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方剂心得十讲(四)(3)---焦树德

发表者:赵东奇 人已读

真武汤(《伤寒论》)
附子9克、茯苓15克、白芍9克、白朮6~9克、生姜9克,水煎服。
主治少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重,自下利者。此为少阴阳虚,内有水气所致。松原市中医院治未病科赵东奇
其人兼咳(加五味子9克、细辛5克、干姜5克)、兼呕(去附子,再加生姜3克连前成12克)、兼下利(去白芍,加干姜6克)。若小便通利者可去茯苓,此为无水。本方也用于伤寒太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地(不能安卧)者。此为真气内虚,又出汗亡阳所致,急用此汤助正气温经而复其阳。肾主水,此汤专入肾,故名真武(真武古称北方之神,北方属水)。肾气内虚,不能制水,故以此方主之。方中以茯苓为主药,白朮为辅药,二药入脾走肾,补土利水,伐肾邪而疗心悸;白芍酸平,敛阴和阳而益脾为佐药;附子、生姜辛热,温经、散寒,并补真火而逐虚寒为使药。在《伤寒论》太阳病中,小青龙汤与真武汤皆用于兼有水气的患者。但小青龙汤是治表未解有水气,内外皆实之证。真武汤则主治表已解有水气,内外皆虚之证。近人常用此方随证加减治疗肾炎水肿难消,尿中蛋白++~+++者。我曾用此方合越婢加术汤随证加减治疗一中年女性慢性肾炎尿毒症患者,不但症状和尿中蛋白消除,而且尿素氮从50左右降到正常范围,病人精神、气力、体重均增加,取得非常满意的效果。其经验方如下:茯苓30克,苍朮10克,生姜12克,炒白芍(腹不痛,不急躁者,可不用)10克,生麻黄6~10克,生石膏30克(先煎),猪苓20克,泽泻25克,车前子15克,冬瓜皮40克,制附片6~10克,水煎服,每日1剂,分2次服。腰痛者,可加川断20克、牛膝15克、泽兰15克。身畏冷者加重附子(9~10克),反之,无明显肾阳虚症状者,可去此药。小便镜检红细胞满视野者,可加生茅根30克、黄柏炭12克、小蓟20~30克。舌苔白厚而腻者,加藿香10克、佩兰10克。呕吐者去附片加半夏9~12克。另用玉枢丹l~2克(分两次冲服)。四神丸(《校注妇人良方》)补骨脂120克、五味子60克、肉豆蔻(面煨去油)60克、吴茱萸120克、生姜120克、红枣49枚,附注:《证治准绳》一方,吴茱萸为30克,大枣为100枚,供参考。上药共为细末(姜、枣除外)。用水一碗煮生姜、大枣,枣熟去姜,煮水干,取枣肉和药末为丸如梧桐子大,每服50丸,食前服。近人服法,每次6~9克,用温开水送下,1日2次。本方药味精练而疗效确切,是治疗肾脾两虚而致的五更泄(鸡鸣泄)和肾虚久泻的常用方剂,也用于治疗脾肾虚寒之饭后迟消、腹部冷胀、腰腿酸软等症,但主要用于脾肾虚泄。药店中有该药成品出售。今人常据此方随证加减改为汤剂使用。方中以补骨脂辛苦大温,补肾壮阳,暖丹田,固下元,为主药;五味子酸温补肾,敛精强阴,此药虽具五味,但其最酸,酸则能敛,敛极则具收藏之性,故用本品收肾中耗散之气,以助脾阳,为辅药;肉豆蔻辛温调中,固脾涩肠兼能行气,为佐药。以吴茱萸辛热温中而止腹痛,理气开郁而兼调肝,其性既善上,能鼓舞胃气上腾,又善暖下焦,温肝肾而止腹痛,作为使药;更以姜、枣为引,辛甘合化,益脾调中。所以药味精练而止虚泻之效甚宏。古人治泻有健脾不如补肾之说,此方既补肾又健脾,主辅佐使配伍精当,故疗效十分显著。我常用此方合附子理中丸方随证加减,用于治疗现代医学诊断的慢性痢疾、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等病表现为虚证泄泻者。兹介绍经验方及加减法如下:补骨脂9~15克,五味子6~9克,肉豆蔻9~12克,吴茱萸6克,土炒白朮10克,茯苓12~20克,制附片6~10克,干姜6克,广木香10克,炒枳壳6~10克,川黄连6~9克,党参10克,水煎服。每日1剂。大便带血者,去干姜、附片,加黄柏炭12克、地榆炭15~30克、槐花炭10克、防风5~6克。大便带有似脓样的粘液者,去干姜、枳壳,加炒白芍12~20克、苍朮10克、炒黄柏10克、生熟薏米各15克。大便带少量脓血反复不愈者,去干姜、党参、附片、枳壳,加当归6~10克、白芍15~20克、生薏米30克、地榆炭30克、防风6克、赤石脂12~18充、川断炭15~30克。腹胀、腹部隐痛、食欲不振者,去党参、黄连,加陈皮10克,生麦芽12克、乌药12克、元胡10克,改枳壳为焦槟榔10克。脐周经常隐隐作痛,肠鸣似流水声,去枳壳、党参、黄连,加桂枝9克、白芍18克、饴糖30克(分冲)、泽泻20克、猪苓20克。腰痛腿软,疲倦乏力者,去枳壳,加川断15~20克、炒杜仲12克。今举治验病例,以供参考。张某某,男,33岁,1958年3月13日初诊。4个多月前,因大渴而暴饮水并吃水果而致腹泻,每日大便4~5次,时有腹痛、腹胀,经服西药治疗,虽能减少大便次数,但停药即复发,缠绵数月不愈。现在每日清晨4~5时许,即肠鸣、腹泻、食纳减少,心慌身倦,小便略少,但不黄,腹部喜热熨。面色欠泽,舌苔微白,脉象左手沉滑,右手沉细,两尺脉弱,右尺明显。据此脉证诊为脾肾两虚而致的五更泄泻。治以健脾化湿、温壮肾阳、补火生土之法。处方如下:党参12克,白朮9克,茯苓12克,炙甘草6克,补骨脂10克,五味子6克,肉豆蔻6克,制附片5克,吴茱萸6党,紫肉桂3克,炒山药9克,干姜5克,炒薏米9克,3剂。进药后诸症减轻,精神好转,清晨已不泄。服此方10剂后,不但泄泻停止,并且体力增加,食纳旺盛,工作效率提高。又投3剂以除根,泄病痊愈,高兴而去。本方主治脾肾虚寒证的泄泻。内有湿热蕴结者,禁用本方。
半硫丸(《太平惠民和剂局方》)

半夏120克(为细末)、硫磺(明净质佳者)120克(为细末)、生姜适量。古代治丸法:上药用生姜自然汁同煮,入干蒸饼末捣和匀,放臼内杵数百下,丸如梧桐子大,每服15~20丸,食前空腹时,温酒送下,妇人醋汤下。近代制丸法:上药研为细末,用生姜120克打汁,和冷开水泛丸如绿豆大,每用3~6克,温开水送下。本药主治老年人肾阳虚而致的大便秘结,中医称此为冷秘。年老肾阳不足,下元虚冷,火不生土,阴凝不化,大肠传导无力,而大便不能顺利排出,遂成阳虚冷秘证。古人虽亦说本方也可用于老年阳虚泄泻,但临床上主要是用于治疗老年人阳虚冷秘之证。本方主用硫磺补命门真火,热壮肾阳。前人称本品为火之精,把它与大黄并称为「将军」(大黄苦泻之力雄,硫磺热补之力伟)。老年人真阳衰惫,下元火微,肾阳虚弱,火不生土,中运无力,故大肠传导失序,糟粕停滞不下而大便虚秘不通。方中取硫磺热补命火,并且热而不燥,又配以半夏和降中焦之气使谷气下行,水谷糟粕随肾气温壮、真阳充盛,主下元、司二便的功能加强而从浊道排除。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。硫磺用量:一般用丸药时,可用1.5~3克。近人多在汤药中加半夏6~12克,另用硫磺粉1克(分冲)。总之,用量不可过大。注意:用硫磺时,要用猪大肠一段,洗净,装入硫磺30克,扎紧口,放锅内煮烂,约煮5~6小时,取出去肠,把硫磺晾干为末用。或把硫磺为粗末,放入豆腐块的中心,用布条合定,煮5~6小时,取出晾干,研细末使用。服用硫黄时,要忌含各种禽兽的血,如猪血、牛血、鸡血、羊血等等。暖肝煎(《景岳全书》)当归6~9克、枸杞子9克、茯苓6克、小茴香6克、乌药9克、肉桂3~6克、沉香3克、生姜3片,水煎服。如寒甚者加吴茱萸6克、干姜6克,再甚者加附子6~9克。本方主用于肝肾阴寒,小腹疼痛,疝气偏坠、睪丸疼痛等病证。注意,辨证属肝肾虚寒者,才能使用,如系湿热下注而致的睪丸红肿热痛者,忌用之。方中以当归养血补肝,枸杞子温阳补肾,为主药;配以肉桂助肾阳,小茴香暖肝理气治疝,为辅药;再佐以乌药顺逆气而治疝,茯苓祛湿,生姜散寒;使以沉香引气归肾而达温肾暖肝、行气祛寒之效。中医理论认为,肝主七疝,凡各种疝气,均宜从肝入手论治,结合寒、热、水、狐等等不同,随证选方。本方专为肝肾阴寒而致的寒疝偏坠、睪丸胀痛、牵引小腹疼痛、见暖则舒缓、或兼尺脉沉弦而迟缓等病症而设,实为温肾祛寒,养肝理气之方,因肝主疝,故名暖肝煎。我常用此方加炒橘核9克、炒川楝子9~12克、炒荔枝核9克、青皮6~9克、吴茱萸6克,去沉香加广木香6~9克,腹痛明显者再加白芍9~15克,用于治疗慢性睪丸炎,经中医辨证属肝肾虚寒、下焦气滞者,每取良效。只要辨证准确,不要因有「炎」字而不敢用温肾暖肝、行气治疝之品。如再加香附、元胡对妇女行经时少腹、小腹攻串疼痛者,也有良效。五苓散(《伤寒论》)茯苓24克、猪苓24克、白朮24克、泽泻48克、桂枝15克,共为细末,每次服3~5克,温开水送下,一日3次。或用15~20克,煎汤去滓服。服后饮热水,温覆出微汗。近人多改为汤剂,水煎服。本方功能化气利水,健脾祛湿。主治伤寒太阳证病人,内停水湿,服发汗剂后,表证未解,头痛发热,湿热之邪入里,内蓄于太阳之腑——膀胱,而小便不利,渴欲饮水,水入即吐,脉浮;及水湿内停而致的水肿、小便短少,或水湿泄泻、尿少等证。近代也常用于肾炎水肿、胃肠炎吐泻、传染性肝炎等病小便不利者。本品为利水之剂,近代动物实验证明它有利尿作用。方中以泽泻咸寒,入水腑,胜结热,为主药;以二苓淡渗利湿,通调水道,下输膀胱以泻水热,为辅药;用白朮健脾燥湿,助土以制水,为佐药;用桂枝之辛温,宣通阳气,助全身气化,蒸化三焦以利水,为使药。五药相伍,不但可治膀胱停水、小便不利之里证,而且同时能解停水发热之表证。无表证者,也可改桂枝为肉桂3~5克。猪苓汤(猪苓、茯苓、阿胶(烊化)、滑石、泽泻,水煎服)与五苓散皆为利水之剂,但猪苓汤主治水热互结,由热伤阴而致的发热,渴欲饮水,小便不利及少阴证下利,六七日,咳而呕渴,心烦不得眠;或血淋、尿血,属阴虚有热者,偏重于治阳明、少阴二经水热已伤阴者;五苓散偏于治太阳经水热,有表里证,未伤阴者。若阳明病,出汗多,口渴引饮者,二汤均不可用,以免利尿重亡津液。我常用五苓散加黄芩9克、黄连9克、黄柏9克、生地9~15克、木通6克,治疗下焦湿热所致的小便频数、不利,尿道不痛,口渴但不欲多饮,舌苔黄腻,查尿常规阴性者。也常以上方去桂枝,加柴胡10克,用于治疗泌尿系感染属于下焦湿热证者。如小便时疼而带血者,再加小蓟炭30克、茅根炭30克、瞿麦15克,黄柏改为黄柏炭12克。我也用五苓散合六味地黄汤,重用生地(40~50克),改桂枝为肉桂1~3克,加生石膏30~40克、葛根15克、天花粉15克,用以治糖尿病消渴引饮者,不但能止渴,并且能使血糖和尿糖降低。五苓散去桂枝名四苓散,主用于不恶寒发热,口渴,小便不利者。去桂枝、泽泻名猪苓散(《金匮要略》),治呕吐病在膈上,思饮水者,如茵陈名茵陈五苓散,治湿热发黄,表里不实,小便不利者。加人参名春泽汤,可助气化以生津液,故曰「春泽」,治体虚无大病而口渴,或大病愈后口渴者,(有的加甘草)。改桂枝为肉桂,加生石膏、滑石、寒水石,为末服,名桂苓甘露饮,能清六腑之暑热,化气利湿,治中暑受湿,头痛发热,烦渴引饮,小便不利。合平胃散同用,名胃苓汤,治伤湿停饮、食滞腹痛、中暑泄泻、口渴、小便不利等症。总之,本方为利水祛湿之剂,古今以本方加减变化者甚多,全在医者临床时,神而明之,灵活掌握,不—一赘述。  
五皮饮(《澹寮方》)

陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮,各等分(适量),水煎服。此方为治皮水(比较浅表的水肿)之剂,是比较轻巧的利水消肿药方。主治头面四肢水肿,小便不利,心腹胀满,上气喘促,以及妊娠水肿等症。《内经》说,诸湿肿满,皆属于脾。方中以陈皮芳香化湿、理气和中、醒脾,为主药;茯苓皮淡渗利湿,健脾调中为辅药;桑白皮泻肺行水,以治水之上源,通调水道下输膀胱,大腹皮行气消胀,气行则水行,共为佐药。生姜皮辛散,通行全身而散水气,为使药。水湿得利,水肿自消。本方主治皮水,故全方药物皆用皮,寓有以皮走皮之意。药品用量较轻,所治的水证也较轻,临症时可酌情进行加减。《太平惠民和剂局方》在本方中去陈皮、桑白皮,加五加皮、地骨皮,名五皮散。《麻科活人全书》在本方中去桑白皮,加五加皮,亦名五皮饮。两方治证差不多,临症时,可参考选用。我常用本方,把茯苓皮加至30克,大腹皮加至15克,再加生麻黄6~12克、生石膏25~35克(先煎)、苍朮6~9充(越婢加术汤的精神)、冬瓜皮30~40克。用于治疗肾炎水肿,每获良效,请试用。我也常用本方改茯苓皮30~45克、大腹皮15克,另加炒苏子9克、炒莱菔子9克、葶苈子9克、槟榔(又名大腹子)9~12克、水红花子9~12克,命名为五子五皮饮,用于治疗水臌(包括早期肝硬化腹水、心脏性腹水等),对消除腹水有较好效果。有时还加冬瓜皮40克、抽葫芦30~40克、广木香6克、香附10克,以加强行气消胀之力。八正散(《太平惠民和剂局方》)瞿麦、萹蓄、车前子、滑石、栀子、木通、甘草、大黄各100克,为粗末,每服15克,加灯芯草1克、竹叶3克,水煎服。以上为原方用法,近代医家多以八正散方作为汤剂服用,常用量如下:瞿麦9~12克,萹蓄10~15克,车前子9~12克(布包煎),滑石9克,栀子6~9克,生草梢3~5克,木通6克,酒大黄3~5克,灯芯草1克为引。本方功能清热泻火,利水通淋,以泻利下焦湿热为主。主治湿热下注,蓄闭于膀胱,小便赤涩,尿频疼痛,淋沥不畅,小腹胀满,口燥咽干,淋痛尿血,大便干燥,甚至小便癃闭疼痛。现代多用此方治疗急性泌尿系感染、膀胱炎、急性肾炎、尿道炎、肾盂炎、泌尿系结石等症。方中瞿麦清心热,利小肠与膀胱湿热;萹蓄清利下焦湿热,降火通淋,共为主药。木通导心经湿热由小便而出;车前子利水通淋,兼能益肾,使利水而不伤肾阴,为辅药。栀子兼清三焦之火,使由膀胱而出,使全方主治下焦而不专治下焦,上中二焦邪热清,三焦通利而主决渎水道之能才可执行无误;滑石利湿热兼能滑窍通淋,共为佐药。生草稍可直达前阴尿道,缓急止痛;大黄苦寒下行,泻火热从后阴谷道而出,共为使药。我在临床上常用本方加金钱草30~40克、海金沙9~12克(布包)、炒鸡内金9~12克、冬葵子9~12克、牛膝6~12克,治疗泌尿系结石,常取到良好效果,使结石排出。我治疗急性泌尿系感染时,则加炒黄柏9~12克、炒黄芩9克、川黄连6克,加强清热解毒之力。体温高而感到时冷时热者,再加柴胡10克、银花12克、连翘12克,以和解表里。近代实验证明,此方有抗大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌感染的作用。中医对湿热下注而呈现的尿频、尿痛、尿急、小便涩滞不畅、小腹坠痛等症称为湿热淋。患此病的患者,经实验室查尿,有的可诊断为急性泌尿系感染,有的可诊断为急性膀胱炎,但也有的查尿无异常。不论查尿结果是否有炎症,只要辨准是湿热淋,即可用八正散加减治疗,诊断为炎症者,可加黄芩、黄连等加强清热解毒之力。膀胱癌患者若出现湿热淋症状,并且常兼有尿血,也可用八正散加减治疗。一般可加入黄柏炭9~15克、川断炭20~30克、小蓟炭30克、莪术3~5克、白花蛇舌草15~20克、琥珀粉(或三七粉)3克(分两次冲服)。疼痛重者,可加元胡9克和制乳、没各5克。五淋散(茯苓、当归、甘草梢、赤芍、栀子)也常用于治疗淋病,但偏用于小便淋沥疼痛,时发时止,膀胱湿热壅滞而尿涩不利,大便正常,其症状较轻者。八正散则用于湿热化火,不但尿痛、腹痛严重,小便不畅,而且大便亦燥结不通者。茵陈蒿汤茵陈20~50克(先煎)、栀子6枚(劈)、大黄6克,水煎分3次服。主治湿热黄疸(也称阳黄)。症见全身发黄如橘子色,目睛发黄,其黄色鲜明,身热(或不热),口渴,腹部微满,小便不利而短赤,舌苔黄腻,脉数。本汤也可预防发黄,例如《伤寒论》中所说「阳明病,发热,....担头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之」。仲师指出「身必发黄」,可见尚未发黄,用此汤使阳明瘀热从小便而去,则可预防发黄,或减轻发黄。方中以茵陈蒿苦寒清热、利湿退黄为主药;栀子苦寒清三焦之热,并使从小便出而退瘀热发黄为辅药;大黄下泄瘀热而除黄为佐使药。三药共奏清热利湿退黄之功。近代实验研究证明,本方有利胆和促进肝细胞增生作用,茵陈蒿还有利尿、降血压、平喘等作用。国外也有人对本方进行了动物实验研究,结果发现把茵陈、栀子、大黄三药分开单味投药时,没有明显利胆作用,只有按原方把三药配合起来用,才见到胆汁排泄大量增加,并且是量与质的排泄同时增多。我在临床上常用此方治疗传染性黄疸型肝炎呈现阳黄证者。因本病常兼有右胁胀痛或隐痛、恶心口苦、不欲饮食等症,故常加柴胡6~9克、黄芩9克、半夏9克、炒川楝子9~12克、黄柏9~12克、车前子9~15克、焦三仙各9克,疗效极佳。对早期肝硬化或肝癌早期出现的黄疸,本方也有效。我常加柴胡、香附、黄芩、半夏、片姜黄、郁金、厚朴、元胡等。黄疸重者,还加茯苓、车前子、白藓皮。肝癌者再加莪术、生牡蛎、炒枳实、小金丹或西黄丸(另吞服)等等,随证出入。治疗阳黄时(多为肝硬化晚期,或其它肝胆病晚期患者),也可合五苓散同用,或再选用广木香、制附片、吴茱萸、干姜、党参、黄芪皮、车前子、大腹皮等随证出入。

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发表于:2011-05-18 20:43

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