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患者教育之4——癫痫治疗的十大误区

发表者:狄晴 5386人已读

  癫痫是一种慢性疾病,控制发作是癫病治疗的主要措施。随着对抗癫痫药的药代动力学认识的深入,抗癫痫药血中浓度监测的实施、新抗癫痫药的推出,以及非药物治疗的进展(如手术、迷走神经刺激、r一刀等),癫痫的治疗已有很大的进步,但在临床实践中,仍有不少值得注意的误区,现列举如下。南京脑科医院神经内科狄晴
1、临床未确诊癫痫即予治疗
  癫痫是一种发作性疾病,其特点是突发性、反复性和短暂性,临床上很多非癫痫的发作性疾病如偏头痛(包括脑电图呈非特异性异常者)、假性发作等被误诊为癫痫而给予抗癫痫治疗(包括药物、甚至
r-刀等),这种误治会给病人带来不良后果:①由于根深蒂固的社会偏见和公众歧视,误诊为癫痫导致病人和家属承受很大的精神压力;②无端承担抗癫病药所致不良反应的风险,有些如剥脱性皮炎、坏死性肝炎、造血系统抑制是致死性的;③增加了不必要的经济负担。

  癫痫就诊时大多均在发作间期,医生罕有目睹发作者,且体检大多无异常发现,因此详细询问病史是诊断的关键,询问对象包括病人、亲属及发作目睹者,要不厌其烦地了解全过程,不放弃任何细节,包括当时环境、起始表现、有无肢体抽搐和其大致顺序、面色变化、意识情况、有无怪异动作和精神异常、发作时程、发作频率、有何诱因等,过去史及家族史也十分重要。脑电图检查对诊断有很大的参考价值,特别是发作时的记录意义最大,但此种机会甚少,发作间记录到棘(尖)波、棘(尖)慢复合波等痫样放电最有参考价值,非特异性异常(如慢波)则一定要结合典型病史方有参考价值。特别要指出的是,癫痫是一种临床诊断,仅仅脑电图有异常,即使有病样波出现而无临床发作,也不能诊断为癫痫而给予抗癫痫治疗。

2、未按癫痫发作类型选择药物

  癫痫发作有很多类型,发作类型的确定涉及药物的选择及病因检
查两方面。临床上常见对发作类型误判而错选药物,例如复杂部分性
发作常以短暂意识障碍为主要表现,特别在杏仁核有病灶时可见有不
动性凝视发作,表现为正在活动着的动作突然停止、眼裂开大、双目
瞪视前方、对周围环境毫无反应,伴肢体和躯干的活动完全停止或肌
张力增高,这种发作常被误为失神发作而给予乙琥胺,结果加重了病
情。相反,因未能正确认识失神发作而误为短暂部分性发作,错用卡
马西平或苯妥英治疗者也不鲜见。又如青少年肌阵挛癫痫发作时的肌
阵挛常出现于一侧,因此被误为局灶性起源的阵挛性发作,结果用了
卡马西平、苯妥英钠 或新的选择性GABA能药物——加巴喷丁、噻加
宾及氨己烯酸治疗。一些额叶癫痫的部分性发作被误诊为非癫痫性精
神发作,从而延误了治疗。两侧额区棘波常见而被误为双侧同步的全
面性发作者也时有之。

  建议:①病史的详细询问对发作类型的确定是根据性的;②发作
较频者可用录像(视频)脑电图以确定发作类型;录像脑电图在确诊
癫病方面也有极大的作用;③在难以确定为部分性发作或失神发作、
肌阵挛性发作者则可先选用广谱的丙戊酸钠、氯巴占(氧异安定)拉
莫三嗪或托吡酯

3、在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量

  在癫痫药物治疗中由于单凭经验,未能应用最大耐受量而使发作
控制不良是十分常见的失误。标准的一线抗癫痫药加丙戊酸、卡马西
平以及新药如奥卡西平、托吡酯及加巴喷丁均为剂量一反应相关联的,
如不按病人个体化给药而用所谓“常规剂量”,病人就会处于“亚治
疗状态”而致控制不佳。

  建议:①某些药物如卡马西平、苯巴比妥等可行治疗药物监测,
调整剂量使血药达有效水平;②可逐步加量直至最初的临床不良反应
出现;③某些病人因惧怕高剂量的不良反应而自行减量,因此要了解
是否存在依从问题;④用最大耐受量仍无满意反应,则减量以免出现
慢性中毒,改用第二种抗癫痫药。

4、在未否定第一种药疗效前加用第二种药

  有人在第一种抗癫痫药用后不久即加用另一种低剂量药物以获高
效,事实上一线抗癫痫药单药在有效剂量或血药浓度时均有良效,任
意多药治疗会增加药物间相互作用而可能增加毒副反应或减低疗效。
当前单药治疗仍是一个重要的原则,多药治疗仅用于单药治疗失败的
较难治的癫痫病人。

  建议:①第一种药物肯定无效后逐步换用第二种有效的抗癫痫药;
②第一种药虽有一定疗效,但控制不够理想时可加用第二种药;③合
用的两种药应该是化学结构上不同的、最好是两种不同抗癫痫机制的
药物,两药之间相互作用少;④如第二种药加用后反应很好则应撤停
第一种药物。

5、未能确诊癫痫综合征

  癫痫综合征能提供更多的信息,如起病年龄、病因、发作类型、
促发因素、严重程度、昼夜规律、慢性程度、预后及治疗选择。许多
癫痫综合征是与年龄相关的,发作起始的年龄可为正确诊断癫痫综合
征提供线索,综合征的诊断又可指导合适的药物治疗,例如儿童中央
沟区癫痫与症状性额叶癫痫完全相反,前者对抗癫痫药反应良好,到
16岁时发作可自发好转,这种癫痫也不需要作MRI等影像学检查,个
别轻的、发作罕见的甚至可推迟治疗。又如青少年期肌阵挛性癫痫是
起始于少年的有双侧同步普遍性棘一慢波放电的特发性全面性癫痫,
最好选用丙戊酸钠而不用苯妥英钠、卡马西平、氨己烯酸、噻加宾及
加巴喷丁,因为这些药物非但无效,而且还会加重发作。

  建议:①熟悉癫痫和癫痫综合征的分类;②辅以脑电图检查,特
别是录像脑电图;③尽量避免促发因素。

6、采用过高剂量的抗癫痫药

在治疗新诊断的癫痫病人时,有人一开始即给予高剂量过度治疗,
以求加速发作的控制,或对抗癫病药有部分反应的慢性癫痫病人,给
予进一步加大剂量。理论上每一早期癫痫在治疗之初,应予低剂量逐
步加量,无限制加量有时会加重或加频发作,长期超量会有抗癫痫药
慢性中毒危险。一般而言,单纯的强直-阵挛性发作需要的抗癫痫药
量较部分性发作为低。

建议:①癫痫治疗应从小剂量开始逐步加量,有些抗癫痫药可用
血药浓度监测以调节剂量;②任何病人用最大耐受量而无明显好转时,
应慢慢减量,这样可以减少副反应而不影响发作控制水平;③如需要
超出最大耐受量的抗癫痫药方能控制发作者,则应考虑外科治疗。

7、抗癫痫新药应用不当

  国际上已研制出很多新的抗癫痫药物,其中9种已被美国食品及
药物管理局(FDA)批准,包括非氨酯、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡
酯、氨己烯酸、乐凡替拉西坦(levetiracetam)、噻加宾、奥卡西
平及唑尼沙胶,这就出现了一个如何合理应用的问题。例如选择性GA
BA能化合物加巴喷丁、噻加宾及氨乙烯酸不能用于治疗失神或肌阵挛
发作,固可加重发作,噻加宾在某些病人中甚至可出现非惊厥性癫痫
状态。不同的副反应谱使得某些抗癫痫药物对某些病人的应用受到限
制,如有肾结石病人不能用托吡酯;病人有急性肝病或急性血液紊乱
则不适合用非氨酯,因其可致再生障碍性贫血或急性肝衰竭;丙戊酸
钠和拉莫三嗪并用时,由于丙戊酸钠明显抑制拉莫三嗪的代谢,故后
者加量慢;同样地,标准的抗癫痫药在加用非氨酯时,前者应减量25
%,因非氨酯有剂量依赖性抑制丙戊酸、苯妥英及卡马西平环氧化物
代谢的作用。虽然对照试验显示抗癫痫新药(如拉莫三嗪、加巴喷丁、
澳卡西平、氨己烯酸等)对部分性发作有效,但大多数专家反对用它
们作一线药,原因之一是过于昂贵,而提倡病人不能耐受丙戊酸钠、
卡马西平等一线药时方使用。然而有些新药也有其优势,例如lennox
Gastaut综合征、West综合征这些难治性癫痫,抗癫痫新药托吡酯、
拉莫三嗪、非氨酯等均有较好的控制作用;又如加巴喷丁、拉莫三嗪
无嗜睡作用,有利于老年病人的应用,它们很少相互作用,也受到内
科疾病或因避孕而用其他药物病人的欢迎。

  建议:①任何病人用标准抗癫痫药不能控制发作或出现严重副反
应者应考虑用新抗癫痫药,特别托吡酯及氨乙烯酸对难治性癫痫发作
的控制更有效;②应掌握适应症;③注意新的不良反应。

8、过早撤停抗癫痫药

  癫痫发作被控制后,过早撒停药物可导致发作反复,突然撤停还
会促发癫痫持续状态。据Chadwick[1]报道,在1031例缓解2年以上的
病人中,撤药组复发率为43%,而继续用药组仅为10%。当然,为惧
怕复发而长期不停药也非良策。

  建议:①要根据可能复发的危险因素(如发作频繁、病程冗长、
脑电图仍异常、曾多药治疗等)来考虑停药时间;②临床发作已消失
多年,仍应作脑电图检查以了解有无癫样波发放,最理想的是作24h
动态脑电图;③撤停药物时要慢,全身强直一阵挛性发作停药过程不
少于1年,失神发作不少于6个月,原用药剂量大者则停药所需时间也
长;④如一旦复发则应立即恢复原治疗方案。

9、未能取得病人和家属的合作

  国内外资料均表明,依从性不良是癫痫药物治疗失败的重要因素。
病人常因种种原因而自行减量、加量、减少服药次数或任意停药,也
有受社会不实广告的欺骗而滥用所谓的纯中药,其结果是或不能控制
或出现毒副反应。所以病人和家属的合作是治疗成功的重要一环。

建议:①加强有关癫痫的科普知识宣传,争取病人主动配合;②
定期门诊随访病人,了解病人发作和治疗合作的情况以及时纠正不合
理用药的作法。

10、滥行外科治疗

癫痫治疗中属非药物治疗的有外科手术,立体定向放射外科(r-
刀)、迷走神经刺激等。这些治疗的主要对象应是药物治疗无效的难
治性癫痫。手术和r-刀治疗的根本前提是要有准确的诊断和病灶定位,
所以需要综合临床表现、结构性影像学检查(如MRI、CT)以及功能
性检查(如常规脑电图、动态脑电图、磁共振波谱检查、单光子发射
计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描及脑磁图)来确定癫痫
病灶,这样才能取得较好效果。当前某些医疗单位出于经济利益的考
虑,对一些药物能控制的、定位未明确的、甚至连诊断未确定的病人
滥施外科治疗。外科治疗终究是破坏性的,故其导致的严重不良后果
是不言而喻的。

建议:①严格掌握外科治疗的适应症——难治性癫痫;②综合临
床表现、结构性及功能性检查进行定位,准确找出病变部位。


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发表于:2011-05-13 22:10

患者评价
3
有帮助
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    h***7 2015-07-16

    医者仁心。狄教授是个高尚的人。能亲手诊治是每个患者的福气。

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    n***e 2014-09-24

    看了狄主任的文章,才真正了解到治疗癫痫的正确做法,我孩子刚刚确诊癫痫,最近一直在焦急、迷茫和犹豫中,看了网上 一些急功近利的医疗宣传,看来都是不正确的,看来我昨天找狄主任帮我们看病,是正确的,希望我们能在狄主任的指导下把孩子的病治好,谢谢狄主任!

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    华** 2012-04-01

    读了狄大夫的文章真是受益匪浅,知道了很多有关癫痫的知识,有利于患者服药以及病情的回复,专家啊到底是专家。赞赞,赞赞。

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