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疼痛推拿科优势病种诊疗规范

腰椎间盘突出症诊疗常规

发表者:熊暑霖 1232人已读

[定义]湖南中医药大学第二附属医院疼痛康复科熊暑霖

腰椎间盘发生退行性病变以后,因某种原因(损伤、过劳等)导致纤维环部分或全部破裂,连同髓核一并向外膨出,压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状者,称为腰椎间盘突出症。

    [检查程序]

    1.问诊。仔细询问患者病史、疼痛的性质、伴随症状、既往病史等。有无下腰部疼痛,或向下肢放射性疼痛,放射痛是否过膝;持续性或间歇性加重之单侧或双侧坐骨神经痛,麻木沉重,或因咳嗽、喷嚏而加重。

    2.望诊。患者行走是否困难,表情是否痛苦。腰部皮肤有无红肿、瘀血;脊柱有无畸形;腰椎是否侧弯、平腰或后凸畸形;或躯干偏歪于一侧,不能自如站立;或间歇性跛行,行走时下肢无力,下蹲后症状减轻。

3.查体。

(1)触诊。腰椎有无明显侧突畸形;腰部能否触及到结节或条索状物,局部肌肉是否紧张;棘突旁有无压痛点,并向下肢放射;腰后伸按压痛点是否疼痛加剧;病久患肢肌肉是否萎缩,感觉是否迟钝,  背伸力是否减弱或消失等症。

(2)腰部活动度。腰部前曲、后伸、侧弯活动、左右旋转是否受限。

(3)神经支配区感觉情况、腱反射、肌力,常规检查试验,如直腿抬高或加强试验是否阳性。病理反射是否引出,如巴彬斯基氏征、奥本罕姆氏征、戈登氏征。

     4.影像学检查。如X线片显示腰椎是否侧弯、增生、椎间隙不等宽或狭窄(包括正位、侧位片)。CT、MRI有无阳性提示。

    [诊断依据]

    1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

    2.常发生于青壮年。 

    3.腰痛向臀部及下肢放射过膝,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

    4.脊柱侧弯,腰生理曲度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受限。

    5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程久者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,  趾背伸力减弱。

    6.影像学检查。X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙变窄,相邻边缘有骨赘增生。CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

[鉴别诊断]

急性腰扭伤表现为腰肌痉挛,可出现保护性脊柱侧弯,下肢放射性疼痛,但放射痛不过膝关节,或直腿抬高牵涉性受限,但无椎旁的压痛放射症状,屈颈试验阴性。

坐骨神经炎常有感受风寒湿病史。下肢持续性刀割样疼痛,夜间尤为明显。腰椎外观无畸形,无椎旁压痛。下肢直腿抬高虽可出现阳性反应,但抬腿角度一般在50°以上。

腰臀部肌肉、筋膜炎可出现腰臀部疼痛,其性质为烧灼样疼痛,但无腰椎侧弯畸形。

梨状肌损伤可出现腰腿痛,或下肢放射痛,或直腿抬高50°~70°受限,大于70°则疼痛缓解,梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性,腰椎外观无畸形,无椎旁压痛与放射症状。

腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动,叩击患部可有剧烈疼痛,常有低热,红细胞沉降率增高,可能有肺结核史。X线片显示腰椎间隙变窄,椎体边缘模糊不清,有骨质破坏、寒性脓肿,也可发现腰椎小关节破坏。

椎管狭窄症可引起神经根压迫症状,表现为间歇性跛行,站立行走时症状加重;卧床、下蹲时症状减轻。X线片显示腰椎间隙变窄,关节突肥大而靠近中线,椎管的矢状径和冠状径缩短,必要时行椎管内造影。

腰椎骨折有明显外伤史,X线检查一般能确诊。

    [证候分型]

    1.血瘀型:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按,舌质暗紫或有瘀斑,脉弦紧或涩。

    2.寒湿型:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉,舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。

    3.湿热型:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增。活动后痛减,恶热口渴,小便短赤,苔黄腻,脉濡数或弦数。

    4.肝肾亏虚:腰酸痛,腰膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者,面色  白,手足不温,少气懒言, 腰腿发凉,或有阳萎,早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。

    [分型]*

    根据患者的不同年龄、椎间盘各组成部分、小关节及相应椎体形态的变化及其发展过程各有不同,每个患者的临床症状和体征以及影像学的变化也各不相同,结合病因病理、临床表现、影像学特征可分为四个类型。

    (一)青少年型(软骨板破裂型)

    1.多有明显的外伤史,从事专业训练的少年运动员易得,或平时缺乏锻炼,突然加大运动量,腰部为各种运动的应力集中点,在过度扭曲、牵拉、顿挫或冲击应力作用下易发生此类损伤。

2.伤后腰背痛是主要症状,腰部及下肢活动障碍较疼痛更明显。由于少儿活泼好动的性格,继续坚持运动或正常生活,往往在几天或几周后逐渐出现下肢串痛,双下肢串痛较单侧串痛多见。

3.腰姿异常和直腿抬高试验受限明显,为少年患者的特点,表现为腰曲平直、反张及侧弯。

4.X线侧位片显示腰生理前突消失,患椎椎体后下缘粗糙不平、后下角模糊不清,有时出现小骨片阴影,CT或MRI扫描可见到撕裂的软骨或骨片阴影。

(二)弹力型(弹力突出)

1.青壮年多见,发病多与跌、扑、闪、扭有关。

2.发病急,症状重,多数先有急性腰痛,腰活动受限,转侧困难,动则加重,几天或几周后出现下肢放射性疼痛,单肢串痛多于双侧串痛。

3.咳嗽征常为阳性,抗痛性腰椎侧弯,定向性腰活动受限。

4.X线正位显示腰椎侧弯、骨盆倾斜、患椎偏歪或旋转。X线侧位显示患椎间隙前后平直或后宽前窄,但椎间隙高度正常。

CT扫描显示边缘整齐的突出块影。

(三)退变失稳型

1.中年人多见,往往在轻微的不随意的小动作情况下发病,突然腰痛,腰肌痉挛,在某种姿势下不敢活动。经卧床休息,腰部痛点封闭,或适当的推拿手法,有时可有立竿见影的效果,但易复发。

2.沿坐骨神经放射性疼痛,疼痛的强度随纤维环破裂的程度,突出物的大小、形态及部位而定。

3.症状特点是出现下肢放射痛以前多有慢性复发性腰痛,有时出现双下肢交替性放射痛,脊柱外形变化较轻,腰椎侧突的方向时有变化。

4.X线显示患椎间隙变窄,椎体终板缘骨密度增高(软骨板退变),立位前屈后伸时病椎间隙开闭程度较大,椎体向前或向后滑移,正位显示患椎向左或向左旋转移位,棘突旋离中轴线,小关节不对称。

CT扫描显示关节突错位、不对称,椎间盘纤维环呈不规则的破裂和弥漫性的向周围膨隆,有时表现为髓核碎片挤入椎管。

(四)增生狭窄型

1.中老年人发病率高。

2.腰腿痛病史长,常为轻重不等的反复发作,疼痛程度较轻,下肢麻木,胀、沉、酸、困的感觉较明显,气候变化、精神及身体疲劳时加重。

3.间歇性神经性跛行为该型的症状特点,晨起时腰部发僵,活动后稍好转。步行或久立后下肢麻木及放射痛,蹲下或坐位休息后好转可以继续步行,但不久,又出现下肢麻木及串痛。

4.腰部曲线的改变较固定,常有代偿性腰形异常。

5.主观症状多于客观体征,如直腿抬高试验阳性率较低。

6.X线显示患椎间隙变窄较明显,椎体边缘硬化骨赘形成,有时出现破裂或向椎管内突出的椎间盘组织部分骨化。椎间小关节突增生内聚,黄韧带肥厚、钙化。椎管或侧隐窝变形或狭窄。

CT或MRI检查,可清楚显示椎间盘各成分的退变程度及其对椎管的影响程度。

    [治疗方案]

    一、急性期

    (一)临床表现

    1.腰腿疼痛剧烈,并伴有下肢放射性疼痛,腰部活动功能严重受限,生活不能自理。

             2.腰椎明显畸形,腰肌、髋部明显压痛。

 3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、  背伸试验均为阳性。其中直腿抬高试验小于30°。

 4.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间隙变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

    (二)治疗   

    急性期患者应首先卧硬板床休息3~5天,排除腰椎骨折、肿瘤、结核等症。如出现大、小便失禁,应立即进行手术治疗。卧床休息期间,同时开展以下治疗。

1.   静滴。

方案

药    物

治 疗

天 数

适  应  症

静滴1组

5%葡萄糖 250ml iv drip qd;

复方丹参注射液20ml iv drip qd;

20%甘露醇250ml iv drip qd;

地塞米松 5mg (递减) iv drip qd

3~5

髓核突出,神经根明显受压,伴有水肿。表现为腰部疼痛剧烈,放射痛的同时伴有刀割样疼痛,夜间疼痛更甚,难以入睡,活动严重受限。腰椎明显畸形,腰肌、髋部明显压痛;直腿抬高试验小于30°。

静滴2组

5%葡萄糖 250ml iv drip qd;

复方丹参注射液20ml iv drip qd;

20%甘露醇250ml iv drip qd

5~10

1.  用静滴1组液治疗5次后,急性症状、体征明显好转后,改用本组液体。

2.慢性期。表现为:(1)腰腿部疼痛尚能忍受,翻身、行走等活动无明显受限;

(2)腰椎伴有不同程度的侧弯畸形;腰部活动功能某些方位受限,如前屈或后伸;

(3)挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、 背伸试验,上述4项试验1~2项呈阴性,其中直腿抬高试验大于30°,小于60°。

 

    2.口服VB1、VB6 等神经营养药物。痛甚可服用少量的镇痛药,如扶他林、芬必得、消炎痛栓等。

    3.配合远端穴位,针灸(或电针)止痛或远端穴位按摩止痛,切忌在病变局部进行手法治疗。针灸(或电针)选穴:大肠俞、秩边、环跳、殷门、后溪、阳陵泉、委中、承山。按摩选穴:阳陵泉、扭伤穴、承山、涌泉内侧痛点。

    4.内服中药。腰腿痛方,温服,150ml,Bid。

    5.局部理疗(牵引除外)。神灯、离子导入,每日2次。

6.局部拔罐。每日1次。

7.穴位注射。

8.封闭。

二、慢性期

(一)患者急性期过后,主要临床表现:

  1.腰腿部疼痛尚能忍受,翻身、行走等活动无明显受限;

  2.腰椎伴有不同程度的侧弯畸形;腰部活动功能某些方位受限,如前屈或后伸;

  3.挺腹试验、腰部叩击试验、直腿抬高试验、  背伸试验,上述4项试验1~2项呈阴性,其中直腿抬高试验大于30°,小于60°。

  (二)慢性期应采用以下治疗方法

  1.静滴:用静滴2组液。

     2.按摩

    (1)在腰部、髋部及下肢部做揉、拿手法以放松肌肉。

    (2)1~5腰椎两侧连续按压(以痛点为主)。髋部重点以梨状肌走行部位做按法、拨法。下肢后侧、小腿后外侧以坐骨神经走行做按法、拨法。

    (3)按压肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点(阿是穴);髋部巨髎、上环跳、腰眼穴、秩边。下肢承扶、殷门、委中、阴谷、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等穴。

    (4)根据腰椎侧弯、后突、棘突偏弯的病理现象,有针对性的采取矫正畸形法,如腰椎侧扳法、腰椎定位旋转法。

    (5)适当动法。

    3.中药内服

腰腿痛方(药物略)

功用:滋补肝肾,活血化瘀,舒经通络,散寒止痛。适用于腰腿痛。   

    用法用量:温服,150ml,Bid。

4.中药腾洗

用中药腾洗腰部

腾洗方(药物略)

功用:舒筋活血,散风通络。适用于腰部疼痛及各种损伤中、后期,余肿未消,关节曲伸不利,疼痛,僵硬。

用法:上药共为粗末,每150g一袋,将药装入长15厘米,宽10厘米的布袋内,将袋口缝好,放入盆中加水4000~5000毫升,煎煮20~30分钟后取出,先以蒸气腾洗患处,等到药液稍凉(约60℃左右,皮肤能耐受为适)后可以浸药将药袋置于患处热敷,每次30分钟,每日一次,每袋药可用2~3天。

    5.中药熏洗

    活血止痛洗剂(药物略)

功用:舒筋活血,消肿止痛。适用于腰腿痛、各种关节扭伤等病症。

用法:煎汤乘热熏洗患处(先用热气熏蒸患处,待水温稍减后用药水浸洗患处),不宜内服。    

    6.中药外敷

易水膏(药物略)

功用:舒经活络止痛。适用于腰腿痛。

用法:选肾俞、阿是穴敷贴,3~5天换一次,一个月一疗程。

    7.针灸(或电针)

    选穴:大肠俞、肾俞、环跳、阴市、委中、承山、昆仑等穴。疼痛局部采用艾条灸。每日1次。

    8.拔罐

    局部针刺放血拔罐。每日1次。

    9.理疗、牵引。如神灯、离子导入,每日1次。

    [注意事项]

    1.推拿治疗前要排除骨质疏松、肿瘤、结核、骨折等腰椎骨质病变。

    2.治疗期间,患者应卧硬板床休息,注意腰部保暖。

    3.腰椎间盘突出中央型(马尾神经压迫者),慎用推拿治疗。如患者出现大、小便失禁,应立即进行手术治疗。

    [入院指征]

    1.初发严重腰腿疼痛,卧床休息无缓解。

    2.慢性腰腿痛,急性发作,影响生活自理与工作。

    3.诊断明确,因腰腿疼痛,要求入院治疗者。

    [疗效标准]

    1.治愈:腰腿痛消失,局部体征消失;脊柱无畸形;直腿抬高试验70°以上,能恢复工作。

    2.好转:腰腿痛大部消失;直腿抬高试验有所改善或能生活自理者。

    [出院标准]

    1.经治疗后达到治愈标准者。

    2.经治疗后达到好转标准,要求出院者。

    [临床评定指标]

    治愈率>74.5%

    好转率>20%

    未愈率<5.5%< span="">

    病死率0

  

*:参照《中医骨病学》第二版,蒋位庄等,251页。

 

附:

    1.不同部位腰椎间盘突出症的临床表现

 

突 出部 位

受  累

神  经

疼 痛 部 位

麻木部位

肌 力

改 变

反 射

改 变

L3~L4

L4

骶髂部、髋部、大腿外侧及小腿前侧

小腿前内侧

伸膝无力

膝腱反射减弱或消失

L4~L5

L5

骶髂部、髋部、大腿及小腿后外侧

小腿外侧或足背、包括  趾

  趾背伸无力

无改变

L5~S1

S1

骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧

小腿及足外侧,包括外侧的三个足趾

少见

跟腱反射减弱或消失

   

    2.肌力检查

0级:肌肉完全麻痹,可通过观察和触诊检查,肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级:患者主动收缩肌肉时,虽然有收缩,但不能带动关节的活动。

Ⅱ级:肌肉活动可带动水平方向关节的活动,但不能对抗地心吸引力。

Ⅲ级:能对抗地心引力,但不能对抗阻力。

Ⅳ级:能对抗较大的阻力,但比正常者弱。

Ⅴ级:正常肌力。即能对抗强大阻力的收缩。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-08-17 15:38

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