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医学科普

快速周转、合并用药——精神科之殇

发表者:马良 人已读

过去二十年门诊里看不到多少首发控制不了的精神分裂症患者,但是这几年见到不少,而且最终都变成了大量合并用药而又控制不好的病人。看看这个21岁年轻人的用药:现在每天吃奥氮平35mg,氨磺必利1600mg,五氟利多20mg,氟哌啶醇50mg,哌罗匹隆60mg,氟西汀40mg,苯海索12mg,她还活着我觉得很幸运。这样的药物,如果是医生开出来的,就四个字——谋财害命!(如果按照北京市招标采购平台价格,每年费用最低95600.11元,最高141422.9元)他们中绝大多数是年轻人,首发病就一直治疗,年龄多在弱冠到而立之间。很多最后的治疗都是三种以上的抗精神病药物合并使用,常见的是奥氮平+氨磺必利+五氟利多,或者还有氟西汀、盐酸苯海索、丙戊酸钠、劳拉西泮等,总之五种以上精神科药物。但他们常常还伴有大量幻觉,情绪低落或者焦虑,妄想,强迫,锥体外系副作用或多或少,病虽然没有控制住,但有一定自知力,吃药配合,生活基本自理。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良

粗浅分析了一下:患者初发病,受体功能异常比较单一,严重的病人多数有多巴胺受体功能异常,过去用传统药物能够很好控制。而现在很多人认为新药副作用少,对阴性阳性症状都有效,都喜欢用新药。新药的多巴胺机制不强或者没有,是通过别的途径起作用的,而这些作用不像传统药物那样直来直去,比如阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平等,因此如果医生缺乏耐心,追求快速周转,就会快速加药,很快突破治疗窗(比如首发患者,阿立哌唑的治疗窗是15-20mg、利培酮是3-4mg),然后觉得效果不好就加药,药物过大效果反倒不好;然后不好就换药,不好再换药,不好再换药……

打个比方,就像开锁,第一把钥匙本来能开开,大多轻上轻下来回几次就能开开,但是没有耐心没使好,没开开还把锁眼捅坏了,就换了一把钥匙,又是一通瞎捅咕,最后反反复复导致锁眼完全被捅坏了,最后所有的钥匙都没用了。换一种稍微专业的说法,药物对受体都有影响,即使没有疗效也会产生影响,会产生一些改变;每个药物作用的受体也不一样,本来一种没有治好就换一种,于是就有又一种受体受影响产生变化,反复几种药物就有很多受体都受了影响——平衡被破坏了,就没有一种药物能控制了。这时候一般就只能选择多种药物合并,而几种药物的配合就跟开高级防盗锁一样,每种多大剂量,先用哪个后用哪个根本不是凡人能够判断出来的,所以就没法治疗。

产生这样的问题,原因是多方面的。核心的首要的问题就是全社会的“浮躁”和“功利”。我们刚从业的时候,医生告诉我们住院至少2-3个月,现在我所在的二级医院也还是这样。再看现在的大医院,都要求快速周转,因为快速周转带来的是更多的病人和更高的收益,很多大医院一般治疗精神分裂症20多天就出院。但是,有谁相信这种快速周转是因为医术高明呢?!业内很多人都知道快速周转不好,但三级医院一直拒绝做一项科研,就是研究患者快速周转后的复发率和再住院率,因为说快速周转不好就是跟政府对着干,就是否定多年医改的成效和目标,就无法增加诊疗费收入。去年某大医院数个病人出院后自杀,已经有多个官司缠身,内部要求加强出院前的风险评估,增加了更多的医疗“投入”,但是却不去评估是什么导致了这个结果。这项工作只有医保中心和医师协会能启动和参与,但是谁会去做呢? 

再回头说这样大量合并用药的病人。建议找一下精神分裂症治疗指南或者规范,看看规范和最后合并用药治疗的途径应该是什么。不由我说,这种问题很难处理,但减药是必然的,至少要回归到二种抗精神病药,其中也许最好有一种多巴胺机制的药物。但这个过程是缓慢的,非常缓慢,半年一年是完成的难度是很大的。因为,受体体系受损,要靠人体的康复能力逐渐恢复,就像让一块被剜掉的肉长出来可不是件容易的事儿。患者在减药初期可能会出现病情波动,但不是绝对的;情绪焦虑不好说也许减轻也许加重,通过心理干预、苯二氮卓类药物帮助患者度过焦虑抑郁关。实在不行就考虑使用MECT,包括MECT的维持治疗。因为患者的受体功能已经非常混乱了,必须加强患者的自我康复能力才能让混乱的受体功能逐步回归,所以必须用中药(汤药)来处理,所用的方法包括滋阴清热、补肾健脾、化痰活血等,中医在多数精神病院可能根本没有,所以可能还不如找个老中医纯粹以调理的角度用中药处理好。

再次强调,就这样的病例,任何人都没有处理的把握。但是,为了孩子,不妨再勇敢地试一试。

回头再看一下,之所以这些违背诊疗规范的合并用药方法能够流行,不单是我们过度鼓励快速周转的原因,也与某几位著名专家在“科普”方面的影响力有关。从这个角度讲,正规军的作用还太微弱,需要我们跳出自己的小圈子,从广大患者的利益去考虑,多做些真正的科普工作。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-06-13 23:01

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