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颈动脉闭塞的治疗(转)

发表者:乔彤 人已读

颈内动脉闭塞发生率在有症状(脑缺血或视网膜缺血)颈动脉狭窄的人群中约占15% ,大多数颈内动脉闭塞病人没有明显症状,有症状者多表现为多次TIA发作。无症状颈动脉狭窄中风的风险约为2-2.5%,并且多数病人伴有冠心病高血压等并存病,其手术并发症的发生的风险等同或超过自然状态下的疾病风险,因此,对于无症状颈内动脉闭塞病人应定期至专科医生随诊。而有症状颈动脉闭塞病人发生TIA后,再发生严重脑缺血事件的几率约为11.5%,手术治疗的风险远低于疾病自然发展的风险,且有证据表明手术治疗的疗效优于药物治疗 。因此,有症状颈内动脉闭塞病人应积极手术治疗。如病人颈内动脉闭塞伴有对侧颈动脉重度狭窄时,先行闭塞侧颈动脉内膜切除对病人脑血流影响小,围手术期脑缺血发生率低,应为首选。南京鼓楼医院血管外科乔彤

颈内动脉闭塞可能的主要原因有:1、重度狭窄颈动脉病变部位血栓形成导致血管闭塞;2、颈动脉粥样硬化斑块内出血也可引起颈内动脉闭塞;3、血栓形成也可因颈内动脉夹层引起 。彩色多普勒超声可以通过观察颈动脉粥样硬化斑块形态及管腔内填充物的回声准确鉴别继发血栓形成、斑块内出血及颈内动脉夹层等。本组患者动脉粥样硬化狭窄继发红色血栓25例,动脉粥样硬化斑块破裂并机化血栓10例,1例为颈内动脉夹层导致管腔继发血栓闭塞。

颈内动脉闭塞段的病理性质、范围、长度决定了手术治疗的效果。如病变为重度狭窄或斑块内出血继发急性血栓,多为红色血栓,经抗凝、抗血小板治疗少数病人血栓可溶解自通。需手术治疗的有TIA发作的颈内动脉闭塞病人愈早干预,则手术效果愈好,但由于大脑血供自调成稳态大约需要2周,脑梗塞病人颈动脉内膜切除术后血流恢复,可引起脑组织炎症反应放大导致缺血加重或出血。因此对于颈动脉闭塞后有明确脑梗塞尤其是大面积脑梗塞的病人,推荐至少应在脑梗后1月才应进行手术治疗 。但是随机对照临床研究发现:有症状的颈动脉重度狭窄病人如在最近缺血事件发生两周内行手术治疗,则病人能获得最大的益处 。因此,对没有大面积脑梗塞的颈动脉闭塞病人,本组亦遵循了这一原则,手术结果令人满意。而慢性颈内动脉闭塞病变由于形成时间过长,颈内动脉闭塞处斑块及血栓逐渐机化、纤维化、钙化,使颈内动脉变细,不能彻底切除动脉粥样硬化斑块的内膜,因而降低了手术的成功率。由于急性颈内动脉闭塞和慢性颈内动脉闭塞治疗后患者预后不同,故怀疑急性颈动脉闭塞时,应进一步完善彩超、MRA等检查,确立诊断后尽早手术治疗,以便取得好的治疗效果 

颈内动脉闭塞时血流可从颅底动脉环的侧支循环返流入闭塞颈内动脉远端,故影像学上闭塞颈内动脉常表现为颈内动脉起始段狭窄并逐步加重, 直至管腔完全闭塞血流完全被阻断,而后远端逐渐显露流出道。故对于颈内动脉病变较长的病人或颈内动脉内膜切除术后无返流血或返流血不满意的病人,可使用2F或3F取栓导管取栓,这样可以在取栓的同时,扩张颅内段颈内动脉从而增加返流血,提高手术成功率。

颈内动脉有许多分支可通过脑膜动脉、眼动脉等与颈外动脉交通,这也是为什么有些病人颈内动脉完全闭塞而未发生脑梗塞的重要原因之一。因此,当无法手术复通颈内动脉时,改善颈外动脉的血流仍然可以达到预防脑缺血的目的。本组中4例手术治疗颈内动脉未能再通而结扎的病人,经颈外动脉成形术后症状好转。

闭塞颈内动脉内膜切除术手术风险与颈动脉累及的范围、病变性质、位置及并存病如高血压糖尿病、慢性肺疾病和充血性心力衰竭、吸烟等因素有关。其主要并发症有围手术期中风(包括闭塞颈动脉同侧和/或对侧)、术后高血压、脑再灌注综合症、颅内出血、颅内高压及心肌梗死等。闭塞颈动脉内膜切除术后颅内血流量将突然剧烈增加,而术前毛细血管、小动脉、神经元由于缺血损伤,当高压血流通过时,可导致血管破裂出血或液体外渗。因颈动脉内膜切除术中颈动脉窦受到损伤,导致窦弓反射不能正常调节,CEA术后数小时后将产生急进性高血压 高血压和脑血流量增加可引起CEA术后脑出血和脑水肿。因而对于有高血压的颈动脉闭塞病人,严格监测控制高血压对预防脑灌注综合症、颅内出血等并发症极为重要。

目前颈动脉狭窄治疗趋势趋向微创化,因而颈动脉支架成形术似乎在治疗重度狭窄的病人有极其重要的地位。然而,对于颈内动脉闭塞病人,颈动脉支架成形尽管有成功的案例报道[6],但其对动脉粥样硬化闭塞管腔及陈旧性血栓病变治疗能力有限,CEA是治疗颈内动脉闭塞有效而安全的方法。

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发表于:2014-07-05 11:33

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