张浩_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.9

在线问诊量 6330

收藏收藏

医学科普

给孩子安装起搏器:心内科的活还是心外科的事儿

发表者:张浩 人已读

   心脏正常的搏动,对任何人而言都是无比重要。在上一节,已经向大家介绍了那些患儿需要安装永久性起搏器。当下定决心,您会面临另外一个选择,那就是该找哪一科的大夫。

   对于成人而言,安装永久起搏器,毫无疑问是心内科大夫的活。在一些大的心脏中心,甚至都配有心律失常病房,专门实施起搏器安装和调试。内科大夫可以通过外周血管穿刺,将起搏电极漂流到右心室,然后将电极远端钩住心室内膜。最后,将起搏器安装在前胸皮下,将起搏导线和起搏器相连就可以工作了。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科张浩

  但对于小儿而言,起搏器的安装远比成人复杂。一个永久性起搏器系统包括两方面:起搏导线(电极)和起搏器。对于小儿而言,他/她还处于发育阶段。孩子的身高会慢慢增长,但起搏导线是固定长度的。由于孩子心脏较小,也不可能在心脏或外周血管内盘绕更多的导线以备发育所需。所以,对于儿童而言,即使可以轻易地经皮安装永久起搏器,但不可避免地面临以后发育的问题。孩子的长高,会导致起搏导线和心内膜连接的撕裂,从而使起搏器失去功能。

  小儿永久起搏器安装面临另外一个挑战就是起搏器电量消耗问题。无论成人还是小儿,他们所用的起搏器都是一样的。现代科技的进步,起搏器已经可以做的很小。但电量仍是限制起搏器寿命的主要因素。由于成人需要的心率较为缓慢,每分钟60余次便足矣,但儿童是其2-3倍,这也就意味着起搏器寿命要缩短2-3倍,小儿起搏器更换的频率远较成人为高。若小儿第一次起搏器就如成人一样安装到前胸皮下,由于小儿活泼好动,前胸又缺乏足够的脂肪保护,所以起搏器容易受损,而且后续老是在同一位置取放起搏器将十分地不便。

  在另外一方面,相当多先天性心脏病孩子由于心脏解剖畸形的原因,将无法由内科经皮安装永久起搏器。如单心室类手术,矫正型大动脉手术等,其上腔静脉并不和右心室直接相连,所以不可能经皮安装,由外科开胸安装是此类患儿唯一的途径。

  从上面叙述,我们不难得出结论,对于小婴儿或儿童而言,经皮安装永久起搏器虽然可行,但不是一个合理的选择。所以,在国外心脏中心,对于儿童起搏器安装是首选外科途径,那就是在胸骨下做个小切口,将起搏导线直接缝合到右心室的表面(即心外膜途径),而起搏导线可以很轻松地盘绕在胸腔内。目前心外膜起搏导线一般长度是1米2,远超过成人从胸骨下剑突到肚脐的长度,所以孩子发育丝毫不会感到导线的长度不足。然后在孩子肚脐上再开个小口子,将起搏器埋藏到腹部腹直肌下。这样孩子厚厚的腹部脂肪垫和腹直肌可以给起搏器很好的保护。

  下面就是笔者给一位2岁孩子安装的永久起搏器术后的图片。孩子是在当地医院做室间隔缺损修补手术,但术后发生了高度传导阻滞。孩子每分钟心率只有30多次,还有较长时间的心脏停搏出现昏厥现象。手术2个小切口,每个约2-3厘米。对于那些曾合并实施先心病手术患儿而言,由于曾经有胸骨切口,所以在原切口进去安装心外膜起搏器应该是首选的。

 



    一个小孩子如果在婴儿期安装起搏器,如果孩子能长大,活到80岁,那么穷尽一生,需要更换起搏器7-9次。所以,一个较好的国际公认的治疗策略就是如果孩子在5岁之内,那么最好安装心外膜途径的起搏器。这样等孩子长大后,当起搏器电量耗尽后,在青春期改换成经皮途径,即经静脉途径安装心内膜起搏器。所以,孩子安装起搏器,是一个系统工程,不单单是心内,也不仅仅是心外科的活儿,而是两个科室齐心协力,为了孩子健康需要共同努力的大事儿。

本文是张浩版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

收藏
×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2014-06-15 11:08

张浩大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物