新生儿黄疸

一、定义：

新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。

二、正常胆红素代谢：

a) 胆红素的来源与形成：80%～85%的胆红素来源于成熟红细胞的血红蛋白。从衰老和损伤的红细胞释放出来的血红蛋白被单核-巨噬细胞系统(脾、肝、骨髓)吞食、破坏和分解。另有15%～20%的胆红素来源于骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白(无效造血)。这些胆红素称之为非结合胆红素；非结合胆红素迅速与血清白蛋白结合，再经血循环运输至肝脏。非结合胆红素不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿液中不含有非结合胆红素。但非结合胆红素呈脂溶性，与脂肪组织有较好的亲和力。

b) 肝脏对非结合胆红素的摄取、结合与排泄功能：
①肝脏对非结合胆红素的摄取：肝脏是胆红素代谢的重要场所。非结合胆红素白蛋白复合物经血液运输到肝细胞时，非结合胆红素与白蛋白分离后，即被肝细胞摄取。②非结合胆红素的结合：非结合胆红素在葡萄糖醛酸转移酶的作用下与葡萄糖醛酸结合形成葡萄糖醛酸酯，或称为结合胆红素。结合胆红素呈水溶性，可经肾小球滤过而从尿中排出。③结合胆红素的排泄：结合胆红素经微胆管、细胆管、小胆管、肝总管、胆总管，十二指肠乳头排入十二指肠。④胆红素的肠肝循环：结合胆红素经胆道排入肠道后并不能被肠黏膜所吸收，而在回肠末端及结肠经厌氧菌还原酶作用后还原为尿胆原。尿胆原的大部分氧化为尿/粪胆素从粪便中排出体外；小部分尿胆原(10%～20%)被回肠和结肠黏膜吸收，经门静脉血流回到肝内，在回到肝内的尿胆原中，有大部分再经肝细胞作用后又转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠道内，这一过程称为“胆红素的肠肝循环”。有小部分未能转变为结合胆红素，而是经体循环，由肾脏排出体外。

三、新生儿黄疸的分类及发生原因

新生儿期，上述胆红素代谢过程的任一环节出现障碍，均可出现新生儿黄疸。

（1）生理性黄疸

生后2～3天出现，4～6天达高峰，足月儿在2周左右消退，黄疸程度较轻无伴随症状；早产儿的生理性黄疸可出现较晚，程度较重，消退也较晚(3～4周)。

发生原因：新生儿期胆红素产生过多（红细胞数目相对较多，破坏也会增多；红细胞寿命短）；肝脏酶系统发育不成熟；肠肝循环增加等。

（2）病理性黄疸

特征：①黄疸出现得早，生后24小时内即出黄疸；②黄疸程度重，血清胆红素>205.2~256.5umol/L，或每日上升超过85umol/L；③黄疸持久，足月儿>2周或早产儿>4周；④黄疸退而复现。

发生原因：①溶血性黄疸：红细胞大量破坏(溶血)后，非结合胆红素形成增多，大量的非结合胆红素运输至肝脏，必然使肝脏(肝细胞)的负担增加，当超过肝脏对非结合胆红素的摄取与结合能力时，则引起血液中非结合胆红素浓度增高。包括：地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、异型输血后溶血、新生儿溶血、败血症等。②肝细胞性黄疸：肝细胞发生广泛性损害，致使肝细胞对非结合胆红素的摄取、结合发生障碍，故血清中非结合胆红素浓度增高，而部分未受损的肝细胞仍能继续摄取、结合非结合胆红素，使其转变为结合胆红素，但其中一部分结合胆红素未能排泌于毛细胆管中，而是经坏死的肝细胞间隙反流入肝淋巴液与血液中，或因肝细胞变性、肿胀、汇管区炎性病变以及毛细胆管、小胆管内胆栓形成，使结合胆红素的排泄受阻，结果造成结合胆红素经小胆管溢出(小胆管内压增高而发生破裂)而反流入肝淋巴流与血液，最终均导致血清中结合胆红素浓度也增高而出现黄疸。常见的有败血症、巨细胞病毒感染、乙型肝炎病毒感染等。③阻塞性黄疸：无论是肝内的毛细胆管、微细胆管、小胆管，还是肝外肝胆管、总肝管、胆总管及乏特壶腹等处的任何部位发生阻塞或胆汁郁积，则阻塞或郁积的上方胆管内压力不断增高，胆管不断扩张，最终必然导致肝内小胆管或微细胆管、毛细胆管发生破裂，使结合胆红素从破裂的胆管溢出，反流入血液中而发生黄疸。多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其他还包括：胆总管囊肿、胆汁粘稠等。

四、新生儿黄疸的诊断

（1）临床表现

①皮肤巩膜黄染： ～ 天出现者以生理性黄疸最常见； ～5天出现者以败血症 产前产后感染较多见； 天后出现者则败血症 胆道闭锁 胆汁淤积、肝炎等均属可能 ②尿深黄色，粪便色浅甚或陶土色：粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症；粪便几无色素、尿深黄色应考虑胆道闭锁、肝炎、胆汁淤积、胆红素代谢酶缺陷等。③肝大、脾大：新生儿溶血、败血症常会出现肝脾明显肿大；肝炎、胆道闭锁、胆汁淤积也会出现明显肝大，但脾大不甚明显。④神经症状：

如精神萎靡、激惹、凝视、惊厥、肌张力增高或降低、吸吮反射减弱等，应注意排除胆红素脑病。

（2）实验室检验

①肝脏功能检测：以未结合胆红素升高为主者常提示生理性黄疸、溶血性黄疸、胆红素代谢酶缺陷等；以结合胆红素升高为主者常提示阻塞性黄疸；两者均升高者常为肝细胞性黄疸。肝酶升高常提示肝细胞性黄疸或阻塞性黄疸。②血常规检查：血红蛋白降低、红细胞减少、网织红细胞增加，应考虑溶血性黄疸，宜进一步检查血型血清学、血红蛋白分析、6磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）等。③尿三胆试验：尿胆红素阳性、尿胆原阴性，提示阻塞性黄疸；尿胆红素阳性、尿胆原正常或增加，提示肝细胞性黄疸；尿胆原阳性、尿胆红素阴性，提示溶血性黄疸。

④TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒、梅毒螺旋体等）检测

（3）辅助检查

①B超 对肝脏、胆道系统疾病的诊断有一定帮助，可显示肝脏肿大、胆管囊肿、胆管扩张、胆道闭锁、胆结石、胆囊缺如等病变情况。② CT 对肝胆系统中的胆囊扩张、畸形等病变，其所显示的图像优于超声。③十二指肠胆汁监测 对阻塞性黄疸诊断很有价值。

五、新生儿黄疸的治疗

（一）内科治疗——溶血性黄疸、肝细胞性黄疸

（1）阻止胆红素入脑

①补充白蛋白：白蛋白可结合血液中的游离胆红素。

②消除影响血脑屏障的病理因素：如控制感染、纠正水电解质平衡、改善缺氧状态等。

（2）降低血清胆红素

①蓝光治疗 迄今为止，光疗是降低血清胆红素最有效的方法。

②药物治疗 血红素氧化酶抑制剂、肠道胆红素螯合剂、苯巴比妥、肾上腺皮质激素等。

（3）护肝利胆

常用护肝药有：还原性谷胱甘肽（阿托莫兰、古拉定）、葡醛内酯（肝泰乐）、促肝细胞生长素（威佳）等。

常用利胆药有：熊去氧胆酸（优思弗）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）、苦参碱等。

（4）输血、换血

（二）外科治疗——阻塞性黄疸

婴幼儿包括新生儿的阻塞性黄疸的诊断和治疗都有一定的困难。

诊断方面。肝炎综合症和胆道闭锁是比较难鉴别的，而两者的治疗效果是差别很大的。B超、MRI以及同位素往往也不能确诊，有经验的临床医生依靠详细的病史询问和体格检查反而能作出正确的判断。另外，经过训练的B超医生通过探索肝门纤维块，能对胆道闭锁作出准确率90%以上的诊断。根据我们的经验，24小时十二指肠胆红素监测比以上所有方法有更高的准确性和特异性。囊肿型的胆道闭锁也易被误诊为伴黄疸的胆管扩张症，两者预后也是不同的。

虽然目前胆道闭锁的总体预后不佳，但早期的治疗者预后相对较好。一般认为最好在出生后60天前手术，最晚不超过90天。所以我们认为，对于阻塞性黄疸的婴幼儿（黄疸持续升高、大便灰白、胆红素以直接胆红素升高为主），经过内科正规治疗1-2周无明显好转者，应马上请小儿外科医生介入，进行手术治疗，即使不是胆道闭锁的其他疾病（如肝炎综合征、胆汁粘稠等），经过胆道冲洗后，梗阻会得到解除。花费太多的时间在保守治疗上，往往错过了最佳手术时机，出现严重肝硬化，即使解除梗阻，也预后不佳。