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学术前沿

肠瘘

发表者:陈涛 人已读

肠瘘18例治疗

肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一,其可引起全身及局部病理生理功能紊乱,严重影响患者生活质量。近年来,虽然对肠瘘病理生理的改变有了进一步认识,以及在治疗策略、方法的改进,治疗结果有所改善,但在临床工作中处理仍十分棘手。我院在2000~2007年间共治疗了18例肠瘘患者,经过综合治疗,均取得了较好的临床效果。现总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例,男12例,女6例;年龄最大48岁,最小l6岁。其中高位瘘 4例,低位瘘14例。引发肠瘘的病因有医源性 9例,外伤性7例,肿瘤梗阻2例。

1.2 诊断及临床表现 有腹痛、发热、腹膜炎,引流管或伤口有肠内容物渗出,可有直肠或膀胱刺激征。口服或经胃管注入美蓝可出现在漏出物中,彩超提示腹腔内有积液,腹腔穿刺可抽出肠内容物。

1.3治疗方法 治疗上应充分引流,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱、补充维生素及微量元素、抗感染及加强营养支持,注意瘘口处理,保护局部皮肤及对症处理。大部分肠瘘经非手术疗法而自愈,少数肠瘘病人在一般情况改善后经手术治愈。

1.4结 果 均痊愈出院。住院时间 20~87d,平均住院44.4d。

2.讨论

肠外瘘 (intestinal fiatula)是腹部外科常见的严重并发症,患者常由于营养障碍导致水、电解质和酸碱失衡、严重感染及多脏器功能衰竭。死亡率在5.3%~ 21.3% ,尤其是高位肠瘘,常给病人带来更大的痛苦。其治疗措施包括:①充分引流及控制感染:引流不畅导致感染扩散是肠瘘治疗失败的重要原因。肠瘘发生后7d内,肠内容物经肠壁缺损处流出,对腹部周围器官产生剧烈刺激,引起腹部炎症反应。当发现肠瘘时腹腔内通常已潴留较多积液,肠瘘口周围水肿明显、感染严重,此时应充分加强引流,积极控制感染,防止瘘口进一步扩大及腹腔脓肿的形成。抗生素的选择应根据细菌培养及药敏试验结果使用,使得治疗有目标性。资料显示与脓毒血症相关的死亡率高达63%,对于脓毒血症患者实施外科干预死亡率达50%,因此控制脓毒血症成了良好预后的关键1②营养支持,包括全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(EN):60年代以前,肠瘘的死亡率高达 40~50%,因营养不良而死亡者,约占肠瘘的48%。在肠瘘的早期,对于高位、流量大的肠瘘,应以TPN治疗为主,全静脉营养可使胃肠液分泌减少,肠液的漏出量减少,并保证水电解质平衡及人体所需各种营养要素充分补充,有利于瘘口的缩小,甚至自愈。但TPN可并发感染、淤胆和肝功能损害,故当感染控制、引流量减少时应逐步过渡到EN,EN则有利于保护肠粘膜的屏障作用,避免细菌移位,改善营养状态,因此,在肠瘘的治疗中,应肠外营养与肠内营养并重。营养支持对肠瘘患者非常重要,其不仅可临床缩短治疗时间,而且对提高管状瘘的治愈率、保证手术的成功起到了重要作用。③生长抑素及生长激素的合理使用:生长抑素和其衍生物能够抑制胃肠胰液的分泌,在TPN基础上给予生长抑素或其衍生物,能明显减少肠瘘量,减轻瘘口周围皮肤损害,对肠外瘘特别是高位肠瘘的治疗起到积极的促进作用。复旦大学附属中山医院1992—1997年应用TPN加用生长抑素治疗消化道瘘近80例,均获得良好的效果[2]。而生长激素具有促进蛋白质的合成和组织的生长愈合,改善全身合成代谢,促进局部肉芽生长等作用,在营养支持和应用生长抑素的基础上,加用生长激素可以促进肠外瘘的愈合过程。④小肠液回输:小肠液回输操作简便,并可节省肠瘘患者的治疗费用,在小肠瘘患者营养支持治疗中有着重要的作用。小肠液中含有大量的水、电解质和消化酶,回输后能明显地改善患者对肠内营养物质的吸收和利用;减少消化液的丧失,减少静脉补液的负荷,有助于内环境的稳定; 可以维持小肠瘘口远端肠道粘膜细胞结构与功能的完整性,支持和保护肠道粘膜屏障,明显减少肠道菌群移位所致肠源性感染的发生,还可以有效的保持远端肠管的形态和功能,肠管不致萎缩,再次手术时易于分离和吻合。⑤手术治疗:对于经长时间的保守治疗,肠瘘仍旧无法自愈,应在肠外瘘延迟3~6个月以上行确定性手术治疗,此时腹腔感染得到一定的控制、身体营养状态有了明显改善,手术治愈率高,术后复发率低。

总之,随着诊疗技术的进步,肠瘘的早期诊断率不断提高,死亡率明显下降,不过巨额的治疗费用也给患者及其家庭带来了巨大的经济负担。因此在提高肠瘘治疗水平的同时,怎样避免及减少肠瘘的发生才是最重要的。术前充分的肠道准备,营养状态的改善,正确的手术方式,术中良好的麻醉,充分的术野暴露,严格的无菌操作,术后合理的围术期用药,满意的引流都是预防肠瘘发生的前提。

参考文献

1. 黎介寿.肠外瘘.北京:人民军医出版社,1995.523.

吴肇汉,王国民,主编.临床外科学[J].上海:上海医科大学出版社,20

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-06-02