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残胃癌的流行病学及预防有关问题

发表者:王宁 2671人已读

胃癌( gastric stump carcinoma, GSC)亦称胃手术后胃癌,1922 年由Balfour首次提出,是指因胃或十二指肠良性病变而行胃大部切除术5 年以上由残胃发生的原发肿瘤,有人把胃癌手术后10年以上残胃再度发生的癌亦算入其中[1]。由于20世纪70 年代胃切除术的盛行、近年来诊断技术的提高和对残胃这种特殊癌前状态认识的加深, 残胃癌的发病率有逐年上升的趋势[2,3],国外报道为3-10%[4]。影响残胃癌发生的因素较多,病因复杂,针对病因采取预防措施可望减少残胃癌的发病率。本文简要阐述残胃癌的流行病学及预防有关问题。中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科医学部王宁

一、       残胃癌的流行病学有关问题

残胃癌的发病过程比较长而且复杂,影响残胃癌发生的因素较多,其根本原因至今尚未完全明了,现将一些主要影响因素概述如下。

1.1 年龄、性别:首次手术时年龄愈大,癌变的间隔期愈短;残胃癌男性多见,男:女比为4~9:1,产生这种现象的原因不明,可能与男性精神压力大、溃疡病发生率高、手术切除多有关[5]

1.2 术后间隔时间:残胃癌的发生与术后时间相关,一般来说胃大部切除术后时间越长,残胃癌的发生率越高。有研究表明残胃癌多发生于术后10~20年 ,术后10年以上者发生癌变的危险性大为增加,尤以手术12 年后为高危期,此为GSC发生的一个显著特点。也有人认为胃大部切除患者只要生存时间足够长就会不可避免地发生残胃癌[6]

1.3 吻合方式:残胃癌的发生与首次手术吻合的方式有关,Billroth-Ⅱ式术后最易于发生残胃癌。Billroth-Ⅱ式吻合术后胃肠道解剖改变较大,术后碱性胆汁、胰液、肠液易于返流。返流必须经过胃肠吻合处才能进入远端肠道,对吻合口及胃粘膜的刺激大。对不同术式的胃肠吻合术后返流定量研究表明[7],不同的胃肠吻合术后返流程度有差别,返流量由高至低排列分别为Billroth-Ⅱ式吻合、Billroth-Ⅰ式吻合、Roux-en-y吻合,三者之间、两两之间差异有显著性。

1.4 幽门螺旋杆菌(Hp)感染 与胃癌发病相关,已被WHO列为I类致癌物。

流行病学调查表明胃癌发病率与Hp感染率正相关。残胃癌由于行胃大部切除术,手术重建造成残胃内环境改变,Hp感染与碱性返流液有协同致病作用,使残胃粘膜严重萎缩、肠化,甚至导致癌变。Lee等8研究发现HP感染是残胃粘膜发生慢性活动性炎症细胞增殖的原因之一。Seoane等[9]研究表明HP感染与残胃癌的发生密切相关。

1.5 十二指肠胃返流 胃大部分切除术后,残胃由于解剖生理改变,失去幽门的抗返流作用,存在不同程度的十二指肠胃返流现象。由于碱性肠液、胆汁等长期返流、浸泡,引起吻合口四周胃粘膜发生残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生腺瘤样变,以致癌变等一系列病理变化。残胃内低酸甚至无酸和胃泌素减少,有利于细菌大量繁殖,所产生的亚硝胺可以进一步加重胃粘膜损伤[10]

1.6 胃泌素减少及消化因素:胃泌素能够刺激胃泌酸部位粘膜和十二指肠粘膜的DNA、RNA和蛋白质的合成,从而对胃粘膜起到营养作用,它是胃手术后胃粘膜细胞激素改变的主要激素。Kondo11认为,胃泌素的营养作用可能是通过增加胃粘膜血流量,促进由致癌物质损伤的胃粘膜愈合,增加胃酸分泌等作用来抑制胃癌的发生。胃大部切除术切除了胃窦以后,胃泌素分泌水平明显低下,胃泌素具有的强固胃粘膜屏障、营养胃粘膜上皮细胞和反抗H+逆弥散作用大大削弱,残胃粘膜和壁细胞丧失了胃泌素的营养作用,胃粘膜的抗损伤机制受到不同程度的削弱,使残胃易发生癌变。

二、       关于残胃癌的预防

针对残胃癌发生的影响因素,对因胃、十二指肠病变需要行胃部手术及术后患者,应采取相应的预防措施,积极避免残胃癌的发生。

2.1 严格掌握良性病胃切除手术适应证 胃切除后的残胃可被认为是原发性胃癌的癌前状态,所以应严格掌握良性病胃切除手术适应证。目前,由于H2受体阻滞剂及胃质子泵抑制剂的广泛应用,使消化性溃疡愈合率提高。根除幽门螺杆菌及抗复发措施,使复发率及并发症逐渐下降,难治性溃疡大大减少。过去认为早期胃切除可以预防消化性溃疡恶变的观点应予摒弃,可择期手术的良性胃病患者,于45岁以后再考虑手术较合适。溃疡病,尤其是十二指肠球部溃疡行胃切除术,胃切除范围应不少于60%,确保达到手术降酸的目的。

2.2 选择胃肠道重建方式 胃肠道重建要减少或避免十二指肠胃返流。基于Billroth-Ⅱ式胃手术后返流率最高,胃手术后胃肠道重建应尽可能避免这种术式,尽量采用长袢Roux-en-Y式或Billroth-Ⅱ+Braun胃空肠吻合法或直接选择高选择性迷走神经切断术,以减少或避免十二指肠胃返流,减少残胃癌发生的可能。

2.3 加强HP的根治治疗 如果残胃存在HP感染,将会导致残胃炎和残胃癌的发生。流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系,目前HP被认为是一个确定的致癌因素,也是胃粘膜发生癌变的导火线,因此根除HP可以显著减少粘膜层炎性细胞的浸润,对于残胃癌的发生有一定的预防作用,因此主张胃切除术后根治HP感染[12,13]

2.4 定期胃镜检查 残胃粘膜病变与临床症状无正相关,早期残胃癌无明显症状,所以良性胃大部切除术后5年患者,不管有无症状均应常规行胃镜检查。建议胃大部切除术后5年以上的患者每年复查胃镜1次,争取早期发现残胃癌,改善预后。

 

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发表于:2011-06-06 21:09

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