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医学科普

成人活体肝移植的热点问题

发表者:陈立天 人已读

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1概述
为解决供器官短缺这一难题,1994年Yamaoka等完成全球首例成人活体右半肝移植,为众多终末期肝病病人点燃了新的希望明灯。进入21世纪,成人活体肝脏移植在全球范围内得到迅猛发展,迄今已完成13000余例。2001年我中心在国内成功实施首例成人活体右半肝移植,移植例数和疗效国内领先,并不遗余力地在国内推广成功经验和进行技术辐射,推动国内成人活体肝移植高潮的兴起。相对于尸体全肝移植,活体肝移植对外科技术的要求更高,供、受体双方都面临手术风险和发生并发症的可能,且从伦理学角度来看供体的安全尤为重要。因此,供肝的评估与获取作为最关键技术一直是移植界的关注焦点。目前世界各大移植中心对此尚未形成统一的操作规范,关于供肝容量选择、右半供肝是否包含肝中静脉、是否进行静脉流出道重建等热点问题一直未有定论。上海交通大学医学院附属新华医院普外科陈立天

2半肝的选择
供肝选择从最初的左外叶、左半肝到不包含肝中静脉的右半肝,进而发展到包含肝中静脉的右半肝,受体获得肝脏容量越大,供体风险越高。在成人活体肝移植开展早期,左半肝一度得到广泛应用,但不少病人出现所谓“小肝综合征”,主要表现为早期移植物功能不良、肝细胞损伤和早期移植物失功甚至受体死亡。Kiuehi和Miyagawa回顾性分析276例成人活体肝移植,发现左半供肝重量小于受体体重1%时,受体生存率大大降低,其原因主要是小体积移植物的实质损伤,供肝有效体积不能满足受体代谢需要。一般而言,临床上对那些处于高消耗低代谢病理生理状态的急性和亚急性肝功能衰竭病人,需要更大体积的有功能移植物以提高供肝植入后受体的代偿能力。由此,成人活体右半肝移植被大多数中心接受并得到广泛应用,大样本回顾性分析显示了满意的受体存活率和供体安全性。目前,右半肝已经成为活体肝移植供肝选择的主流,但仍有个别学者坚持采用左半肝实施活体肝移植。如东京Juntendo大学的Kawasaki在第一届亚太肝胆胰协会双年大会(2007年福冈)上报告了成人活体左肝移植的成功经验。

3供肝体积的评估
活体肝脏移植的重要伦理学前提是捐献者健康不受危害。因此,术前影像学检查对供肝体积评估的精确性和残余肝脏体积预测的准确性将直接影响活体肝移植的供受体预后。对于大多数供体,残余肝脏体积(remnantlivervolume,RLV)和供肝总体积(totallivervolume,TLV)比RLV/TLV宜控制在30%以上,以保证残余肝脏能在术后及早恢复代i身十功能,尽可能避免并发症的发生。有关移植肝大小的选择,目前以供肝重和受体体重的比例(graftrecipientweightratio,GRWR)为基础加以判断,推荐GRWR应大于1%。右半肝供体发生的并发症很大程度上归咎于肝实质切除过多而残余左半肝体积过小不能代偿供体代谢需要。肝脏巨大肿瘤的切除经验提示肝切除后残留1/3的肝组织基本上能满足机体代谢需要。理论上,供体作为严格挑选的健康个体,往往更能耐受大体积肝叶切除。Kubota认为健康个体可以耐受切除60%以上的正常肝组织,香港范上达进一步提出27%的RLV厂l1LV是满足代谢需要的低限。一系列研究发现对于大多数正常个体,右半肝切除后残余肝脏的功能恢复往往较左肝外侧叶供体差,而手术时间和住院时间也远远较左肝外侧叶供体长。残余肝脏偏小导致的肝功能恢复延迟,会引起诸如胆漏、感染、出血等一系列并发症,从而危及供体生命。最近,It0等人发现RLV/TLV<30%与>30%的供体在预后方面没有差异;而Cho等的研究也证实,RLV/SLV=35%并非供体安全的分水岭。尽管如此,我们仍应对扩大供体捐肝体积持谨慎态度。近年来,有学者提出了残余肝脏体积/体重比(RLV/BWR)的概念。认为RLV/BWR较RLV厂l1LV更能特异性地区别正常实质肝组织与存在胆道梗阻、血管栓塞的失代偿肝组织,从而在术前能准确评估供体肝叶切除后残余的有功能肝组织。Truant回顾性分析31例右半肝活体肝移植后提出,RLB/BWR≥0.5%的供体有较好的预后。对于脂肪变性供肝的评估是近几年的一个新的关注点。cho报道称脂肪变<30%的右半供肝植人受体后其再生率和功能恢复都较满意。本中心一项关于脂肪变性供肝使用的研究结果显示,中度脂肪变性供肝对移植受者术后肝肾功能恢复及生存率影响不大,可以安全地作为供肝系统的一部分。

4肝中静脉的取舍
目前移植界对于是否应在右半肝移植物中包含肝中静脉尚有争议。一般认为,包含肝中静脉的右半肝移植物在为受体提供更多有功能肝脏体积的同时也增大了供体潜在风险。不包含肝中静脉的右半供肝虽能很好地平衡分配供受体的肝脏体积,但其主要桎梏为右肝前叶潜在的静脉回流障碍和瘀血可能。因此,很多学者建议在不包含肝中静脉时应对右肝前叶流出道进行重建。香港大学玛丽医院于1996年在成人肝移植中首次使用了包含肝中静脉的右半供肝,该技术也随即在多个中心获得推广应用。经回顾性分析29例包含肝中静脉的右半肝活体肝移植,他们发现连同肝中静脉一起切除右半肝后供体残余左肝的再生与供体左肝/肝脏总体积比值呈反比,即“切除越多,再生越多”。术后29例供体无一发生严重并发症,CT和MRI等影像学监测发现如果完全切除供体肝中静脉IV段再生较差,而如果供体保留IVb段静脉流出道则残余肝脏增生较完全。由于在右半供肝中包含肝中静脉能够充分保证移植物的静脉引流,提供足够的有功能肝脏体积。这对于那些术前机体情况较差、术后高代谢需要的受体非常重要。在临床实践中也发现,原发病为暴发性肝功能衰竭或慢性肝功能衰竭急性失代偿的病人,应用包含肝中静脉的右半肝活体肝移植后往往能取得较高的存活率。Et本学者Matsubara分析了42例活体肝移植供体手术,发现切取包含肝中静脉的右半供肝后,大多数残余肝能很好地保留IVb段流出道。因此,他们和香港大学玛丽医院都建议在右半供肝中常规包含肝中静脉。此外,有学者提出一种静脉成形术来取代传统的供受体肝右静脉、肝中静脉端端吻合术。在包含肝中静脉的右肝活体肝移植中应用这种改良流出道成形技术,移植物的1年和2年存活率可以分别达到100%和96%。目前尚无研究报道右半供肝包含肝中静脉会直接导致供体术后并发症的增多;相反,近期两篇文献报道包含肝中静脉的右半肝切除既不增加供体术后死亡率,也不影响术后早期肝功能和残余肝脏的再生。香港大学的研究还发现,血管与胆管在肝实质中的再生与残余肝脏代偿性体积增大并不呈正比,而且术后肝脏主要在第1年再生,而第2年甚至会发生残余肝脏体积缩小,并伴有血小板和白细胞数下降,这可能是术后门静脉压力升高引起的代偿性改变。因此,即使肝中静脉连同右半肝一起切除后短期内能保证供体安全,但其长期安全性尚需要更长时间随访才能明确。目前在欧美以及日本、韩国等许多移植中心并未常规采用包含肝中静脉在内的右半肝获取技术。韩国学者Kim等主张,只在供体右半肝体积较小、可能导致受体术后出现小肝综合征的情况下才需包含肝中静脉。中国大陆和台湾等中心目前主张根据移植肝有效容量和供肝静脉解剖结构来对肝中静脉进行取舍。一般认为,术前CT评估供受体肝脏容量,当供体残余肝脏>35%并且右半肝移植物体积/受体标准肝脏体积>40%t1~,应用不包含肝中静脉的右半供肝对于供受体都是安全的。

5右半供肝的流出道重建
对于不包含肝中静脉的右半肝移植受体,右肝前叶静脉回流的通畅与否是影响术后肝功能恢复和肝组织再生的重要因素。植人后肝脏局部静脉回流不畅通常表现为门静脉再灌注后移植肝V、Ⅷ段肿胀、变色。部分病人如右肝前叶淤血严重而极度肿胀,甚至可以在门静脉再灌注后发生移植肝破裂。静脉回流不畅增加了肝动脉血栓形成的危险,并升高肝窦压力而损伤肝窦内皮细胞,因此该类受体同样可以表现为小肝综合征。为取得满意的移植疗效,重建流出道以保证右肝前叶静脉回流通畅已在各大移植中心得到公认。准确判断供肝是否需要进行流出道重建以及哪些区域需要重建非常重要。移植物(V、Ⅷ段)表面灰暗缺血区域的大小、肝动脉/静脉阻塞试验、供受体体重比等均可作为静脉回流重建的参考依据。另外,夹闭肝中静脉后以超声检测右前叶门静脉血流改变,或者在供体获取手术中夹闭右肝动脉和肝中静脉,观察右肝前叶的灌注情况,可判断右肝前叶是否存在静脉淤血。目前,国际上主要通过在供体肝中静脉V和Ⅷ段属支断端和受体肝静脉或下腔静脉之间植人自体或异体静脉移植物的方法对不包含肝中静脉的右半供肝进行流出道重建。静脉移植物的获取来源较丰富,可包括自体大隐静脉、脐静脉和冰冻保存的异体髂血管等。2001年Lee等报道了他们中心未对移植物右肝前叶进行静脉回流重建的5例活体肝移植,有2例出现了移植物淤血、大量腹水、败血症或者移植物功能不良,其中1例术后20d死亡。由此主张以髂外静脉或大隐静脉重建V和Ⅷ段流出道,直接汇入下腔静脉。这种改良的右半肝活体肝移植获得一定程度的推广,取得较为满意的疗效。以脐静脉作为移植物对右肝前叶进行流出道重建也取得了与包含肝中静脉的供肝相近的疗效。日本的经验是不常规包含肝中静脉,而是根据供肝解剖结构对右肝前叶静脉回流情况进行选择性重建。目前绝大多数中心主张对于5mm以上的肝段回流静脉,原则上应积极予以流出道重建。我中心的经验是采用受体自身门静脉移植物进行静脉搭桥来重建肝中静脉属支流出道,这一技术创新获得国际移植界的关注和认可。

6肝癌肝移植
作为肝移植的适应证之一,肝癌的受体选择标准在各个中心并不统一。目前参照比较多的有Milan标准、UCSF标准和匹兹堡标准。1996年Mazzaferro提出Milan标准,即单个肿瘤直径≤5cm,或瘤灶数目≤3个,每个直径≤3cm。2002年提出的UCSF标准拓展了Milan标准,即:单个肿瘤直径≤6.5cm或瘤灶数目≤3个,每个直径≤4.5cm,且直径合计≤8cm。上述标准着眼于肿瘤大小和数目,却未兼顾血管侵犯、组织学分化程度等预后影响因素。匹兹堡标准则改良了TNM分期,在选择肝癌肝移植时不仅考虑了肿瘤的大小、分布,而且还考虑了血管侵犯和淋巴结转移等因素。一些肝移植研究中心在谨慎地选择病例后发现,许多超越Milan标准或UCSF标准的肝癌病人在肝移植后仍能取得与符合标准的病人相似的治疗效果。我中心通过大规模的临床回顾性研究,探索和制订出符合我国国情的肝癌肝移植杭州标准:病人没有大血管受侵,肿瘤直径<8cm,AFP水平<400ng/ml和组织学分级为高/中分化时优先考虑行肝移植治疗;如果肿瘤直径>8cm,则必须同时满足AFP水平<400ng/ml和组织学分级为高/中分化,可考虑行肝移植治疗。肝癌肝移植的杭州选择标准已在多个国际性学术会议上进行了交流并获得充分认可。进一步研究发现,在谨慎控制适应证的前提下,活体肝脏移植对于肝癌病人的治疗效果并不亚于尸体肝脏移植。我中心所实施的l4例肝癌活体肝移植病人术后随访至今均无复发。

7展望
近l0年来,活体肝移植在世界范围内尤其在供体来源相对困难的亚洲国家有了很大的发展,这有赖于供体的严格筛选、仔细的术前评估、精细的外科技术以及术后完善的护理和对并发症的妥善处理。提高供肝有效利用度和保证供体安全是一对矛盾的统一体,指引着外科医生不断探索和改进活体肝移植技术。近5年来,中国的活体肝移植事业蓬勃发展,移植外科技术和术后监护体系不断完善,移植例数和受体存活率稳步提高,积累了富有中国特色的自身经验,并逐渐融入国际移植界这一大家庭。活体肝移植不仅使肝移植成为一个择期手术,而且大幅度减少肝癌和急性肝衰竭等危重病人等待供肝的时间,其优越性日渐凸显。我中心已成功开展急诊活体肝移植治疗晚期重型肝炎和急性肝衰竭。相对于已较为成熟的尸体肝移植,活体肝移植仍属起步阶段,中国的活体肝移植事业面临巨大的挑战和机遇。不仅在器官捐献方面仍面临社会学、伦理学和法律等诸多问题;活体肝移植手术技术难度高,既要确保剩余肝脏满足供体自身需要(供体安全性),又要保证供肝移植后发挥足够功能(供肝有效性)。相信在移植界的共同努力下,这些热点问题的解决有望取得突破性进展,我国活体肝脏移植必将迎来更绚丽的明天!

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2010-06-10 15:05

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