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2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读

发表者:张谨 3804人已读

 

 

1 定义和分类

晚近将急性心衰定义为心衰的症状和体征急

剧发生的一种临床综合征。按照这个定义,急性宜昌市第三人民医院呼吸科张谨

心衰的疾病谱极其广泛,其临床表现多种多样。

发病前可以有基础器质性或结构性心脏病如冠心

病、心瓣膜病、心肌病等,也可以由无心脏结构

性病变如高血压、应用抑制心脏的药物所致;可

以突然起病如急性心肌梗死、急性重症病毒性心

肌炎、多种原因所致的急性血流动力学障碍,也

可以是在原有慢性心衰基础上急性加重;绝大多

数表现为急性左心衰竭,但也可以主要呈现急性

右心衰竭的症状和体征;以急性左心衰竭为主的

患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰。

在急性心衰中最为常见的2大类是:原来并无

心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失

代偿。前者主要病理生理改变是急性左心衰竭,

可有不同程度的肺部淤血,严重者出现肺水肿,

甚至心源性休克;后者则更为复杂,原有的基础

心脏病往往累及左心,先有左心衰竭,随病情迁

延进展,导致肺循环压力增加和肺动脉压增高,

使右心负荷增加、右心室扩大,最终发生右心衰

竭。此时患者的左心衰竭症状减轻,而右心衰竭

症状(主要为水肿,尤其是下肢水肿)加重,即

有全心衰竭的表现。此种慢性心衰患者经优化的

内科治疗,病情可以稳定,气急和水肿均可以缓

解和消失。但在各种诱因(如不顺从治疗、感

染、伴快速心室率的心律失常、药物等)的影响

下病情也可以急剧加重,这就称之为慢性心衰的

急性失代偿。显然,此类患者的临床表现和前一

种类型即无心衰基础的急性心衰不同,可同时有

左心衰竭和右心衰竭的表现,并呈现各种程度的

复合性表现。而临床上多以右心衰竭加重,浮肿

顽固难治为基本特征。

这2种常见类型的急性心衰,基本的治疗相

仿,又有所不同。主要在于:后者应更加着重利

尿剂的应用,以消除液体潴留,只有这样才能够

缓解病情和症状,使各种治疗药物,包括基础

应用的药物更好地发挥作用,并减少药物的不良

反应。对于顽固难治性水肿在联合应用不同种类

利尿剂且用至较大剂量的基础上,必要时可以加

用小剂量多巴胺,以改善肾脏血流,增强利尿作

用;甚至可以采用非药物的血液过滤方法,以达

到减轻容量负荷的目的。

我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临

床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原

则,提出了急性心衰的临床分类,即分为3大类:

急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心

衰。在急性左心衰竭中又依病情区分,将慢性心

衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来,其目

的在于既简化分类,又有所区别,便于临床上选

择适当的治疗举措,因人而异地进行处理。

2 急性心衰的诊断

2.1 诊断流程 根据国外临床研究和指南的推

荐,结合我国的国情包括传统的用药习惯,指南

推荐的急性心衰诊断和流程,较为简明实用,不

仅适合基层医疗单位,也适用于三级甲等大医院

的临床专科和心脏专科医院。

2.2 诊断方法 指南在诊断方面提出了“初步

诊断”和“进一步确诊”的具体方法。初步诊断

应根据病史、症状和体征、基本检查方法(包括

血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查,有条

件的可做心脏超声检查)。这是常规武器,原则

上不应遗漏,但也可酌情安排,例如基层单位血

氧饱和度可采用无创的指端检测,有条件的则应

做动脉血气分析。进一步确诊主要依据B型利钠

肽(BNP)和N末端BNP原(NT-proBNP)测定的水

平。此种方法的采用是一个大趋势,也是心衰诊

断上的新进展。作为一种生物学标志物,其对心

衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义

已经得到许多临床研究的证实。晚近的一些研究

着重评估其对心衰治疗策略调整上的价值。就目

前的证据而言,因急性气急而疑为心衰入院,

BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者,不仅阴性

排除率极高,且阳性的诊断率也很高。将这一测

定方法列为确诊指标具有充分证据,但在具体实

施应用的过程中可能存在问题:①此法目前在我

国尚未普及,不仅基层医院,甚至很多大医院仍

未使用,也未列为急症科、心脏专科的冠心病

护病房(CCU)和重症加强监护病房(ICU)的常

规检查;②价格较贵,影响推广;③我国自己的

研究资料较少,其用于诊断和鉴别诊断的阈值水

平,基本为引用国外的研究资料。

因此,一方面我们需加强在该领域的研究

和推广工作;另一方面,在诊断急性心衰时需更

加强基本的临床证据和综合分析能力。通常情况

下,综合考量病史、基础疾病、典型的心衰症状

和体征以及基本的实验室检查这4方面的资料,临

床上可以作出急性心衰的诊断,BNP/proBNP的测

定则起到锦上添花的作用。

2.3 病情分级 指南推荐应用临床严重程度分

级,即依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊

有无反映肺淤血的细湿罗音,将其分为Ⅰ级、Ⅱ

级、Ⅲ级。临床研究表明,这一分级方法大致可

以与Forrester分级的相应级别一一对照,并由此

可以推测患者血流动力学状态和预测病死率。此

种临床分级不仅十分适合基层医师,也可为专科

医师用于床边评估。

3 急性心衰的治疗

3.1 现状 急性心衰的治疗研究较少,不足以

提供充分的临床证据以确定治疗策略,药物的选

择、应用方法(剂量和疗程)等推荐主要仍依赖

临床经验和专家意见。例如利尿剂,这是必须和

首先应考虑使用的药物,尽管临床共识优先推荐

应用袢利尿剂,但如何应用仍不清楚。静脉给予

的方法最常采用,但并无评价合理用法的前瞻性

研究。一些观察性研究提示,虽然大剂量疗效显

著,但可能增加不良反应,如肾功能恶化、心衰

加重,甚至死亡的危险,而小剂量则疗效欠佳。

Cochrane系统性评价现有材料,建议在持续静滴

和间歇性静注这2种给药方法中优先考虑前者,

认为这样更为有效。然而今年美国ACC大会上发

布的一项名为DOSE(diuretic optimization

s t r a t e g i e s e v a l u a t i o n i n a c u t e h e a r t

failure)的研究表明,急性失代偿性心衰患者袢

利尿剂可以采用不同的给药方法(每12小时静注

或持续静滴),并不影响实际疗效和安全性,但

应用大剂量(2.5×口服剂量)与小剂量(1.0×

口服剂量)相比,则不良反应(暂时性肾功能

改变)有所增加,虽然60天临床事件未见显著增

多,但仍需加强监测,且应用时间不宜太久。

3.2 治疗步骤和流程 指南建议的治疗流程分为

2个阶段,即初始治疗和进一步治疗。初始治疗包

括氧气吸入(面罩或机械通气)、开放静脉通道

后给予呋塞米、吗啡、毛花苷C(西地兰)、氨茶

碱;还包括血管活性药物(血管扩张剂、正性肌

力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素)。其中血

管活性药物的合理选择十分重要,应根据患者的

病情,为此,指南建议采用2个重要的指标,即收

缩压(SBP)和有无肺淤血:①SBP>100 mm Hg并

伴肺淤血者,宜应用呋塞米和血管扩张剂;②SBP

85~100 mm Hg伴肺淤血者,可采用血管扩张剂和

(或)正性肌力药物;③SBP<85 mm Hg,不伴肺

淤血,且颈静脉未见充盈,可能为血容量不足,

宜先适量补充血容量;④SBP<85 mm Hg并伴肺淤

血者,提示病情严重,可考虑为心源性休克或其

早期,应在血流动力学检测下补充血容量(需肺

毛细血管楔嵌压≤18 mm Hg)、应用正性肌力药

物[多巴胺或(和)多巴酚丁胺]以及去甲肾上腺

素等。

进一步治疗适用于经初始治疗后病情仍不能

控制与缓解的严重患者。此时在优化的药物治疗

基础上需考虑采用非药物治疗法,如主动脉内球

囊反搏术、血液净化、心室机械辅助装置等。

指南建议在整个治疗过程中应密切监测病情

和BNP/NT-proBNP的水平变化以调整治疗方案。病

情监测既包括评估心衰症状和体征的变化,也包

括采用无创性检测方法如血压、血氧饱和度、心

电图,有条件的可做床边超声心动图,还包括对

严重患者进行的血流动力学监测(漂浮导管、外

周动脉插管、肺动脉插管)。BNP/NT-proBNP水平

较基线显著降低≥30%~50%,提示治疗有效。

3.3 血管扩张剂 在急性心衰治疗中有重要地

位,指南强调,血压正常而伴低灌注状态或有明

显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但应

小心控制药物剂量和速度,合适的剂量应使平

均动脉血压降低10 mm Hg左右,需防止血压过度

下降。SBP降低至90~100 mm Hg以下应减量或停

用。常用的种类有硝酸酯类(硝酸甘油、二硝酸

异山梨酯)、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP(新活

素)。

3.4 正性肌力药物 指南指出,在急性心衰治疗

中此类药物适用于低心排血量综合征的患者,如

伴症状性低血压,或心排血量降低伴循环淤血的

患者。血压正常又无器官和组织灌注不足的患者

不宜应用。还应注意,不能仅根据1、2次血压测

量数据,必须综合评价临床状况,尤其注意是否

伴组织低灌注和低心排出量;当器官组织灌注恢

复和(或)循环淤血减轻时应尽快停用。此类药

物确可迅速改善临床状况,但也能诱发不良病理

生理反应,甚至导致心肌损伤和靶器官损害。常

用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂

(米力农、氨力农)以及左西孟旦。

3.5 新的血管活性药物 急性心衰治疗药物的研

究进展缓慢,近10多年问世并在临床上得到较广

泛应用的新药很少。指南推荐了近几年才开始应

用于临床的2种新药,即rhBNP和左西孟旦。rhBNP

属内源性激素物质,与人体内产生的BNP相同。

该药虽归类于血管扩张剂,但实际上兼具多重作

用,如促进钠排泄,有一定的利尿作用,还可抑

制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等,因而可改善

急性心衰患者的临床和血流动力学状态,国外同

类药名称为奈西立肽(nesiritide)。左西孟旦

是一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的肌钙

蛋白C促进心肌收缩;也能介导ATP敏感钾通道,

发挥血管扩张和轻度抑制磷酸二酯酶的作用。急

性心衰患者应用该药可增加心排量、降低肺毛细

血管楔嵌压等。

上述这2种新药国内临床已开始应用,一些研

究观察证实其可以发挥辅助性治疗的作用。指南

中对其所作的推荐,有助于推广应用,使我国急

性心衰患者获益。

4 急性心衰稳定后的后续处理

4.1 后续处理的重要性 指南建议对病情稳定的

患者进行后续治疗,这非常重要且具有必要性,

其可以改善预后和降低再住院率。2009年由ACC和

美国医疗保健促进会(Institute for Healthcare

Improvement)联合主导启动了一个雄心勃勃的项

目:H2H(hospital to home),旨在使患者在不

同层面(医院、社区和家庭)转换过程中均能得

到优化的医疗服务。开始阶段H2H项目着重于心衰

和急性心肌梗死出院的患者,其核心概念是改善

从住院至院外的处理,包括药物应用、早期随访

和症状治疗。该项目提出的大背景,一是美国30

天内再住院最常见病因为心衰;二是近几年临床

研究表明,心衰的综合性防治方案将专科医师、

基层医师、患者及其家人的努力结合在一起,可

以显著提高心衰的防治效果和改善预后。

4.2 后续处理的方法 指南建议的后续处理方法

包括2个方面:①评估患者的总体状况并作相应治

疗;②加强对患者的随访和教育。

指南建议评估患者的预后、有无基础心血管

疾病和有无心衰。BNP/NT-proBNP测定可用于评估

预后,与基础水平相比,其水平未下降或降幅低

于30%,即便症状有所缓解,仍可能属预后不良,

需继续积极治疗。伴基础心血管疾病患者,应尽

早采用矫治方法,有利于防止急性心衰再发和改

善预后。仍伴心衰症状和体征者,应按2007年我

国颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”[4],

采用优化的内科治疗,包括利尿剂、血管紧张素

转换酶抑制剂和β受体阻滞剂,不能耐受血管紧

张素转换酶抑制剂的患者,可应用血管紧张素受

体阻滞剂。

指南还建议:①对患者作随访,包括每1~2

个月1次的一般性随访和每3~6个月1次的重点随

访。②加强对患者的教育,应使患者了解心衰的

基本症状和体征,熟知有可能反映心衰加重的一

些临床表现;掌握自我调整基本治疗药物的方法

以及知晓应避免的一些情况等。指南对这些内容

均做了较清晰和扼要的阐述,有助于实际应用。

本文是张谨版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2010-06-30 12:10

患者评价
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    2013-03-31

    写的特别好,重点突出,为我们进一步学习心衰指南捋清了思路

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