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田晓菲

田晓菲

副主任医师 副教授

典型病例

小婴儿多指切除术全过程

发表者:田晓菲 157082人已读

因为有很多多指宝贝的家长向我咨询,询问关于手术的最佳年龄,其实,在我的前述文章“多指(趾)概述”里已有较详细的回答:主干指发育较好的多指畸形可在3-6个月左右手术,复杂型的多指宜在1岁进行,需截骨矫形、指骨融合的宜在1-3岁进行,对掌功能的重建宜在3岁后手术。重庆医科大学附属儿童医院手足外科田晓菲

但还是有较多家长担心小年龄多指手术的风险和效果,为解答家长们的疑问,今天,拍了一例5个月小婴儿左拇多指的手术全过程,让家长们了解一下这个手术大致是怎么做的,这样也节约我门诊时讲解的时间。呵呵,我看病就是速度有点慢的。

患儿,5个月,左拇多指,术前检查多指无明显活动。进入手术室后,麻醉师先通过静脉的留置针给适量镇静剂让孩子睡着,然后,在神经探查仪指导下精确地行左臂丛神经阻滞。左上臂上气囊驱血带,术中就不会出血了,消毒铺巾,如图,患儿左拇主干指发育尚可,但尺侧偏,虎口较小。

术前的X片

在3倍手术放大镜下操作,可以更清晰地观察细微的组织结构。

于多指根部切开,注意保留部分多指背侧皮肤,以使缝合后切口不在拇指伸面。

探查多指背侧有一条发育不良的肌腱,剥离后保留,拟用于加强拇指背伸功能。

分离多指掌侧的主干血管、神经,血管切断后结扎,神经切断后让其退缩至正常软组织内,以避免形成神经瘤。

掌侧未发现屈指肌腱附着,与术前检查无明显屈曲活动吻合,但拇短展肌止点附着于多指桡侧

将拇短展肌止点从多指上剥离,暴露多指与主干指共用的掌指关节

切开关节囊,切除关节以远的多指。

将掌骨上多指对应的软骨切除,注意切面应成弧形,而不是生硬的平面,因为正常的掌骨也是圆柱形的

5-0prolene线修复骨膜、关节囊、侧副韧带。

将异位附着在多指上的拇短展肌止点缝合在拇指近节指骨近端桡侧,略加强缝合后张力,以使拇指向桡侧外展,矫正尺侧偏。

将保留的多指背伸肌腱缝合于拇指近节指骨背侧。

5-0吸收线缝合皮下组织后,创缘已经对合,切口皮肤保留得刚刚好,基本不用再修正皮肤。

吸收线缝合后的切口,远端的一根线头影刚好与切口吻合,好像伤口较长似的,其实没那么长的。2周后线头自溶,不用拆线

最后放一根迷你小橡皮片引流出血,因为术中结扎了大的血管,小血管未处理,需引流以防有皮下积血,术后2天拔去皮片。

无菌敷料及绷带包扎拇指,小婴儿手指活动力量小,不用打笨重的石膏,绷带多绕几圈足以固定拇指不能活动,术后可托袋屈肘吊于胸前。

加压包扎后,再松开驱血带,伤口一般没有明显出血,即使有少许出血,也可以通过橡皮片引流出来,但要留出指尖观察血供,以防包扎过紧。术后会在麻醉复苏室等孩子清醒后返回病房,这时虽然孩子已经醒来,但不会感觉什么疼痛,因为臂从神经的阻滞作用尚未消失。回病房后会再给孩子温和的镇静止痛处理,一般手术当晚孩子都会很舒服地睡过去的。

上述基本是手术的全过程,由护士帮忙拍的,有的不太清楚。不知各位爸妈们看完后是否还有疑问呢?手术中是一滴血都不出的,术后也只是内层纱布上有少许血迹。小婴儿的多指手术其实不复杂,熟悉解剖,显微操作,完全可以达到良好的修复。在放大镜下操作,可以很精确地修复关节囊,重建侧副韧带、完成肌腱、肌肉止点的重建,完全可以避免术后关节不稳定、残留骨赘等并发症(但在不具备条件的医院还是不建议效仿)。在3-6个月就还孩子一个健康的手指,有利于孩子手的精细动作发育,因为正常儿童的手指的动作发育正是从3个月开始的。

由于传统的观念以及技术能力的限制,有很多医生会对家长说小婴儿多指手术不安全,骨关节等如果处理不好会留下后遗症。对于没有婴幼儿多指手术经验的医生来说是这样的,但对于我来说,只要患儿的条件符合要求,3个月小婴儿多指切除术同样能做到骨关节、韧带及肌腱的良好处理。有图有真相,再发一例小婴儿多指手术全过程。

患儿,女,刚3个月,右拇多指,主干指发育好,因此,可以早期手术。

X片见多指与拇指掌骨相连。

在驱血带止血下手术,3倍放大镜下操作,解剖结构很清晰。

首先处理多指主干血管神经

分理出异位到多指上的部分屈指长肌腱备用

分离出异位到多指上的部分拇短伸肌腱备用

剥离出异位到多指上的侧副韧带及拇短展肌备用

多指上的组织剥离干净了,多指身上都是宝,上述分离出结构都有用的,可不能随着多指切掉啊!

截除多指与拇指掌骨的骨连接,骨蜡处理骨创面止血后骨膜缝合

关节囊、侧副韧带修复,拇短展肌止点复位到近节指骨桡侧基底,拇短伸肌腱复位到近节指骨背侧基底,多指的屈指长在与拇指屈指长分叉处切断,断端处缝合一针使其光滑,以免引起粘连。这样,肌力增强,术后拇指功能会比术前更好。

术后即刻,这个宝宝缝合后的切口完全和拇指根部自然的皮纹重叠,几年后切口就能完全看不出。当然,切口能否完全隐蔽在皮纹里要看孩子多指的具体条件,总之,尽量顺应皮纹。

孩子太小,术后不打石膏,但绷带同样能完全固定宝宝的掌指及腕掌关节,起到石膏固定的效果。术后宝宝很舒适哦。

术后7天换第一次药,伤口无明显肿胀,形态正常。因是可吸收线,不用拆线,再包扎2-3周,让骨关节、肌肉肌腱愈合,家长自己在家打开包扎即可。期间不用再换药,所以很方便外地病人就医。

这是上周的手术(2011.12.29),这个宝宝以后的拇指功能随访后会上传的,大家可以看究竟有没有后遗症。我相信不会有的!

这个孩子电话已经停机,寄信已经1个月也没有回音,春节前后做的病人有10多个都是这样,估计是春节回来做手术后又出去打工了。

所以,今天只好又拍了一个刚3个月的小婴儿多指手术,因为术中过程和前面的一样,过程就没拍了,毕竟不好麻烦护士的,她们也很忙。

患儿,女,3月5天,左拇多指,7型,术前主干指尺侧偏明显,虎口较小。

   

X片上有患儿年龄的

术中切除多指、掌指关节成形,侧副韧带及拇短展肌止点重建,术后即刻尺侧偏已经矫正。

手术历时40分钟, 4月10日手术,再等3个月看效果吧,这个是我们医院一个医生的熟人,应该可以能够随访得到。现在术中电凝止血,已经不放小橡皮片引流,术后3-4周才打开敷料,期间不用换药,不用拆线。

    忙得忘了补上照片,孩子回来过一次,未找到我,另一医生拍的照,孩子手不停乱动,拍得很糊,仅一张稍清晰的,目前形态活动一切正常。因为切口在侧方,正面几乎看不到瘢痕

 

上一个孩子还不到随访时间,现在,有一例3个月时就手术的4型多指孩子半年后回来随访。通常,术后恢复都很好,能3个月时回来看看就很不错了,半年还能回来的实属罕见,感谢家长的配合,孩子右拇指外形功能完全正常,而且,很幸运地拍到孩子手指活动时的清晰照片。

患儿,男,3月20天时行右拇多指切除,关节囊重建、侧副韧带修复,拇短展肌止点重建。

术前时,右拇4型多指,主干指发育可。

X片,多指与主干指共关节。

术后半年多,拇指外展正常。孩子不配合,能拍到这个位置很不容易,门诊时不能耽误太多时间等抓拍,很多时候拍的照片都不好,动时拍都糊了,这张很清晰全靠运气,呵呵!

拇指屈曲正常,有部分切口隐蔽在皮纹里,瘢痕已不明显,长大后应该看不出的。

之所以发这些小婴儿多指手术病例,是因为在国内,即使是搞手外的同行,绝大多数仍然认为有骨关节相连的多指,3个月时手术太早了,术后功能不好。而我的理念,只要主干指发育好,即使有骨关节相连,完全可以在3-6个月早期手术,这点也与国际观念接轨。术中在放大镜下操作,可以做到很精细的解剖复位和关节重建,术后关节稳定性能够正常。又因为做的年龄很小,瘢痕就轻、外观就更好!

当然,能在孩子3-6个月时行多指手术,不但要手术医生的技术过硬,还需要医院的麻醉技术支持。在此,感谢长期和我配合的我院手麻科柏主任及其同仁,高超的婴幼儿臂丛阻滞技术让我手术无忧!

目前,天气逐渐转热,很多家长开始担心包扎较厚对伤口有无影响。虽然重庆真正热起来在7月底到9月初,但为让宝宝更舒适,我已经开始改为夏季清凉包扎法。

还可参考我的帖子(天霄0702)https://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49

2014年1月1日更新

很久没有打开过这篇文章,我知道,看我文章的不仅是患儿家长,还有一些医生也会时常来看看。为了不误导大家,还需要不断更新。

其实,现在半岁内的小婴儿多指做的很少了,因为预约时间等待太长,确实遗憾。但通过去年对20多例半岁内小婴儿早期切除多指同时进行掌骨截骨的病例进行随访,效果好过我的估计,家长们普遍反映术后两个拇指的大小差异变小了,而我原以为术后大小比例不会改变。原因估计为早期切除多指,矫正尺偏后,虎口加大,孩子拇指活动增多有关。这个现象我会继续观察,不知道较大孩子术后是否也有这样的效果。

还有一些需要更新的,现在的多指手术术后一般不换药,没有克氏针固定的,术后包扎3周,家长在家自行拆开纱布即可。有克氏针固定的,术后3-4周换药同时拔针。这更符合我追求最大程度减少患儿痛苦的原则。并且,手术不受任何季节影响,即使7、8月份手术,也不会感染

2015年再次更新

很久很久没有再看过这篇文章,现在,有些观点和手术细节都改变了。

首先,没必要追求很小的年龄手术,虽然有些类型多指是可以较小手术的,我以前也做过很多。但是,考虑麻醉的影响,不仅仅是安全,还有对大脑细胞的影响,还是需要折衷一下的。

其次,关于术后手指的“追逐性生长”,据我的图片资料观察并不明显,但确实有此说法,也有家长这样感觉,尤其是右拇指多指术后的,我想,应该是因为右手用得多的原因,左撇子则相反。

所以,让孩子多用手术这个手是正确的,至于是否有“追逐性生长”,家长们不必纠结,如果有,哪个医生做的都会有,如果没有,就都没有。

本文是田晓菲版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2011-06-17 21:32

患者评价
5
有帮助
简短易懂(1) 讲解透彻(1) 内容实用(1)
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    n***e 2018-02-23

    田医生,您好! 我家宝宝也是左手拇指多指,有指甲(不确定有没有骨)宝宝才15天,请问要做这个切除术宝宝在哪个时候手术最好?

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    n***e 2017-10-08

    我家宝宝也右手多拇指,刚刚挂了田医生的号,都要20天后了,那时宝宝刚刚4个月,预约手术时间会很久吗?好担心,现在到底是早点手术好?还是晚点呀?

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    n***e 2017-09-30

    我家宝宝的也是,鼓个包

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    n***e 2017-09-20

    你好,宝宝生下来就有12个脚趾,左六,右六个,一个是并指,一个是分开的,现在一岁半了。想要做手术,我想问问,就是手术麻醉后宝宝会不会疼的受不了?,还有就是拆线多久后才能下床走路?

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    n***e 2017-07-31

    问一下,一般多指切除手术 会有什么后遗症?

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    n***e 2017-07-19

    医生你好,我宝宝三岁半了,三个月的时候右手做了六指畸形切除术,现在右手的大拇指和正常的大拇指不一样,明显比左手的大拇指小,而且右手大拇指旁边还有一个小鼓包,这种情况该怎么办呢

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    n***e 2017-06-23

    田医生怎么联系你,急

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    n***e 2017-06-03

    孩子现在两个月,如果在半岁做手术的话,需要提前多久预约?谢谢田医生

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    n***e 2017-05-28

    我是个14岁的小孩,小时候因为左手大拇指多长了一节,做了切除手术

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    n***e 2017-05-04

    你好,医生我的孩子也是个多指,我现在很纠结不知道要全麻还是局麻,全麻是不是伤害太大了,可是局麻我有担心他受不了,可以帮帮我吗?

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    n***e 2017-05-01

    你好医生,我家宝宝六个半月,右手大拇指和手腕中间多一指,但指跟摸着没骨头,不影响大拇指功能,现在可以做手术吗?是不是必须是全麻?

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    n***e 2017-02-17

    田医生,你好,我家宝宝刚出生几天,左手大拇指也是多了一根,请问他要多大才能做手术?

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    n***e 2017-02-01

    你好 田医生,请问你的医院在那啊,,

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    h***a 2016-02-25

    今天第一次见到田医生本人,但是我没有认出来,因为她比照片要年轻漂亮很多。谈话中感觉她很温和,对于我的问题也积极的解决,真的非常非常高兴。前几次都没有看到田医生真的很失望,这次终于见到了,同时非常感谢好大夫在线这么好的平台,给了我孩子机会,非常感谢

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    n***e 2015-10-01

    你好我家宝宝右手大拇指的地方多长个畸形拇指 应该几个月可以做手术

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    n***e 2015-08-10

    我家宝宝一岁了 刚做过多指切除手术一周了 换药的时候看到伤口好长 总感觉不用开那么长 很困惑 两周后拆线 担心以后会留很长的疤

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    n***e 2015-07-29

    田医生您好!我家宝宝现46天,右手拇指多指,副指有骨头指甲。今天去儿童医检查了,医生说因为有骨头建议小孩一周岁以上再做手术,最好是5岁后,原因是太小手术后,手部随发育阶段会导致正常拇指失去支撑,发育弯曲。我不懂这个,看到您很多为几个月宝宝手术挺成功的,请您帮我解答下。另问下您现在在重庆儿童医总院还是分院、如何能找到您、很想带小孩儿来让您看下病。谢谢,盼回复!

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    h***6 2015-06-05

    田大夫你好!我家宝宝快三个月了,右手拇指多指,4型,拇指侧偏,骨干指偏好。什么时候可以做手术,拇指偏,可以矫正过来吗?要是预约您做手术,什么时间?大约住院需要几天?手术费用大概是多少?

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    h***k 2015-05-28

    一般预约要好长时间宝宝才十天

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    n***e 2015-05-27

    田教授,上述情况中有虎口偏小的患者,请问您为患者再造虎口了吗?

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