；术后黏膜瓣的去血供，术中血管损伤过多，上颌骨鼻嵴凿除过多影响血供，术后填塞过紧压力过大等导致鼻中隔穿孔；术后长期应用类固醇喷鼻剂，激光微波等离子及硝酸银、三氯醋酸等腐蚀剂对鼻中隔黏膜的损伤导致穿孔。为了减少穿孔的发生，术中必须坚持在合适的平面分离。我们坚持在黏软骨膜和骨膜下分离，既保持软骨膜和骨膜的完整性的屏障作用，又尽可能避免了术中损伤鼻中隔小血管，保持鼻中隔黏骨膜血供。同时将软骨及骨质修正后回植入鼻中隔黏骨膜囊腔中，使它成为对抗穿孔的屏障，对抗鼻中隔黏膜瓣之间的纤维化，加强因去除软骨及骨质而弱化的部位^②。术中凿除上颌骨鼻嵴膨大部分运用平凿仅将向两侧膨大部分凿除，或用咬骨钳将膨大部分咬碎矫正偏曲处，保护原有结构，避免了术中损伤腭大动脉鼻中隔支，既保证了术后鼻中隔血供，又有效的避免了术中出血及术后鼻中隔血肿的发生。

将修正的软骨及骨质回植入鼻中隔黏骨膜囊腔中，固定鼻中隔黏膜位置，加强了鼻中隔硬度及厚度，有效地防止术后鼻中隔摆动，克服了鼻中隔摆动对鼻中隔黏膜的损伤，减轻了病人术后呼吸不适感和病人术后心理负担；回植软骨及骨质对损伤的黏膜起到了支撑、搭桥作用，有利于损伤黏膜的修复；将软骨及骨质尽可能保留并回植，为今后美容整形隆鼻术提供了有效支撑，保证隆鼻效果、防止隆鼻对鼻中隔的损伤具有良好作用；将软骨和骨质保留和回植，防止了鼻中隔黏膜瓣之间纤维化及瘢痕组织形成，为再次手术降低了难度，提供了再手术可供重建的资源。

在鼻中隔皮肤黏膜交界前的皮肤面切口，其基本原则包括保护黏膜，在分离过程中修补以前的黏膜破损，避免周围切口，将骨和软骨片段重建复位，用于重建中隔^②。切口靠前，有利于鼻阈区偏曲或脱位的鼻中隔软骨取出，并修正后回植。我们通过顺鼻底向鼻腔外侧壁延长切口，对鼻中隔黏骨膜充份减张，打开手术通路，运用鼻内镜解决光源不足，避免深在部位的盲操作，分离平面始终保持在黏软骨膜和骨膜下，在直视下尽量将软骨和偏曲的骨质整块取出，为重建鼻中隔提供了良好的术野和材料。

总之，鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正并重建鼻中隔软骨及骨性结构，符合鼻腔固有结构，最大限度地保护了鼻腔黏膜，更有利于鼻腔生理功能的恢复。

参考文献

1．韩德民主编，周兵副主编.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社,2001.141-144.

2．[美]IraD.Papel主编.曹谊林主译.面部整形与重建外科学.山东:山东科技出版社,2004,430-448.

3．Hwang PH,McLaughlin RB,Lanza DC,Kennedy DW.Endoscopic septoplasty:indications,technique,and results.Otolaryngol Head Nneck Surg,1999,120(5):678-682.

4．游学俊，高起学，刘争等.鼻内窥镜在鼻中隔高位、后端偏曲矫正术中的应用.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13（9）：392-393.